老年食管癌患者肺功能锻炼依从性对术后并发症以及生活质量的影响

高立红，曹娟，杨丹丹

南京医科大学第一附属医院胸外科，江苏南京210000

近年来，全世界范围内食管癌发病率和死亡率都不断升高[1]。食管癌切除术是治疗可切除食管癌的重要方法[2-3]。据报道，在接受食道切除术的患者中，术后肺部并发症的发生率为15.9%到近40%[4]，其中呼吸道感染最常见，而呼吸衰竭的发生率约占所有患者总数的2.76%，其也是住院死亡率增加和3年、5年生存率下降的主要原因[5]。年龄增加、手术时间延长、患者肺功能差、运动状态差、以及术中失血量大等被确定为术后肺部并发症的危险因素[6]。围术期肺功能锻炼可以降低患者食管癌术后肺部并发症发生率。值得注意的是，老年患者肺功能显著下降，基础疾病复杂，身体状况不良，术后肺功能锻炼显得更加必要与重要。如何提高患者肺功能锻炼的依从性是研究的热点问题。健康信念模式、皮格马利翁效应干预、三维护理管理、整合式健康教育等均被证实可以提高患者呼吸功能锻炼依从性，从而改善患者肺功能，提高患者生活质量[7-10]。这些研究在一定程度上证实患者的依从性是影响肺功能锻炼临床效果的主要因素之一。但是目前没有研究直接证实肺功能锻炼依从性与术后并发症和患者生活质量的相关性。另外，需要强调的是老年患者对于肺功能锻炼的依从性也显著劣于青年和中年患者。因此，本研究旨在探索老年食管癌患者肺功能锻炼依从性对术后并发症以及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 招募2019年2月—2019年9月在南京医科大学第一附属医院进行胸腔镜下胸段食管癌切除吻合术的老年患者71 例。纳入标准：（1）患者经病理诊断确诊为食管癌；（2）患者年龄在60 岁以上；（3）患者行胸腔镜下胸段食管癌切除吻合术治疗并进行术后肺功能锻炼；（4）患者同意参与本研究并签署知情同意书。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）患者患有严重的心肺疾病，如慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、支气管哮喘、肺间质纤维化等；（2）合并其他部位肿瘤或食管癌已出现远处转移；（3）合并有精神神经疾病，不能正常交流；（4）参与其他临床研究。具有上述任1 项标准的病例不纳入本研究。

1.2 肺功能锻炼以及依从性评估 所有患者在进行围术期肺功能锻炼。术前14 d 及术后应严格进行戒烟，入院后进行呼吸功能综合训练以及合适的运动方式指导。术前训练有：（1）腹式呼吸：坐位或者半卧位，一手放胸前，一手放腹部，作腹式呼吸。吸气时尽力挺腹,胸部不动，呼气时腹肌缓慢主动收缩，以增加腹内压力，使膈肌上提，按节律进行呼吸。15 次为1 组，上午做3 组，下午做3 组。（2）呼吸控制练习：双手放在肋骨处，吸气时尽力顶双手，让胸廓扩张; 呼气时，胸廓回收。15 次为1 组，上午做3 组，下午做3 组。（3）呵气训练+咳嗽训练：呵气训练：深吸气，屏气2 s，用力发“哈”音；咳嗽训练：深吸气，屏2 s，用力咳。呵气训练10 次+咳嗽训练10 次为1 组，上午做3 组。（4）激励式肺量器：将肺量器重直摆放，保充分气后，您含住咬嘴后用嘴深长缓慢均匀地吸气，使浮标达到预计肺活量刻度处，并尽量保持2～3 s，然后缓慢呼气。10 次为1 组，上午做3 组，下午做3组。术后训练有：（1）腹式呼吸：同术前（患者有腹部伤口时，不需要强调腹式呼吸）。（2）呼吸控制练习：同术前训练。（3）拍背：将手掌微屈凹陷，以腕部有节奏的屈伸运动水完成。频率最好达到160～400次/min，每个部位拍10 min；（4）呵气训练+咳嗽训练：过程中帮助患者按压住伤口，呵气训练8 次+咳嗽训练8 次为1 组，每天做3 组。（5）激励式肺量器：术后第1 天开始，最少750 mL，尽量达到1 000 mL，后续每日增加，肺部患者根据手术方式重新计算并达到相应的肺活量。

