围术期中医辨证施护联合快速康复护理对卵巢癌患者 术后康复及生活质量的影响

金旋 陈静雯

复旦大学附属妇产科医院，上海 200082

卵巢癌是妇科最为致命的恶性肿瘤之一，在女性生殖道恶性肿瘤中的发病率达20%左右，在我国女性恶性肿瘤中位居第三〔1〕。卵巢癌患者早期通常无明显特异性症状，大多在病变累及腹腔时出现相关症状，研究显示〔2-3〕，约70%的患者就诊时已处于中晚期。目前，手术与放化疗联合治疗为卵巢癌主要治疗方案，但治疗后病情复发、病变转移的问题一直以来都得到临床工作人员关注。但为卵巢癌患者提供综合治疗的同时，全面、规范的围术期护理也不容忽视。研究表明，为卵巢癌患者提供中医辨证施护对提升患者生存质量具有积极作用。同时，随着我国护理事业的发展，快速康复外科理念(fast track surgery,FTS)在我国各医疗机构得到越来越广泛的发展，这一理念基于循证医学，制定符合循证医学证据的围术期高质量护理措施，进而减轻手术应激、缓解患者痛苦，实现促进患者术后快速康复的目的〔4〕。本研究旨在探讨围术期中医辨证施护与快速康复护理联合应用对卵巢癌术后康复及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2019年10月在复旦大学附属妇产科医院接受手术治疗且符合研究要求的卵巢癌患者92例。研究遵循伦理学原则，经该院伦理委员会审核合格。纳入标准：①参照《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南》〔5〕中相关诊断标准，经手术病理确诊且临床分期为Ⅰ、Ⅱ期者；②原发性卵巢癌；符合手术指征；③意识清楚，不存在理解、语言、表达能力方面障碍；④临床资料完整者；⑤患方知情研究，签署同意书。排除标准：①合并其他脏器、系统严重障碍者；②未婚者；③伴有其他恶性肿瘤者；④同期参与其他研究项目者；⑤既往接受过相关系统护理干预者。按随机数表法将患者分为对照组与观察组，每组46例。两组患者年龄、文化水平、婚姻状况、病理分期等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 给予对照组常规围术期护理，在术前1 d为患者与家属提供健康知识宣教，指导其做好术前肠道准备，禁食、禁饮时间为12 h；术后常规禁食、禁饮，待胃肠功能恢复后方可进食流质饮食，并根据患者恢复情况逐渐过渡到半流食、普食，尿管拔除时间遵医嘱进行，通常情况下于术后24 h拔除，在术后3～4 d内嘱患者下床活动。

1.2.2观察组 在常规护理的同时为患者提供围术期中医辨证施护联合快速康复护理干预，具体内容如下。

1.2.2.1中医辨证施护 ①术前护理：根据患者证型安排病室，如将虚证、寒证患者安排在向阳、光线充足的病房，在通风凉爽的病房宜安排实证、热证患者；在中医整体观指导下全面评估患者，通过望、闻、问、切收集患者生活与饮食习惯、性格与情志特定方面的资料；了解患者的心理需求，有针对性的通过情志相胜、移情借景、情感宣泄等方式开展心理护理，如对于情志郁结的患者，责任护士应多与其交流沟通，引导其说出内心烦恼、疑惑。若患者存在睡眠质量不佳、术前失眠的情况，可遵医嘱通过王不留行缓解，在耳穴心、神门、交感、皮质下等处埋下，每日按压3～5次，1 min/次。此外，也可选择神门、心俞、肝俞、内关、足三里等穴位按压，早晚各1次，各穴位按压时间以1 min为宜；对术前头痛者，可通过早晚按压太阳、攒竹、百会等穴位1 min的方式发挥辅助缓解头痛的作用。②术后护理：动态评估患者的疼痛程度、镇痛药的效果，基于病情辨证为其提供中医技术缓解疼痛，如对两侧腹部进行按摩，选取胃脘、关元、气海等穴位为进行艾灸之痛；对外关、合谷、行间、涌泉、足三里、三阴交等穴位每日早晚各1次行点穴止痛，每个穴位按压1～2 min；通过捏拿双侧肩颈、自肩颈侧提拿至风府穴实现拿法止痛。③早期活动：采用中医技术配合快速康复干预辅助患者早期主被动活动，如在术后第1天行艾灸(中脘穴，关元穴)，中医定向治疗(中脘穴，关元穴)，穴位敷贴(天突穴，内关穴，足三里穴，涌泉穴)，耳穴埋豆(大肠，小肠，十二指肠，胃，喷门，食道)，指导患者科学进行盆底肌肉锻炼，促进自主排尿功能的恢复。④饮食指导：对脾虚痰湿型患者嘱其少食多餐，以软质素菜为主，健脾祛湿，忌凉茶；湿热蕴毒型忌食辛辣刺激、油炸食物，清热排毒，可多饮凉茶；气滞血瘀型可指导其将热盐袋敷于小腹，嘱其多下床轻微活动；气血亏虚型嘱其多进食富含蛋白质的食物以加强营养。

