超声引导下短轴平面外及长轴平面内技术对肥胖患者 外周静脉穿刺效果比较

厉海英 冯立恒 楚艳茹 钟洁

开封市中心医院 475000

随着社会的进步，生活方式的改变，我国肥胖人口日益增加，相关数据表明，我国肥胖者已接近1亿，在成人中，肥胖者约占20%，因此由肥胖引起的各种疾病如心脑血管病、外周血管病等也呈上升趋势〔1〕。肥胖患者在治疗中进行外周静脉穿刺中成为护理难题，一般临床采用触摸法和肉眼观察解剖标志对其外周血管评估后进行穿刺〔2〕，但常因手足背脂肪堆积、皮肤松弛及血管较深等原因造成穿刺定位困难，时间长且穿刺成功率与首次成功率均较低，还易导致引发并发症使患者增加痛苦，故探讨迅速成功的穿刺方法使其减轻穿刺痛苦，具有重要意义〔3〕。超声引导技术可通过检测人体组织频率的回波从而成像，能对血管进行定位并分辨血管的解剖关系，使患者血管内径、血流状况及管壁厚度等更明确的观察到，从而引导穿刺针准确完成穿刺，减少穿刺出血，血肿等并发症，进而减少穿刺时间，提高一次穿刺成功率，是一种简便、安全而有效的方法〔4〕。目前超声引导下行外周静脉穿刺术有两种不同方法，分别为长轴平面内与短轴平面外技术〔5〕，两者在临床引导技术中的选择尚存在争议，为明确超声引导下短轴平面外及长轴平面内技术对肥胖患者外周静脉穿刺的应用效果。本研究选取100例肥胖患者进行研究。

1 对象与方法

1.1 对象

选取开封市中心医院2017年3月至2019年4月100例外周穿刺肥胖患者，根据抽签法将其等分为长轴组和短轴组，各50例。纳入标准：①无穿刺部位感染，②无交流障碍患者，③无其他神经系统疾病，④配合治疗并签署手术同意书；排除标准：①怀孕或哺乳期妇女，②存在感染性疾病者，③心肺功能严重障碍者，④凝血功能障碍者，⑤患外周血管疾病者。长轴组男23例，女27例；年龄26～69岁，平均(42.58±13.12)岁；穿刺原因：肝脏手术9例，长期输液26例，休克血容量不足15例；身高150～175 cm；体重65～90 kg。短轴组男24例，女26例；年龄28～70岁，平均(41.87±12.56)岁；穿刺原因：肝脏手术12例，长期输液18例，休克血容量不足20例；身高150～177 cm；体重70～85 kg。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者均给予穿刺前常规护理。①心理护理：向患者详细介绍超声引导下长轴平面内与短轴平面外行外周静脉穿刺的目的与方法，以及穿刺效果、注意事项和有可能出现的并发症等，使患者对此两组穿刺技术有基础的认知，并对仍有担忧疑惑的患者进行针对性的心理疏导，消除患者的紧张情绪，使其保持良好的心态积极配合穿刺工作。②穿刺前配合：患者不宜暴饮暴食，尤其穿刺前不宜饱腹状态，并配合医护人员做好血常规、心电图、胸片等常规检查，排除一切手术禁忌，为患者提前准备好穿刺用品及备用物品，穿刺过程中随时观察患者是否出现胸闷、咳嗽等症状，做好相关症状的应对措施。③穿刺后医护人员密切观察患者是否有疼痛、渗血、局部肿胀及局部炎症等并发症发生，对穿刺部位做好消毒工作及更换无菌敷贴，并对其进行4次/d的体温测试，防止发生穿刺部位感染引起高烧。