依从性评估使用自制量表，根据肺功能锻炼的术前术后和患者戒烟情况10 项内容。10 项内容如前所述，包括：腹式呼吸（术前、术后计两项）；呼吸控制练习（术前、术后计两项）；呵气训练+咳嗽训练（术前、术后计两项）；激励式肺量器（术前、术后计两项）；拍背（术后）以及戒烟。每个项目计0～3 分，完全做不到计0 分，偶尔做到计1 分，基本做到计2分，完全做到计3 分。依从性评估量表最低分0 分，满分30 分。依从性评分0～20 分为依从性较差；依从性评分21～30 分为依从性优良。自制量表效度检测，采用内容效度，评估实际测到的内容与所要测量的内容之间的吻合程度，内容效度指数为0.94，本量表效度良好。对于自制量表的信度检测，本研究采用Cronbach 系数，评估量表内部所有题目的一致性，Cronbach 系数为0.854，量表属于高信度。本量表具有使用价值。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 并发症 观察并记录患者术后1 个月内肺部并发症发生率，包括肺部感染、肺不张、低氧血症、呼吸衰竭。

1.3.2 肺功能 测量并记录患者术后1 个月肺功能，包括第1 s 用力呼气量（forced expiratory volume in 1s,FEV1）、呼气峰流速值（peak expiratory flow, PEF）、用力肺活量（forced vital capacity, FVC）。要求患者选择宽松衣物，测量前半小时保持平静状态。

1.3.3 运动耐力 采用6 min 步行试验（6-minute walk test, 6 MWT）测量患者术后1 个月运动耐力情况。要求患者穿舒适的衣服和合适的鞋子；晨间和午后进行试验的患者试验前可少量进餐；试验前2 h 内患者不要做剧烈运动，试验前不进行热身活动。

1.3.4 呼吸困难评分 测量并记录患者呼吸困难评分，采用MMRC 量表，共分为5 级，1 级呼吸困难程度最轻，5 级呼吸困难程度最重。量表由1 名研究人员指导患者完成填写。

1.3.5 生活质量评分 测量并记录患者术后3 个月时生活质量，采用SF-36 量表。量表由1 名研究人员指导患者完成填写。

1.4 统计学分析 本研究共纳入71 例老年患者，大于样本量计算的最低可信样本量，可以进行临床统计学分析。本研究所有数据使用R 软件（V3.5.1）和相关R 包进行统计学分析。以均数±标准差±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本 检验。以例数和百分率表示计数资料，采用检验。连续变量相关性分析采用Person 检验，等级变量相关性分析采用Sperman 检验。.05 表示差异有统计学意义

2 结果

2.1 患者一般资料以及依从性评分71 例老年患者平均年龄（66.4±4.5）岁，男性57 例（80.28%），女性14例（19.72%），平均身高（165.13±26.12）cm，平均体质量（68.24±20.49）kg。具有吸烟史患者32 例（56.14）。71 例患者依从性评分平均值（13.93±6.01）分，依从性优良患者29 例（40.85%），依从性较差患者42 例（59.15%）。

2.2 依从性优良组和依从性较差组术后并发症对比分析 肺功能锻炼依从性优良组术后肺部并发总发生率低于依从性较差组0.037）；肺功能锻炼依从性优良组术后肺炎发生率低于依从性较差组（=0.028）；肺功能锻炼依从性优良组与依从性较差组之间在肺不张、肺水肿、ARDS、呼吸功能衰竭等肺部并发症发生率上差异无统计学意义＞0.05）。见表1。

表1 依从性优良组和依从性较差组术后并发症对比分析

2.3 依从性优良组和依从性较差组肺功能对比分析 肺功能锻炼依从性优良组患者肺功能FEV1、PEF、FVC均高于依从性较差组＜0.001）。见表2。

表2 依从性优良组与依从性较差组肺功能对比分析

2.4 依从性优良组和依从性较差组运动耐力及呼吸困难评级 对比分析肺功能锻炼依从性优良组6 MWT距离大于依从性较差组0.001）；肺功能锻炼依从性优良组MMRC 评级4～5 级患者比例低于依从性较差组=0.002）。见表3。