1.2.2.2快速康复干预 ①术前准备：遵循FTS理念，术前不主张进行常规肠道准备，术前禁食为8 h；术前3 h喝300 ml运动饮料。手术麻醉时尽可能不选择阿片类镇痛药，宜进行吸入麻醉，以便术后较快清醒并恢复体力开始活动；为避免加重心脏负荷、造成水肿，妥善做好液体管理；手术室温度控制在23～25 ℃，输液品、输血品尽可能经加温处理，借助被子、保温毯等协助患者稳定的体温。②术后干预：术后密切关注引流情况，进行定量、定性监测，争取早期拔除导尿管、引流管，在不影响预后的同时减轻患者心理负担；在患者生理需要、胃肠道耐受程度情况下，遵循逐渐增量的原则为患者进行术后饮食的指导，如术后完全清醒后可少量多次饮入60 ml温水，若患者未出现恶心、呕吐、腹胀等不适症状，在8 h后可嘱患者进食半流质饮食，以清淡易消化为主，24 h后可过渡到清淡普食，48 h后适当增加摄入量。

1.3 观察指标

①术后康复情况：记录两组患者的术后首次的排气与排便时间、胃肠功能恢复时间、开始进食的时间、下床活动的时间。②疼痛程度：借助视觉模拟评分法(VAS)评估两组患者在术后6 h、12 h、24 h、3 d、5 d五个时间观察点的疼痛程度。在纸上画一条10cm直线，直线两端0、10分处分别注明不痛至剧痛，嘱患者根据自己的实际疼痛感在直线上标记出来，自0点到直线的距离即为患者疼痛情况，其中0～3分判定为轻度疼痛，患者能忍受；3～6分判定为中度疼痛，疼痛感对睡眠造成影响；6～10分判定为重度疼痛，患者无法忍受。③负性情绪：借助Zung 1965年编制的焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)〔6〕评估两组干预前、干预后4 w的不良情绪。两量表均包含20个条目，以4级评分法方式计分。其中SAS焦虑量表正向评分项1～4分和反向的评分项4～1分，分别有15项、5项；SDS量表正向1～4分和反向4～1分各10项。最终得分为相应条目累计得分且转化后的标准分，焦虑程度分级标准：轻度焦虑50～59分；中度焦虑60～69分；重度焦虑≥70分。抑郁程度分级标准：轻度抑郁53～62分；中度抑郁63～72分；重度抑郁≥73分。④生活质量：借助Stewartse编制，经李鲁等〔7〕后期汉化处理的SF-36健康调查量表评价干预前、干预4 w后两组的生活质量。本研究采用该量表与健康相关生命质量的8个维度，分别是活力(VT)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、生理功能(PF)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、心理健康(MH)、总体健康(GH)，以三级评分法(0～2分)计分，相应条目得分累计相加并统一转化为标准分的形式为各维度最终得分，得分与生活质量呈正相关。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后康复情况比较

与对照组比较，观察组首次排气与排便的时间、下床活动时间、开始进食时间早，胃肠功能恢复快，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后康复情况比较

2.2 两组患者术后疼痛程度评分比较

观察组在术后6 h、12 h、24 h、3 d、5 d的VAS疼痛评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术后疼痛程度评分比较(分，

2.3 两组患者负性情绪评分比较

干预前两组SAS、SDS量表评分差异不明显，无统计学意义；干预4 w后，观察组SAS、SDS量表总得分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者负性情绪评分比较(分，

2.4 两组患者生活质量评分比较

干预前两组SF-36生活质量量表8维度评分差异不明显(P>0.05)；干预后两组评分均有所提高，观察组评分改变较对照组明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者生活质量评分比较(分，

