优质护理模式在新生儿黄疸治疗中的应用效果

林淑仪 莫静金 陆卫娟

广东省佛山市三水区人民医院新生儿科 528100

黄疸(jaundice)又称高胆红素血症(hyperbilirubinemia)，该病基本上不受年龄的限制。从临床医学角度来看，新生儿黄疸(neonatal jaundice，NJ)主要是指新生儿(≤28d)的黄疸，该病的发生是新生儿胆红素代谢异常后引起机体内胆红素水平升高而致，有生理性黄疸(physiologic jaundice)和病理性黄疸(pathologic jaundice)两种，皮肤、黏膜及巩膜黄染(icteric sclera)是其较为显著的临床特征。据统计，大量临床案例与非临床研究结果证实，当血清胆红素重度升高或同时存在高危因素时，未结合胆红素可在两者的相互或单独作用下透过血脑屏障(BBB)入脑，最终导致严重并发症胆红素脑病(bilirubin encephalopathy)〔1〕。为此，本研究在医院医学伦理委员会审核批准和相关科室及部门相互配合的基础上选取220例新生儿黄疸患儿作为研究对象，探讨优质护理模式的临床疗效及对胆红素水平和相关症状消退时间的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月至2018年4月佛山市三水区人民医院新生儿科收治的新生儿黄疸患儿220例，按随机数字表法分为A组和B组各110例。纳入标准：①黄疸色泽呈浅花色或颜色较深，多发于躯干、巩膜、四肢近端等部位的生理性黄疸(多于足月或推迟1～2 d出现)者；②黄疸出现早、程度重、进展快和持续时间长的病理性黄疸及黄疸症状局部或全身者；③经静脉血或微量血方法测定血清胆红素浓度符合胆红素确诊标准者；④经红细胞、血、尿、脑脊液培养，肝功能、超声等检查符合《新生儿黄疸诊治指南》〔2〕者；⑤无药物过敏史者；⑥有新生儿黄疸及相关并发症(如胆红素脑病)者；⑦家属愿意接受、支持和签署知情同意书者。排除标准：①不符合上述纳入标准者；②无新生儿黄疸者；③严重心、肝、肾功能不全及相关并发症者；④病因不明者；⑤家属不同意签署知情同意书者。A组：男71例，女39例；年龄5～28 d，平均(5.5±2.0)d；病理分型：①病理性黄疸73例、生理性黄疸37例，②急性黄疸61例、慢性黄疸49例；出生时体重2 145～4 156 g，平均(2 950.0±556.0)g。B组：男72例，女38例；年龄4～27 d，平均(5.4±2.5)d；病理分型：①病理性黄疸70例、生理性黄疸40例，②急性黄疸58例、慢性黄疸52例；出生时体重2 147～4 150 g，平均(2 960.0±550.0)g。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1A组 行优质护理干预，具体如下。①喂养护理：根据患儿黄疸具体病情定时进行纯母乳喂养(不加任何食物与饮料，甚至不喂水)，必要时予以适量滴剂和糖浆(维生素、矿物质和药物)降低患儿生理性黄疸及生理性体重、低血糖发生率，这对新妈妈自身恢复也有良好的促进作用。对母乳不充分的新妈妈，每次母乳吸吮完后适当喂养配方奶粉，保证每天有足量的营养和能量，配以定量的葡萄糖，促进患儿在较短时间内排除过多的胆红素及缓解相关症状，对生理性黄疸患儿要多吃、多喝、多排〔3〕。②排便干预：密切观察患儿排便时间与转黄时间，对较长时间内未胎便排出者，应及时予以相应的刺激(如肛门刺激法或用注射器抽取，但必须对连接导管进行消毒处理，并小心将其送至患儿肛门处，接着将事先混合好的生理盐水与开赛露推入肛门)促进患儿早日排出胎便。③游泳护理：每天至少游泳1次，必须全程监护；在游泳护理开展前，事先对游泳室温度、水池温度等进行设置，待温度适宜达到常温时带患儿进入游泳室，根据患儿身材选取合适的游泳圈，游泳时间为每次母乳喂养及其他营养喂养≥60 min方可，下水前检查护脐贴妥当与否，接着轻轻拖着患儿并送入水池和随时保持其颈部高于水面，护理人员全程监护，随时辅助，10～20 min/次；游泳结束后采用棉签蘸碘伏对患儿肚脐进行消毒处理并注意保暖。④抚摸护理：在患儿清醒的状态下进行抚摸护理，事先准备好适合患儿的背景音乐，辅助其放松以及提高抚摸护理配合度。护理活动开展前，所有护理人员双手进行消毒与清洗，保证双手润滑(涂抹润肤油)的情况下对面部、腋窝、腘窝、臀部及四肢、胸部、背部等进行抚摸，颈部时改为指揉法轻柔，四肢时改为挤捏法轻挤、轻捏，动作干净利落，力度适中，上述抚摸护理时间均控制在20 min左右，每个部位不同的抚摸手法均保持在4～5次左右，全过程中应随时关注患儿肢体、神态、动作等反馈及精神变化状态，并做好相应的数据记录。对不配合、严重烦躁、哭闹的患儿应及时停止抚摸或调整抚摸策略。

1.2.2B组 行常规护理干预。

1.3 观察指标

(1)临床疗效：①显效：治疗1周后，厌食、精神不振、呼吸困难、肌张力增高等临床症状均消失，黄疸消退、血清胆红素水平恢复至正常水平；②有效：治疗1周后，显效中的临床症状均有所减轻，黄疸大部分减退，血清胆红素水平逐渐明显降低；③无效：治疗1周后，显效与有效中的临床指标、黄疸消退，血清胆红素水平等均未改善或无法达到上述标准。(2)治疗前后胆红素水平比较：包括血清胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)和间接胆红素(IBIL)。(3)首次排便时间、黄疸消退时间、住院时间。(4)炎性因子[C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)]、T细胞亚群(CD4+、CD8+)及甲胎蛋白(AFP)、转铁蛋白(TRF)等。

