肝内胆管结石患者行肝切除术后发生感染性并发症的 危险因素及预防措施

王改存

南阳市中心医院感染ICU 473000

肝内胆管结石是常见的胆石症之一，是结石在左右肝管汇合部以上各分枝胆管内存在导致胆汁无法排出引起的一种疾病，临床主要表现为黄疸、上腹部疼痛等症状。肝内胆管结石常合并有肝外胆管结石，导致继发性的胆管狭窄，容易引起感染，而且由于结石无法自行排出，因此病情往往较为危重，可引起严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因之一。目前肝内胆管结石的治疗以手术为主〔1-2〕，其中肝切除术是治疗肝内胆管结石的主要术式之一，虽然治疗疗效较为满意，但是由于此术式创伤性较大，而且仍然有术后结石残留、结石容易复发、术后容易发生感染性并发症等缺点，患者一旦发生术后并发症，不仅会影响病情康复时间，还会增加经济负担。临床研究显示〔3〕，肝内胆管结石患者术后感染性并发症的发生率高达18.50%，感染性并发症的发生已经成为影响患者预后的主要因素之一。为此，本研究对肝内胆管结石患者行肝切除术后发生感染性并发症的危险性因素进行了回顾性分析，并且提出相应的预防措施，为肝内胆管结石患者的术后感染性并发症的临床防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2017年1月至2018年10月在南阳市中心医院内行肝切除术治疗的112例肝内胆管结石患者临床资料。纳入标准：①患者术前经过超声、磁共振等检查诊断为肝内胆管结石，术后均确诊，行肝切除术治疗(半肝切除、不规则肝切除、肝叶切除、肝段切除等)，②患者临床资料完整，③术前未合并感染性疾病。排除标准：①不符合纳入标准，②合并恶性肿瘤，③妊娠期及哺乳期妇女。本研究经过医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

由专人对患者临床资料及病历进行查阅整理，收集患者性别、年龄、合并症、手术方式、肝切除范围、肝内胆管结石具体部位及肝胆系统损伤情况、手术具体情况、术前各项生化检测结果、术后有无发生感染性并发症、感染性并发症的发生部位等资料，在调查资料前对研究者进行专门培训，之后集中整理相关资料。

1.3 感染性并发症诊断标准

依据美国疾控预防中心的相关标准进行诊断〔4〕：术后30 d内与手术切口相关部位出现感染或切口外的其他部位(如腹腔或肝周)或出现感染，或患者术后出现呼吸道、肠道等其他远处部位感染，患者有感染的临床表现及病原菌检测阳性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者临床资料分析

112例患者其中男47例，女65例；年龄35～78岁，平均(58.15±16.41)岁；病史：高血压史24例，糖尿病史11例，既往有胆道手术史者40例，合并有胆汁性肝硬化17例，其中结石位于左侧肝内胆管62例、结石位于右侧肝内胆管14例、结石位于双侧肝内胆管36例，合并胆总管结石47例，其中行腹腔镜手术者43例、行传统开腹手术69例，肝切除范围76例<3个肝段、36例≥3 个肝段，63例行规则性肝切除、49例行非规则性肝切除，有31例行合并胆肠吻合术，术后有19例有结石残留。

2.2 术后感染性并发症发生情况

16例患者术后发生感染性并发症，感染率为14.28%，其中6例切口感染、3例腹腔感染、3例肺部感染、2例切口感染合并腹腔感染、2例肺部感染合并腹腔感染。

2.3 术后感染性并发症患者与无感染性并发症患者临床特征比较

感染与无感染患者性别、高血压史、既往胆道手术史、结石部位、合并胆总管结石、手术方式、肝切除类型、结石残留等因素比较差异无统计学意义(P>0.05)，感染患者合并糖尿病史、合并有胆汁性肝硬化、肝切除范围≥3 个肝段、合并胆肠吻合术并发症发生率高于无感染患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 术后感染性并发症患者与无感染性并发症患者临床特征分布率比较〔n(%)〕

2.4 术后感染性并发症患者与无感染性并发症患者术前生化检测指标比较

感染与无感染患者术前谷丙转氨酶(ALT)与天门冬氨酸氨基转移酶(AST)水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，白蛋白水平感染患者低于无感染患者，总胆红素(Tbil)水平高于无感染患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 术后感染性并发症患者与无感染性并发症患者术前生化检测指标比较