1.2.1短轴平面外技术 首先将高频探头横行放置，并将探头的中点标记指向患者内侧，对探头位置进行调整，待其方向于血管垂直后，即为短轴引导平面外，在标记点中心外侧0.5 cm处进行穿刺，采用进针路线在影像平面内的方法，以注射器抽取5 ml的麻醉剂对患者穿刺部位进行局部浸润麻醉，穿刺针进针点与皮肤保持60°的角度后，时刻关注穿刺针是否移位进行实时调整，当穿刺针在进入血管后将其回抽出现暗红色血液流出时，引导其穿刺成功，如进入血管后回抽出现无血情况，则表明穿刺失败，需及时拔除穿刺针或调整位置为患者重新定位穿刺。引导穿刺成功后为其置入导丝并将穿刺针拔出，使扩张管套通过钢丝顺利扩张至穿刺点的皮肤及皮下组织，然后退出扩张管，并将导管插入引导钢丝，在导管成功锁下静脉后，将导丝退下的同时将导管插进去，使导管置入的深度保持为10～15 cm后，再次将导管回抽，待患者回血恢复正常后，对其使用肝素生理盐水为其进行封管处理。在此过程中，医护人员需对针头穿刺血管的整个过程时刻密切观察，当有血液进入穿刺针时立即停止进针，先固定住导管，认清导管的位置和走向后，将透明敷贴覆盖。

1.2.2长轴平面内技术 将高频探头纵向放置，并将标记点中心指向头侧，反复调整探头方向，待其位置清晰走向于血管平行的方向，即为长轴引导平面，在探头中点尾侧面旁0.5～1.0 cm为其进行穿刺，采用进针路线在影像平面外的方法，使穿刺针与水平面约30°角穿刺。当穿刺针进入静脉后，边保持负压边回抽见暗红色血液后，将导引钢丝置入，退出穿刺针后，使管套沿导引钢丝置入扩张器对穿刺点皮肤扩皮后，退出扩张器，沿导引钢丝置入静脉导管，仔细观察针头穿刺血管的过程，当血液渗进穿刺针时停止进针，固定导管，确认导管的走向与位置之后，覆盖透明敷贴。

1.2.3注意事项 ①两组患者操作均由静脉穿刺经验5年以上并具熟练以上两种技术操作的专业护理人员完成。均采用GE Logiqe便携式超声诊断仪〔6〕，中心静脉导管为美国巴德单腔中心静脉导管〔7〕。②操作过程应严格按照无菌操作，提前将室内、物品、器械等进行消毒处理，在运用超声引导血管长轴与短轴平面探查时，医护人员需密切关注屏幕上探针进入血管的深度和位置，加大两组技术的精准度。③穿刺过程要轻柔，对于静脉相对深且细的肥胖患者而言，操作时手法若过重将导致其血管受压闭塞或无法显示血管等，故过程中需将超声探头轻柔使用，涂抹较多的消毒液作为偶尔剂，以获得高质量的超声图像，且进针不宜过快，以免导致针尖难以辨认从而使针尖到达目标位置产生影响。④穿刺后应按压穿刺部位20～30 min，并注意不可剧烈运动，应指导患者卧床休息，嘱咐其不能将导管体外部分移入体内，并避免导管受压导致堵塞，在穿刺后时刻观察患者是否出现局部红肿或化脓疼痛等反应，一旦发生及时给予应对措施。

1.3 观察指标

①穿刺效果：采用该院自制的穿刺效果评估表对患者的穿刺效果进行评估，该表内容包括四个维度。图像定位时间、穿刺总时间、穿刺次数的数值越低，首次成功率数值越高，则表示穿刺效果越好。②满意度：选用满意度自评量表进行评价，该量表包含20个条目，总分为100分，共有四个维度组成，91分≤非常满意≤100分，76分≤比较满意≤90分，60分≤一般满意≤75分，不满意<60分，总满意率=(非常满意+比较满意+一般满意)×100%。③并发症发生率：采用穿刺后并发症评定表对患者穿刺后并发症发生率进行评估，该量表包括皮下血肿、局部感染、穿刺后静脉炎与导管堵塞等并发在症状，结果数值越低，则表示并发症发生率越少。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组穿刺时间比较

