重庆地区慢性化脓性中耳炎分泌物培养及药敏试验结果分析

孟德静，吴兴礼，李艮平，吴晓平，陈炜，钱宇，陈继川

(1.陆军军医大学大坪医院 耳鼻咽喉头颈外科，重庆 400042； 2.重钢总医院 耳鼻咽喉头颈外科，重庆 400080)

慢性化脓性中耳炎是临床常见病和多发病，以听力下降、耳流脓、鼓膜穿孔及耳鸣为主要临床表现[1]。慢性化脓性中耳炎最主要、最直接的外源性病因是病原菌感染导致中耳部位发生病理性的变化[2]，研究发现引发慢性化脓性中耳炎的病原菌比较复杂，与抗生素使用不规范、地域分布及环境变化等因素密切相关[3]，选用敏感的抗生素对提高慢性化脓性中耳炎的疗效具有重要意义。由于环境因素的影响，不同地区检出病原菌的种类不同。重庆地区环境潮湿，目前关于重庆地区慢性化脓性中耳炎的病原谱及其敏感抗生素的报道比较少。本研究回顾性分析106例慢性化脓性中耳炎外耳道脓性分泌物病原谱及敏感抗生素的情况，旨在为重庆地区慢性化脓性中耳炎的用药起到一定参考作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年1月—2021年5月陆军军医大学大坪医院和重钢总医院收治的慢性化脓性中耳炎患者106例，男49例，女57例；年龄12～71岁，平均年龄(41.28±15.36)岁；病程3个月至30余年。

1.2 纳入标准

①常居于重庆地区活动的患者，经纤维耳内镜检查、乳突CT及听力学检查证实为慢性化脓性中耳炎，耳道内附着脓性分泌物；②排除外耳道胆脂瘤、中耳癌、结核性中耳炎、分泌性中耳炎等其他耳部疾病；③取样3 d内无滴耳及全身应用抗生素。

1.3 标本采集、培养及药敏试验

用75%乙醇棉签消毒患者耳廓及外耳道皮肤，在耳内镜下用无菌耳棉签蘸取外耳道深部、鼓膜周围或鼓室内分泌物，置入无菌试管中立即送检。常规方法种植标本，植入培养基中(包含葡萄糖蛋白胨、巧克力、血琼脂三种培养基)，培养24 h，采用全自动微生物分析系统，对分泌物中的病原菌进行鉴定。利用K-B纸片琼脂扩散法对菌株进行药敏试验。

2 结果

2.1 病原菌培养结果分析

106例慢性化脓性中耳炎患者中其中85例检测出病原菌，检出率80.19%，共检出病原菌107株。患者外耳道及中耳均见大量脓性分泌物，鼓膜穿孔。其中细菌78株(72.90%)，真菌29株(27.10%)。革兰阳性菌检出率为47.66%，其中金黄色葡萄球菌19株(17.76%)，凝固酶阴性葡萄球菌11株(10.28%)；其他革兰阳性菌21株(19.63%)。革兰阴性菌检出率为25.23%，其中铜绿假单胞菌8株(7.48%)，外耳道及中耳可见黄绿色脓性分泌物；真菌检出率为27.10%，其中酵母样真菌12株(11.21%)，外耳道及中耳可见豆腐渣样脓性分泌物。见表1。

表1 病原菌的种类及构成 (株，%)

2.2 双重感染病原菌分析

本组慢性化脓性中耳炎患者中21例患者检测出两种病原菌双重感染,1例三重感染，其中细菌33株(73.33%)，真菌12株(26.67%)。革兰阳性菌检出率为40.00%(18/45)；革兰阴性菌检出率为33.33%(15/45)；真菌检出率为26.67%(12/45)，其中酵母样真菌4株(8.89%)。5例为革兰阳性菌与革兰阴性菌双重感染；3例两种革兰阳性菌双重感染；4例为两种革兰阴性菌双重感染；5例为革兰阳性菌与真菌双重感染；3例为革兰阴性菌与真菌双重感染；1例为近平滑念珠菌与黑曲霉菌两种真菌双重感染；1例为近平滑念珠菌、酵母样真菌、凝固酶阴性葡萄球菌三重感染。见表2。

表2 双重感染病原菌种类与构成 (株，%)

续表2 (株，%)

2.3 革兰阳性菌药敏试验结果分析

本组对象检出革兰氏阳性菌51株，其中金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌居多，由于凝固酶阴性葡萄球菌的耐药性相对较低，主要分析金黄色葡萄球菌的药敏试验结果，试验结果表明：金黄色葡萄球菌对苯唑西林、喹奴普丁/达福普汀、利福平及万古霉素敏感性较高，达到100%，对红霉素、青霉素、克林霉素耐药性高。见表3。

表3 19株金黄色葡萄球菌药敏试验结果分析 [株(%)]

2.4 革兰阴性菌药敏试验结果分析

本组对象检出革兰阴性菌27株，以铜绿假单胞菌居多，药敏试验结果显示：头孢他定、头孢吡肟、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、庆大霉素敏感性较高，达到100%，对氨苄西林、头孢唑琳、复方新诺明耐药性高。见表4。