2.5 患者术后发生感染性并发症的危险因素分析

合并糖尿病史、合并胆汁性肝硬化、胆肠吻合术、白蛋白水平低是引起患者术后发生感染性并发症的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 患者术后发生感染性并发症的危险因素分析

3 讨论

肝内胆管结石是胆石症的一种类型，大多含有胆固醇的胆红素钙，在不同地区和人群之间肝内胆管结石的发病率有很大差异，东南亚地区发病率相对高于西方国家〔5-7〕，农村发病率相对高于城市，在我国肝内胆管结石患者仍然较多〔8〕。目前，对肝内胆管结石的治疗有药物治疗、内镜手术、体外碎石、手术等方法，其中内镜和手术仍然是主要的治疗方法〔1,2,8〕。由于肝内胆管结石有一定的节段性分布特点，因此通过切除肝叶或者肝段即可达到彻底清除病灶的目的，通过行肝切除术治疗后患者结石的残留率、复发率及后期死亡率均低于其他方法治疗的患者，虽然肝切除术有一定优势，但是此术式相对创伤性较大，患者术后容易出现并发症〔9-12〕，尤其术后感染性并发症的发生是导致患者死亡的主要原因。

有报道显示〔13-14〕，行肝切除术后感染性发生率较高，患者不仅容易发生切口感染等手术相关部位感染，还容易发生肺部感染、尿道感染等远处部位感染。临床研究显示〔13-15〕，糖尿病、术前白蛋白水平低、术中出血量多等均是引起肝切除术后感染性并发症发生的高危因素。本研究结果显示，肝内胆管结石行肝切除术的患者合并糖尿病史、合并胆汁性肝硬化、胆肠吻合术、术前白蛋白水平低是引起患者术后发生感染性并发症的独立危险因素。分析原因，糖尿病患者高血糖为细菌感染提供了良好的条件，因此术后容易发生切口感染等。合并胆汁性肝硬化的患者更容易发生感染性并发症，主要是胆汁性肝硬化患者 术前多合并有低蛋白血症、免疫功能低下等，此外，还容易合并有胆瘘、胆道出血等其他复杂病症，因此可能肝损伤更严重，容易术后发生感染。此外，胆肠吻合术是肝切除术，其是为了利于胆汁排出而建立的人工通道，但是胆肠吻合术会对肠道的连续性形成破坏，对肠道内的正常菌群形成干扰，因此术后可能容易发生手术周围或肠道感染性并发症。血清白蛋白能直接反映肝脏的储备能力，白蛋白也参与了机体的免疫功能，如术前血清白蛋白下降，往往提示患者机体免疫功能的低下及肝脏储备能力下降，因此是感染高危人群。

综上所述，肝内胆管结石行肝切除术患者合并糖尿病史、合并胆汁性肝硬化、胆肠吻合术、术前白蛋白水平低下等因素是引起患者术后发生感染性并发症的独立危险因素，因此应在围术期改善及控制这些不利因素，以降低术后感染性并发症的发生率，笔者认为可从以下几个方面进行干预：①完善患者术前检查。术前要进行常规生化检查等，全面了解患者的身体状况及有无合并其他疾病，了解手术的风险性。②对患者发生术后感染性并发症的风险性进行评估。查询相关文献，了解此类手术患者术后发生感染性并发症的危险因素，评估患者发生术后感染的风险性。③对有发生感染性并发症危险因素的患者进行积极干预。合并糖尿病患者在围术期要控制血糖水平在正常范围内；对合并胆汁性肝硬化患者要尽可能治疗使其身体恢复，如非完全必要术中也可考虑不进行胆肠吻合术，如术前合并有白蛋白水平低下，要纠正后再进行手术。④做好围术期护理。由于此类病情患者术后康复时间相对较长，而且患者相对年龄较大，术后卧床时间较长，因此围术期要注意做好各项护理工作，如术前锻炼呼吸功能、禁烟、术后早下床等，以减少肺部感染、尿道感染等并发症的发生。

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