心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林的依从性现状及 影响因素

邢彦丽 路倩 赵霞

武警北京总队医院内二科 100027

心脏瓣膜置换术是目前治疗心脏瓣膜疾病的主要手段之一，但患者需接受长期的抗凝治疗，防止术后发生出血和栓塞等严重并发症〔1〕。有研究表明〔2〕，心脏瓣膜置管术患者因抗凝治疗依从性差所引起的血栓栓塞发生率为1.8%～3.5%，出血发生率则高达11%～16%。治疗依从性是指患者遵医嘱进行服药的程度，包括是否按医嘱定时服药、服药剂量、服药次数及坚持服药等方面〔3〕。华法林作为临床首选抗凝治疗药物，虽具有效果显著和操作简便等优势，但作为高风险药物之一，使用必须严格按照医嘱进行，才能有效减少出血、栓塞等并发症的发生风险〔4〕。有研究表明〔5〕，心脏瓣膜置换术患者药物使用信念与依从性呈正相关。因此早期识别患者不良认知，并有效引导其树立正确服药信念，对提升患者治疗依从性具有重要作用。基于本研究将着重探讨心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林的依从性，并分析影响其抗凝治疗依从性相关因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012年1月至2018年12月在武警北京总队医院行心脏瓣膜置换术患者84例为研究对象，其中男49例，女35例；年龄18～85岁，平均(57.63±14.59)岁；服药持续时间10～480 d，平均(156.37±58.75)d；瓣膜置换术类型：二尖瓣置换35例，主动瓣置换29例，双瓣置换15例，三尖瓣置换5例。纳入标准：①所有患者均在该院行心脏瓣膜置换术，且术后口服华法林进行抗凝治疗者，②临床资料完整，③手术时间超过2年且出院时间>6个月，④年龄>18岁，⑤意识清醒能够独立完成各项问卷调查者，⑥对本研究内容知晓且自愿参与者。排除标准：①术后患者死亡，②合并心、肝、肺等脏器功能损伤者，③有精神疾病史或心理障碍者，④具有其他凝血疾病者，⑤具有认知障碍，无法配合调查。

1.2 方法

1.2.1研究方法 采用自制一般调查问卷对患者病历资料进行收集，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭月均收入、付费方式、职业、居住地、社会支持、病程、抗凝知识掌握水平、是否术前服用华法林、服用华法林种类、其他药物使用情况、合并症、服用持续时间、抗凝效果及国际标准化比值(INR)、心功能分级、有无并发症及治疗康复程度等。

1.2.2服药依从性量表(MMAS-8)〔6〕该量表共计8个条目，包括：①是否有忘记服药？②是否有1 d或几天忘记服药？③治疗期间是否告知医生而自行增减药量？④外出时，是否忘记随身携带药物？⑤昨天和今天都服药了吗？⑥症状好转时，是否停止服药？⑦坚持治疗计划是否有困难？⑧按时按量服药很难吗？其中1～7个条目分别采用是和否回答，采取0～1分2级评分制，第5个条目采取反向计分；第8个条目采取0，0.25，0.50，0.75，1分5级评分制，总分为0～8分。其中得分<6分表示依从性差，6.00～7.75分表示依从性一般，8分表示依从性高。

1.2.3服药信念问卷(BMQ)〔7〕该量表包括必要性信念和顾虑性信念2个维度，共计10个条目，采取1～5分5级评分制，得分越高则表明患者服药信念越强。

1.2.4自我效能量表〔8〕该量表包括自我症状管理和疾病共性管理2个维度，采取1～10分10级评分制，其中得分<4分表示为自我效能水平低，4.0～7.9分表示自我效能水平一般，≥8分表示自我效能水平高。

1.3 统计学处理

选用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料的比较采用t检验或方差分析，等级资料行秩和检验，对心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性影响的相关因素进行多重线性回归分析，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性现状

患者术后服用华法林依从性得分为(6.52±1.48)分，服药信念得分为(7.54±1.86)分，自我效能得分为(6.49±1.39)分，整体服药依从性处于中低下水平。

