基于4R危机理论的皮肤管理干预方案在 ICU大便失禁患者中的应用

唐静

许昌市人民医院 461000

ICU大便失禁是因为病患支配肛门括约肌的神经作用失常部分或器质性病变所致，进而或导致患者肛门括约肌不受意识控制使其气、液体及固体粪渣不受自主控制排出肛门的现象〔1〕。有文献指出〔2〕，高龄、危重症及截瘫患者为大便失禁的高发人群，且意识障碍患者大便失禁发生率高达96%。失禁相关性皮炎(IAD)是因皮肤暴露于大、小便中而引起的一种自上而下的刺激性皮炎，在临床治疗中由于护理人员忽视了预防IAD的发生，造成患者出现银屑病、红斑狼疮、荨麻疹型药疹及瘙痒型皮肤病，严重影响了患者的身体健康与生活质量〔3-4〕。李庭恒等〔5〕指出采用4R危机管理理论进行皮肤干预可以降低各类皮肤问题的发生率及感染率，且提高患者的护理满意度。因此，本文将基于4R危机理论皮肤管理模式引入ICU大便失禁患者中，统计分析两组患者干预后的IAD发生率、严重程度及护理满意度，探究其应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年2月至2019年2月在许昌市人民医院接受治疗的ICU大便失禁患者200例作为研究对象。使用数字随机法分为对照组和观察组，各100例。纳入标准：①年龄≥18周岁；②入住ICU时间≥24 h；③失禁频次≥4次/d；④无其他精神类疾病；⑤具有较好的沟通能力。排除标准：①伴有其他皮肤感染症状；②伴有精神类疾病；③不配合医生及护理人员治疗；④大便失禁且伴有尿失禁。对照组中男41例，女59例；年龄23～68岁，平均(51.06±5.58)岁；肾衰竭9例，心力衰竭7例，肺部感染9例，脓毒症10例，呼吸衰竭11例，多器官功能障碍8例，脑卒中8例，白血病6例，上消化道出血9例，胰腺炎8例，肠梗阻8例，急性呼吸窘迫综合征7例。观察组中男40例，女60例；年龄24～68岁，平均(50.08±5.60)岁；肾衰竭7例，心力衰竭8例，肺部感染8例，脓毒症12例，呼吸衰竭11例，多器官功能障碍9例，脑卒中7例，白血病7例，上消化道出血7例，胰腺炎9例，肠梗阻7例，急性呼吸窘迫综合征8例。两组患者在性别、年龄及疾病类型上比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1对照组行常规护理干预 保持室内通风、干净、整洁；观察患者排便情况，对规律排便患者定时更换一次性尿垫并清洁皮肤污染处，对排便无规律患者给予便盆；定时检查患者肛周皮肤状况，发现问题后采取相应的干预措施。

1.2.2观察组行4R危机管理理论护理干预 内容如下。

1.2.2.1Reductio(缩减阶段) ①评估患者在入住ICU后的身体各项基本指标及皮肤状况，清除可能会对患者皮肤造成损伤的隐患。②应用会阴评估工具(PAT)从四个方面评估患者发生IAD的风险指数、皮肤刺激的类型和强度、皮肤暴露于刺激的时间及会阴部皮肤情况。③评估患者患病情况并制定针对性的皮肤护理方案，并根据评估内容，对患者可能出现的皮肤症状反应进行判断及预测，并给予最终解决措施。④制定针对严重大便失禁患者的应急方案。

1.2.2.2Readiness(预备阶段) ①组织护理人员进行知识学习及操作训练，并通过护理医师现场指导、经验分享及多媒体学习等方式逐步提升护理人员对ICU大便失禁患者的皮肤风险应对及预备能力。②定期对护理人员进行专业考核，包括：如何正确使用IAD严重程度评估量表、如何正确应用会阴评估工具(PAT)、准确判断大便失禁的高危人群、正确对IAD严重程度进行分级、如何正确使用IAD严重程度分类工具及干预工具、准确掌握评估时机及频率、如何正确使用失禁患者皮肤护理产品以及构建结构化皮肤护理方案等。③由护士长监督，护理人员每天对大便失禁患者的皮肤问题及时进行排查，并提出预警及具体指导措施。