表3 依从性优良组和依从性较差组运动耐力及呼吸困难评级对比分析

2.5 依从性优良组和依从性较差组生活质量评分对比分析 肺功能锻炼依从性优良组SF-36 评分量表中生理功能、生理职能、社会功能、一般健康评分高于依从性较差组（0.05）；肺功能锻炼依从性优良组与依从性较差组之间在精神健康、情感职能、躯体疼痛、活力等方面差异无统计学意义（0.05）。见表4。

表4 依从性优良组和依从性较差组生活质量评分对比分析

2.6 依从性评分与评估指标相关性分析 相关性分析表明，依从性评分与FEV1、PEF、FVC、6MWT 之间正相关（＞0,0.05）；依从性评分与MMRC 之间负相关（＜0,0.05）。见表5。

表5 依从性评分与评估指标相关性分析

3 讨论

研究表明，食管癌患者术后肺功能受到明显抑制，运动过程中通气量呈下降趋势，呼吸次数呈增加趋势，呼吸方式浅而快。未观察到因循环因素导致的活动受限，且术前和术后的营养在血液检查中无明显差异。但术后运动中乳酸含量明显升高。一种限制性损伤模式在静息时增加了氧当量，这是由于运动时氧摄入量的降低、运动时每分钟换气的死腔换气率的增加、浅而快的呼吸模式导致通气效率的提高，最终导致运动中断[11]。营养支持和持续肺功能训练的康复是必要的，可以改善根治性食管癌切除术后的长期生活质量[12]。

肺功能锻炼的临床效果取决于患者的依从性。患者肺功能锻炼的依从性直接影响患者术后肺功能恢复和肺病并发症发生率。根据本研究发现的结果并分析认为，肺功能锻炼的依从性与食管癌患者术后肺部并发症和生活质量密切相关。患者依从性越好，并发症发生率越低，生活质量越高。既往一些研究同样表明，肺癌、慢性阻塞性肺疾病、食管癌患者肺功能锻炼依从性可以提高肺功能各项指标和生活质量[13-15]。

提高老年食管癌术后患者肺功能锻炼依从性具有重要的临床意义。有研究表明患者依从性可能与患者年龄、接受教育水平、经济基础、居住地区、家庭支持等因素相关。老年食管癌患者具有其自身的独特性，一是随着年龄增长，肺功能显著下降；二是老年患者健康信念、经济基础和家庭支持相对薄弱，依从性不良。对于老年食管癌患者，需要更加重视临床工作中的沟通以及疾病相关教育，增加患者对疾病以及术后肺功能锻炼的理解，提高患者肺功能锻炼的依从性。

如何提高患者肺功能锻炼的依从性是研究的热点问题。王冰等[7]研究认为，健康信念模式可以提高肺癌患者呼吸功能锻炼依从性，改善肺功能及生活质量；刘玉荣等[8]研究证实皮格马利翁效应可以提高食管癌手术患者呼吸功能锻炼依从性。李晶[9]通过40 例患者的对比研究证实，接受三维护理管理患者肺功能锻炼依从性显著优于普通患者。这些研究在一定程度上证实了患者的依从性是影响肺功能锻炼临床效果的主要因素之一。患者围术期肺功能的锻炼的重要性已经被广泛认可。但需要指出的是，直接探索依从性和肺癌患者预后的相关性研究较少。

本研究探索了老年食管癌术后患者肺功能锻炼依从性对并发症发生率、肺功能、运动耐力、呼吸困难评级以及生存质量的影响。提高患者肺功能锻炼的依从性，可以降低术后肺部并发症、改善肺功能、运动耐受力，提高生活质量。本研究的结果可以为临床决策提供参考依据。但是本研究也存在一些缺陷，一是样本量较小，需要多中心联合的临床试验进一步证实；二是需要进一步探索影响患者依从性的因素和更好的教育引导方式提高患者依从性。

综上所述，提高老年食管癌患者围手术期肺功能锻炼依从性，可以降低患者术后肺部并发症、改善患者肺功能、运动耐受力，提高患者生活质量。