2.2 心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性的单因素分析

年龄、文化程度、婚姻状况、家庭月均收入、付费方式、居住地、社会支持、病程、抗凝知识掌握水平、是否术前服用华法林、其他药物使用情况及治疗康复程度均为影响心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性的相关因素(P<0.05)，见表1。

表1 心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性的单因素分析(分，

2.3 心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性影响

将心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性作为因变量，以单因素分析得出的具有统计学意义(P<0.05)的影响因素作为自变量进行COX回归分析，赋值情况见表2。

表2 心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性影响的变量赋值

2.4 心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性的多重线性回归分析

年龄、文化程度及社会支持均为影响心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性得分的主要因素(P<0.05)。见表3。

表3 心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性现状

研究证实〔9〕，心脏瓣膜置换术后为防止人工瓣膜周边血栓形成，术后患者必须接受长期的抗凝药物治疗。华法林虽有较好的抗凝治疗效果，但其安全应用范围较为狭窄，若未按规范用药则会导致出血或血栓栓塞等严重并发症，影响患者临床治疗效果及生命健康安全〔10〕。近年来临床通常依据患者凝血酶测量值对华法林应用剂量进行相应调整，但目前尚未建立和完善华法林居家抗凝治疗体系，且患者需要进行长期抗凝药物治疗，治疗依从性成为影响抗凝治疗效果的重要因素。本研究显示，患者整体服药依从性处于中低下水平，与王晓武等〔11〕研究一致。分析原因可能是患者在服药期间感觉症状加重或出现其他症状时，未能及时告知医生而擅自增加药量或停止服药，或者外出时未随身携带抗凝药物导致服药不及时。为此临床应制定详细出院指导及健康宣教计划，并开展出院随访记录调查表，发放华法林抗凝治疗指导手册，加强患者及家属对抗凝治疗重要性认知，提升治疗依从性。

3.2 心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性影响因素

3.2.1年龄 本研究结果显示，年龄是心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性的主要影响因素，与夏沪露等〔12〕研究结果一致。年龄越大的患者会随着生理机能的衰退，记忆力会逐渐下降，并伴有其他慢性疾病，服用种类较多，对不同药物使用情况容易混淆，导致华法林药物的漏服、误服或多服情况出现〔13〕。因此针对年龄较大的患者应加强随访指导和健康宣教，指导和督促患者培养良好的服药习惯和意识，提高患者华法林服用依从性。

3.2.2文化程度 有研究表明〔14〕，抗凝知识掌握程度是造成患者术后抗凝治疗并发症发生的重要危险因素。本研究结果显示，文化程度是心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性的主要影响因素。分析原因可能是文化程度越高的患者，其自我保健意识越强，对抗凝治疗的重要性认知程度较高，了解长期且规律服用华法林的重要性和必要性，对疾病治疗相关知识获取渠道和能力较强，不会擅自增减药量或停止服药〔15〕。因此针对文化程度较低患者应使用更加通俗易懂的语言进行反复讲解，让其充分了解服用华法林抗凝治疗的作用和重要性，制定严格的华法林服用方法、注意事项及定期复查执行表，定期进行随访调查和指导，持续强化患者对华法林抗凝治疗的重要性，提高患者依从性。

3.2.3社会支持 根据有关研究表明〔16〕，社会支持得分是预测患者疾病治疗依从性重要因子，可显著增强患者的耐受性，提高应对事件处理能力。本研究结果显示，社会支持是影响心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性的主要因素，此研究结果与陈伟、李小波〔17〕研究一致。分析原因可能是患者受疾病影响，导致社会角色发生转变对生活缺乏自信，降低社会活动参与度和对生活满意度，使得其获取社会支持来源减少；同时由于病程迁延、难以治愈，使得患者丧失疾病治疗信心，对社会支持利用度不够，影响华法林服用依从性。因此在评估患者社会支持和社会需求后，采取针对性社会支持干预，加强对患者心理和生理方面支持和关心，强化社区医疗卫生机构，完善医疗保险制度，鼓励家属和亲友多给予关爱，充分利用有效社会支持资源，为患者构建社会支持网络，提高患者服用华法林依从性。

综上所述，心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性受年龄、文化程度及社会支持等因素影响。临床可依据相关因素制定有效干预方案，提高患者服药依从性，以降低不良并发症发生风险，提高患者术后生存质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突