1.4 统计学方法

建立Excel数据库，将220例患者基线资料、研究数据进行分类、编号及统计，将所得临床数据纳入SPSS 21.0统计软件处理。计数资料采用χ2检验；两组独立、正态、方差等计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效比较

A组总有效率显著高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿临床疗效比较〔n(%)〕

2.2 两组患儿首次排便、黄疸消退及住院时间比较

A组首次排便、黄疸消退及住院时间均显著短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿首次排便、黄疸消退及住院时间比较

2.3 两组患儿护理前后胆红素水平比较

两组护理后DBIL、TBIL、IBIL与护理前相比均明显降低，且A组各项均明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿护理前后胆红素水平比较

2.4 两组患儿护理前后免疫细胞水平比较

护理后，A组CD4+、CD4+/CD8+水平均明显高于B组，CD8+水平明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿护理前后免疫细胞水平比较

2.5 两组患儿护理前后CRP、IL-6、AFP、TRF水平比较

护理后，两组CRP、IL-6、AFP水平均明显低于护理前，且A组明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组TRF均明显高于护理前，且A组明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患儿护理前后CRP、IL-6、AFP、TRF水平比较

3 讨论

近年来，随着国家卫生部相关指示精神，政策支持及护理理论、管理理论、临床实践的全面发展，优质护理模式的应用途径临床效果也得到了较大程度的提升，为其在新生儿黄疸治疗过程中的科学、合理、有效的应用打下了扎实的基础，也在某种程度上起到了预防新生儿黄疸的作用，但新生儿黄疸的危害还是不容忽视的。大量临床案例与非临床研究数据证实，由于生理性黄疸与病理性黄疸的发病时间、黄疸面积、血清胆红素〔4〕的变化情况存在差异，因此临床医学也将其视作鉴别二者的参考因素之一。病理性黄疸发病急、起病快、黄疸颜色深和范围广，较之生理性黄疸更为严重。值得注意的是，新生儿病理性黄疸的出现大多与患儿先天性肝胆疾病、贫血、溶血及自身酶代谢紊乱等〔5〕存在较大关系，目前的治疗方法以药物治疗和蓝光治疗效果较为显著，而护理则以优质护理干预应用频率相对较高。

马繁荣等〔6〕采用随机数字表法对78例高胆红素血症(NHB)新生儿进行分组护理，结果证实护理组中有94.87%的患儿黄疸指数<10 mg/dL，5.13%的患儿黄疸指数在10～12.90 mg/dL之间，而对照组黄疸指数<10 mg/dL者占比仅为69.23%，而黄疸指数在10～12.90 mg/dL之间者高达17.95%，>12.90 mg/dL者同样高达12.82%，提示优质护理模式在高胆红素血症新生儿患儿护理中的效果更佳。Jia〔7〕在其研究中同样支持马繁荣等学者的研究结果。余碧仪〔8〕的研究结果表明，根据新生儿NHB患儿的不同病情予以常规护理并在此基础上增加专科护理、抚触、游泳、早期母乳喂养、排便等优质护理措施并干预一段时间后，优质护理组血清胆红素值和血清胆红素浓度低于常规护理组，胎便排出时间短于后者，但两组黄疸消退时间则无明显差异，而刘粤萍〔9〕的研究则有效地补充了常规护理与优质护理干预对患儿黄疸消退时间无明显差异的空白，结合本研究结果来看，A组首次排便、黄疸消退及住院时间与B组相比更短，再次肯定了上述学者研究结果的可靠性。Seidman等〔10〕指出，抚摸不仅能有效促进与黄疸患儿的情感交流，通过皮肤刺激，兴奋其迷走神经，对促进胃泌素、胰岛素及生长素的释放，增加患儿排便次数和减少腹胀或便秘均有帮助。

本研究通过对护理前后两组患儿的胆红素水平进行对比后发现，A组护理前DBIL、TBIL、IBIL与B组相比无显著差异，护理后两组这3项胆红素指标均明显改善，且A组的改善幅度明显大于B组，提示优质护理模式能更好地调节胆红素水平，使其在较短时间内使胆红素趋于或恢复正常水平，且皮肤发黄、色泽晦黯、便溏、乏力倦怠〔11〕等主要症状改善也相对明显。Valaes〔12〕研究指出，胆红素在体内可与不同部位不同的物质生成相应的物质，如胆红素在内质网中结合葡萄糖醛酸会生成水溶性较强的结合胆红素而实现对毒性胆红素的生物转化与解毒；胆红素在肠道内可转化为胆素原，而胆素原可被黏膜重吸收而进度肠肝循环而参与到机体有序运行中〔13〕。对新生儿黄疸患儿而言，由于其身体机能极不成熟，故在临床治疗中予以优质护理措施对胆红素水平的调节有一定程度的促进作用，这需更深层次的研究予以证实。值得注意的是，本研究中还发现，A组护理后CD4+、CD4+/CD8+水平明显高于B组，CD8+水平与CRP、IL-6、AFP水平在低于护理前的同时，也低于B组，TRF明显高于护理前也高于B组，说明优质护理模式在调节新生儿黄疸患儿免疫细胞水平与改善炎性因子方面〔14〕也有一定促进作用，但三者之间是否存在相关性仍有待更深层次的理论支持或前瞻性研究予以证实，这是本研究的不足之处。

综上所述，优质护理干预在新生儿黄疸治疗过程中的护理效果较好，有良好的临床应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突