1.2.2.3Response(反应阶段) ①对已经发生皮肤病的ICU患者，要按照评估后的护理方案进行规范化护理，如使用温和、弱酸及免冲洗类皮肤清洗液对患者皮肤进行清洗。②根据患者皮肤严重程度采取相应的皮肤干预措施。

1.2.2.4Recovery(恢复阶段) ①护士长组织护理人员对所发生的皮肤问题事件进行归纳和总结。②分析发生皮肤问题事件原因，对现有的皮肤干预方案进行优化。

1.3 观察指标

①IAD严重程度评估量表。量表中含有13个易发生IAD的区域部位，并根据各区域的严重程度可分为3个等级，具体为皮肤缺失、红疹及红斑(粉红色、红色)3个等级，总分为52分，得分越高则IAD程度越严重。②通过自制的护理满意度表收集患者对于护理的满意程度，该表分为4个条目，共10题，每题1～3分，总分30分，1～10分为不满意，11～20分为满意，21～30分为非常满意。总满意率=(满意+非常满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组IAD发生率及严重程度比较

干预后，观察组患者的IAD发生率显著低于对照组(P<0.05)。观察组患者的严重程度评分显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组IAD发生率及严重程度比较

2.2 两组护理满意度比较

干预后，观察组患者的护理总满意度显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组护理满意度比较(n)，〔n(%)〕

3 讨论

随着重症医学及医疗护理专业的发展，ICU已经成为医院监护和抢救危重症患者的主要场所，同时ICU也是给予病患最佳治疗及护理方案的主要实施场地，对帮助患者提高最终治疗效果具有重要价值〔6〕。一方面，由于ICU患者的病情通常存在危重及复杂多变的特征，极易导致患者产生各种应激反应，进而使患者胃肠道屏障功能出现受损；另一方面，长期使用抗生素等药物也会导致患者肠道菌群出现失调，进而产生肛门括约肌功能障碍，从而引发大便失禁现象。有研究指出〔7〕，大便失禁的患者往往会导致其肛门周围皮肤损伤甚至感染，进而引起IAD。有文献显示〔8〕，ICU大便失禁患者IAD发生率高达36%～50%。一方面，这可能与护理人员比较关注危重患者的压力性损伤的预防及IAD的治疗，而对IAD的防范意识水平较低，导致轻预防、重治疗的现象较为严重有关〔9〕；另一方面，也可能与护理人员的经验不足有关，ICU患者一旦发病，护理人员的知识匮乏、操作方法不当等都会直接导致ICU患者多种皮肤问题发生〔10〕。而患者一旦出现大便失禁，不仅增加了护理人员的工作难度及工作量，而且会严重影响患者的生活质量及生命健康，还会造成患者及家属对护理工作的不满，甚至产生护理纠纷。因此，如何有效提高ICU大便失禁患者的护理质量，以减少IAD的发生率和严重程度对医务工作者来说都是研究的重点方向〔11〕。

本研究将基于4R危机管理理论应用于ICU大便失禁患者的护理干预中，通过缩减、预备、反应及恢复四个工作阶段，划分每个工作阶段的工作重点。4R危机管理理论的四个工作阶段中最核心阶段为缩减阶段，其主要方法是进行皮肤管理的前馈控制，目的是可以有效去除可能造成皮肤损伤的潜在隐患，最终达到早期预防的效果。本文中通过对优化皮肤干预管理流程和评估流程、不良皮肤事件进行预防、将失误事件纳入案例进行学习等方面提高护理人员对整体护理工作的综合能力，充分保证了护理人员对于皮肤护理工作的可持续性和连续性，同时提高了护理人员对ICU大便失禁患者的皮肤风险应对能力和预备力〔12〕。

本研究说明，4R危机管理可有效减少ICU大便失禁患者的IAD发生率及严重程度，同时提高护理满意度。冯俊花等〔13〕指出，ICU大便失禁患者的IAD发生率较高主要是因为护理人员缺乏系统的皮肤管理干预训练，导致护理人员在干预过程中存在不规范行为，进而导致患者皮肤出现感染症状，甚至加重病情。刘瑞花〔14〕指出，对ICU大便失禁患者采取预见性护理干预方案，可以有效降低患者IAD的发生率及严重程度。

综上所述，基于4R危机理论的皮肤管理干预方案对降低患者的IAD发生率具有较好效果，同时可以降低患者IAD发生严重程度，并提高护理满意度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突