表4 8株铜绿假单胞菌药敏试验结果分析 [株(%)]

3 讨论

慢性化脓性中耳炎是临床常见病和多发病，因反复耳流脓、反复感染、病程长，治疗难度较大。若不及时有效的治疗，可能导致病情加重，甚至可能威胁患者的生命安全。慢性化脓性中耳炎病因复杂，目前研究认为主要原因为病原菌感染、免疫功能不健全、咽鼓管功能障碍等，病原菌感染是直接的外源性病因[2]。治疗原则为清除病灶、控制感染，通畅引流。控制感染有赖于精准的抗生素选择，细菌培养和药敏试验结果对慢性化脓性中耳炎感染前期的保守治疗及术后预防感染的抗生素选择具有重要的指导意义[4]。不同地域的慢性中耳炎患者病原菌分布存在差异，随着环境的变化及抗生素的不合理应用，慢性中耳炎的主要病原菌种类可会发生变化，并且容易产生耐药性[5-6]。有研究发现，新疆地区慢性化脓性中耳炎的主要病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及铜绿假单胞菌[7]。石家庄地区儿童急性中耳炎的主要致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌[8]。吴学文等[9]综合分析我国50篇文献中慢性中耳炎患者病原菌检测结果显示最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌及变形杆菌，凝固酶阴性球菌检出率，革兰阳性菌、真菌检出比例随着时间推移呈增高趋势。本研究选取本院106例慢性化脓性中耳炎患者，通过细菌培养发现，重庆地区主要病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌及真菌，与以上研究存在相似性，但真菌检出率较高达27.10%，可能原因：①重庆地区温暖潮湿的环境；②中耳反复流脓给微生物提供了潮湿的环境；③广谱抗生素的不合理应用。近年来由于抗生素的广泛应用，条件致病菌感染也逐渐增多，本研究发现多种条件致病菌，包括纹带棒状杆菌、拥挤棒杆菌、类白喉棒状杆菌、结核硬脂棒状杆菌、接近棒杆菌及啮蚀艾肯菌等。腔隙性伤口大多存在真菌及细菌的双重感染甚至是多重感染。黄艳飞等[10]对1 050例鼻窦炎进行病原菌分析发现慢性鼻窦炎多混合两种以上病原菌，真菌以曲霉菌为主，多伴有细菌的混合感染。郑顺杰等[11]对阴道炎的病原菌研究发现真菌感染占比较高，并存在两种或三种混合感染。本研究发现其中21例患者存在双重感染，其中条件致病菌及真菌感染率比较高，与以上研究存在相似性。

慢性化脓性中耳炎抗生素的广泛应用，不止会引起条件致病菌的致病率提高，还会导致致病菌对抗生素的耐药性增强，给疾病的诊断和治疗带来极大困扰。张强等[12]分析108例中耳炎患者患耳分泌物病原菌培养鉴定及药敏试验结果显示，金黄色葡萄球菌对庆大霉素、利福平、喹奴普丁/达福普汀、苯唑西林、万古霉素、复方新诺明、利奈唑胺等药物敏感性高，对红霉素、青霉素G敏感性较低；铜绿假单胞菌药敏结果显示对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南、头孢吡肟、头孢他定等药物敏感性高，对庆大霉素、左旋氧氟沙星、环丙沙星等药物敏感性低。有研究显示[13]从慢性中耳炎患者分离的金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素、诺氟沙星等常用药物有较高的耐药率，均在80%以上。本研究药敏试验结果显示，金黄色葡萄球菌对苯唑西林、喹奴普丁/达福普汀、利福平及万古霉素敏感性较高，达到100%，可作为临床首选用药。对红霉素、青霉素、克林霉素耐药性高；铜绿假单胞菌药敏试验结果显示：头孢他定、头孢吡肟、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、庆大霉素敏感性较高，达到100%，可作为治疗中耳炎的首选用药，对氨苄西林、头孢唑琳、复方新诺明耐药性高。与以上研究存在一定差异。所以积极的进行耳道分泌物细菌培养及药敏试验，对临床治疗起到重要的指导作用，但是细菌培养耗时时间长，因此经验性的选用抗菌药物仍然很重要。本研究为重庆地区经验性的应用抗生素提供了一定的理论依据。但是随着时间的推移，病原菌的种类及其耐药性也会随之发生变化。

综上所述，本研究的慢性化脓性中耳炎患者的常见致病菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌及真菌。对红霉素、克林霉素、青霉素、头孢唑林等耐药性高，临床上应避免使用以上药物。在经验性用药的同时，要积极进行分泌物细菌培养和药敏试验，根据结果及时调整抗生素的应用。此外，本研究发现真菌阳性率较高，在慢性化脓性中耳炎治疗中，应重视真菌感染，在临床治疗过程中，如常用抗生素疗效不佳时，需考虑真菌感染的可能性。如有条件，也要积极进行真菌培养及药敏试验，根据结果及时调整用药。