3 讨论

卵巢癌是女性生殖系统一种常见的恶性肿瘤，饮食生活习惯、遗传、环境等因素与卵巢癌的发病具有密切联系。世界卫生组织数据显示〔8-9〕，其发病率居于子宫颈与子宫体癌之后，但致死率却居于第一位，对女性的生命健康造成严重威胁。手术联合放化疗是目前临床治疗卵巢癌的主要手段。有研究表明〔10〕，面对手术患者可能出现焦虑、恐惧等情绪，增强交感神经活性，另外在手术创伤作用下，患者易出现明显的身心应激反应，影响免疫功能，使得致癌因素得到加强。手术操作不仅会刺激腹膜，还可能牵拉腹腔脏器，术后不可避免会出现不同程度的失血、体液丢失，严重时可能导致患者出现水电解质紊乱的情况，影响正常胃肠功能，造成术后肠鸣音减弱、下床活动时间、进食时间延长等问题，对早期术后康复带来障碍，不利于预后。近年来，伴随着医学模式的转变，社会各界对护理质量、护理效果提出了更高的要求，如何为女性恶性肿瘤患者提供高质量护理干预正得到越来越多人的关注。由Henrik 2001年提出的快速康复外科模式目前已逐渐运用于肝胆与胃肠外科领域，该模式提倡借助最合适的麻醉方法、术后镇痛、术后早期进食与下床活动、早期主被动活动促进术后康复速度〔11〕。在中医学中卵巢癌属“积聚”“肠覃”等范畴，脏腑虚弱、冲任不调、肝气郁结、饮食不节等均可造成卵巢癌，中医特色护理以中医基础理论为基础，以整体观念、辨证施治为出发点，围绕患者开展护理服务〔12〕。

有学者〔13-14〕研究发现，在妇科术后早期进食对缩短胃肠道功能恢复时间和住院时间、减少住院费用方面效果明显，且并不会增加恶性、呕吐、腹痛等胃肠道不适的发生。本研究结果显示，干预后观察组首次排气与排便的时间、下床活动时间、开始进食时间、胃肠功能恢复时间均明显早于对照组，表明中医辨证施护联合FTS护理干预能有效促进卵巢癌病人术后康复，这一结果与周晓艳等〔15〕一致。分析原因，可能是FTS术中强调体温稳定、严格液体管理、尽可能少用引流管，使病人处于最佳手术状态，术后提倡早期下床活动、尽早拔管，发挥促进胃肠蠕动、改善血循环，降低切口、泌尿系感染的风险，有助于术后机体功能恢复。比较两组术后6 h、12 h、24 h、3 d、5 d的VAS疼痛视觉模拟评分，观察组5个时间观察点评分均低于对照组。分析原因，可能是术后患者对疼痛敏感性提高，严重时可能对睡眠、饮食造成干扰，影响病情恢复,FTS倡导术后尽可能止痛，在镇痛泵持续自控镇痛下辅助耳穴压豆、艾灸、推拿强化镇痛效果，提高术后耐受能力。干预前两组患者SAS、SDS量表评分差异无统计学意义，患者处于轻中度焦虑、抑郁程度；干预后观察组两量表评分均明显低于对照组，表明中医辨证施护特色护理结合FTS对缓解患者负性情绪作用明显。分析原因，可能是通过辨证施护、情志干预缓解患者不良心理情绪，以“喜”胜“忧”，排解由疾病带来的焦虑、抑郁心理，减轻术前应激反应，为患者提供符合证型的病室，为其创造良好的周围环境。此外，通过FTS为患者术后早期活动、加快康复创造了有利条件，帮助患者树立战胜疾病的信念，使其以更加稳定的身心状态配合治疗。干预后，两组生活质量8维度评分均升高，观察组评分改变较对照组明显。分析原因，可能是中医注重整体观念，内外因联合促进康复的主张与FTS术后早期锻炼的观点相一致，一方面循序渐进地指导患者进行功能锻炼，联合按摩、艾灸等中医特色护理技术，关注患者心理状态，予以合理的情志护理，另一方面重视围术期病室环境，改善因疾病、治疗给患者带来的躯体、心理、社会、情感功能方面的障碍，提高生活质量。

综上，为卵巢癌患者提供围术期中医辨证施护与快速康复护理干预能促进康复速度、减轻术后疼痛、缓解不良心理状态，有效改善生活质量，对提升围术期护理质量具有积极意义。

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