穿刺后短轴组的穿刺效果显著优于长轴组(P<0.05)，见表1。

表1 两组穿刺效果比较

2.2 两组患者满意度比较

穿刺后短轴组的满意度显著高于长轴组(P<0.05)。见表2。

表2 两组总满意率比较〔n(%)〕

2.3 两组患者并发症发生率比较

穿刺后，短轴组的并发症发生率显著低于长轴组(P<0.05)。见表3。

表3 并发症发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

近年来，肥胖患者多半在穿刺过程中由于浅表静脉血管细小、皮下脂肪较厚，尤其在寒冷或禁食状态下其外周血管更不清楚显露出来，导致静脉穿刺过程非常困难〔8〕。临床以往的穿刺方法为盲法穿刺，其首次穿刺成功率较低，再由于肥胖患者的脂肪堆积较厚导致操作空间相对变小，穿刺标记不清楚等原因而导致穿刺定位困难、穿刺时间长，从而此方法一次成功率与穿刺失败率较高〔9〕，不仅给患者增加诸多痛苦，而且还极易引发误伤神经及多种并发症，故提高对肥胖患者的外周静脉穿刺成功率具有重要的临床意义〔10〕。近年来，由于高频、高清晰度的超声探头与设备不断成熟，使对患者血管穿刺过程可以在医护人员直视下完成逐渐被广泛推广〔11〕。

在超声引导下的外周静脉穿刺不仅可以对患者血管进行准确定位，从而避免盲穿误入动脉的风险，且可以将其静脉周围组织解剖结构清晰地显示在显示屏上〔12〕。穿刺时不再受患者体位的影响，在影像引导下明确穿刺针与动脉之间的位置关系，为调查进针角度和方向提供了实时参考，有效弥补了传统盲法穿刺的弊端，对肥胖患者而言是一种安全、有效且成功率极高的穿刺选择〔13〕。在目前超声引导穿刺技术中，长轴平面内与短轴平面外为最常见的穿刺技术，临床医务人员在此两种平面技术中的选择尚存在诸多争议〔5〕。有研究者认为，短轴平面外引导穿刺可以顺利截取血管腔横截面图像，对穿刺过程中直观判断穿刺针方向与血管腔的关系具有积极的意义，且可成功避免误穿动脉的情况发生〔14〕。但也有学者指出，长轴平面内引导能够使血管纵切面与穿刺针的相互关系动态显示出来，使操作人员清晰的明确针尖走向，可以成功避免损伤患者血管，减少其不必要的出血性的风险〔15〕。基于此，本研究将超声引导下短轴平面外与长轴平面内对肥胖患者行外周静脉穿刺的穿刺效果进行探讨，结果显示，短轴组的穿刺效果显著优于长轴组、短轴组的满意度显著高于长轴组、短轴组的并发症发生率显著低于长轴组。分析可能原因有：①首先长轴平面内由于穿刺前要根据患者个人情况为其选择合适的血管长轴，从而耗费了一定时间，并且操作中长轴平面穿刺也受到一定的限制，使操作速度产生了一定的影响。而短轴平面外可以准确地将探头移动到目标血管的中点正下方，不需反复调整穿刺方向，所以减少了穿刺时间。②长轴平面内虽可显示穿刺针进入血管腔和进针路径的过程，但其不能使静脉周围的解剖组织结构显示出来，需要将血管行进的针体、最大的轴面都保持在超声波的平面上，若穿刺针轻微偏离超声束，就极易直接误穿患者的动脉。短轴平面外可对针体行针方向进行实时清晰的监视，并可以清楚观察到静脉与总动脉之间的解剖关系，使操作者可以更顺利直观的进行操作，提高其穿刺信心，不仅缩短了穿刺时间，且将误穿动脉的风险降低到最低，从而患者对此技术的操作效果比较满意。

综上所述，超声引导下短轴平面外的穿刺技术与长轴平面内穿刺技术相比较后，短轴平面外的穿刺时间、穿刺成功率与一次穿刺成功率更高，短轴平面外患者的穿刺后发生局部血肿、感染、静脉炎的发生率均低于长轴平面内患者。因此，短轴平面外患者对穿刺技术的满意度也高于长轴平面内技术。但此次研究纳入对象较少，未来将需进一步扩大样本量进行中心研究，以证实结果的准确性。

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