根本原因分析法对重型颅脑损伤患者压疮的预防效果

刘淼

清华大学附属北京清华长庚医院 清华大学临床医学院 102218

颅脑损伤为临床中常见的一种急危重症，尤其是重型颅脑损伤患者，致残率及病死率较高〔1〕。重型颅脑损伤患者多伴有程度不同的神经功能障碍，造成活动能力严重降低，术后多需长期卧床，皮肤受压部位出现损害风险较高，因而预防压疮是重型颅脑损伤患者术后重点护理干预内容〔2〕。压疮的发生既增加患者痛苦，又延长患者住院时间，延迟术后康复，因而压疮预防是评价临床护理质量的一个重要指标〔3〕。根本原因分析法是一种效果显著的管理工具，通过查找直接原因并加以改善，在根本上预防不良事件的重复发生，为持续性提高医疗质量起到了重要作用〔4〕。近年来，根本原因分析法干预模式在临床中的应用越来越多，包括精神科、老年科、呼吸内科、手术室以及血液透析室等，均取得了满意效果〔5-6〕。本研究分析应用根本原因分析法对重型颅脑损伤患者压疮的预防效果，旨在为降低重型颅脑损伤患者压疮发生率提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2017年1月至2018年12月收治的111例行手术治疗的重型颅脑损伤患者。纳入标准：①均为重型颅脑损伤，且行手术治疗；②所有患者术后均伴有程度不同的意识障碍或者运动障碍；③病例资料齐全；④年龄≥18岁。排除标准：①伴有糖尿病原发性中枢神经系统、免疫系统疾病、皮肤疾病或者外周神经疾病者；②头部有外伤手术史者；③既往精神疾病史者；④住院时间死亡者。根据随机数字表法将患者分为对照组和研究组。对照组54例，男31例，女23例；年龄24～69岁，平均年龄(46.07±7.29)岁；格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)3～8分，平均(6.67±0.39)分；受伤原因：交通事故伤34例，高处坠落伤16例，其他4例。研究组57例，男36例，女21例；年龄22～67岁，平均年龄(45.89±7.34)岁；GCS评分3～8分，平均(6.75±0.41)分；受伤原因：交通事故伤39例，高处坠落伤15例，其他3例。两组患者性别、年龄、受伤原因等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者给予常规护理干预，包括保持皮肤清洁干燥、皮肤日常检查、定期变化体位、肢体按摩及锻炼、饮食干预等；同时根据Braden评分量表的评分情况〔7〕，对于高风险患者做好患者及家属关于压疮相关知识的健康宣教，每隔2 h对受压部位皮肤进行评估，避免受压部位摩擦，保持皮肤清洁，密切观察气管插管、吸氧导管等医疗器械与患者接触的皮肤部位等。研究组患者在常规护理基础上实施根本原因分析护理模式，具体措施如下。

1.2.1成立根本原因分析护理小组 护士长为小组组长，组员包括2名主管护师以及3名护士。护士长主要负责组织实施根本原因分析护理小组活动，每周一召开活动；主管护师对病区护理人员进行组织培训，对护理措施的实施情况进行监督，并协助护士长召开活动；护士主要负责案例病历、文书记录等方面展开资料收集工作，协助主管护师培训等。根本原因分析护理小组通过查阅既往病例资料、护理记录，查阅压疮发生的相关影响因素文献，组员之间开展经验分析讨论等，对重型颅脑损伤患者术后出现压疮的风险以及皮肤护理当中存在的问题进行分析，发现皮肤护理措施不足、患者发生压疮危险因素等多个问题。

1.2.2压疮原因分析 通过分析发现，重型颅脑损伤发生压疮的原因主要包括以下几个方面：①营养不足问题，部分患者营养状况较差，使得皮肤抵抗能力降低，导致压疮的发生。②由于术后存在感知障碍或者肢体活动障碍，在患者进行肢体活动时，存在拖拽等动作，在摩擦力、剪切力等作用下造成皮下组织损伤或者皮肤损伤。③由于受到体温调节中枢损伤的影响，患者一般会出现体温调节功能紊乱，极易出现反复发热等现象，造成皮肤损伤。④重型颅脑损伤患者术后活动能力严重降低，并存在感知功能障碍或者皮肤感觉障碍，长时间在昏迷状态下，容易造成皮肤受压，在压力作用下导致皮肤受损。

1.2.3改进措施制定 根据本科室现状以及压疮原因分析结果，制定针对性的改进措施，包括以下几个方面：①加强皮肤护理管理：加用垫圈或者气垫床等，减轻受压皮肤受到的压力，增加翻身的频率，每1.5 h翻身1次，对存在水肿的患者，缩短翻身时间间隔，每1 h翻身1次；做好尿管及引流管的管理，避免尿液或者引流液污染患者皮肤，导致皮肤潮湿；擦拭皮肤之后及时更换衣物，以免皮肤潮湿；告知家属，保持患者床单平整，以减轻与皮肤的摩擦。②加强体温管理：定时测量患者的体温，可以采取物理方法、药物干预等多种方法降温，以避免出现高热。③营养护理管理：定期对患者的营养指标进行检测，包括转铁蛋白、前白蛋白、白蛋白等指标，从而及时了解患者营养状态，做好与医生及营养科的沟通工作；对于昏迷患者或者存在吞咽障碍的患者，给予肠内营养支持干预，同时适当给予静脉营养干预，以改善患者的营养状态，增强皮肤抵抗能力，降低皮肤及皮下组织的损害风险。④肢体活动干预：在患者清醒之后，及时做好患者的心理干预，减轻患者焦虑、抑郁等情绪；在协助患者进行肢体主动活动时，告知患者避免烦躁情绪，不可拖拽肢体，以减轻皮肤受到的摩擦力、剪切力等，进而减轻皮肤受到的损伤。

1.3 观察指标

比较两组患者手术前后压疮风险、压疮发生率以及压疮程度。压疮风险通过Braden评分量表进行评价，该量表包括摩擦力与剪切力、移动能力、活动能力、潮湿程度、感知能力以及营养摄取能力6个方面内容，总分23分，得分越低表示患者压疮发生风险越高，其中低危(床头使用绿色标识)15～18分、中危(床头使用黄色标识)13～14分、高危(床头使用橙色标识)10～12分以及极高危(床头使用红色标识)≤9分四个等级。压疮程度应用2016年美国压力性损伤顾问组(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)更新的压疮分期标准进行评价〔8〕，共分为5级，其中0级表示无压疮，1级为皮肤红肿，但真皮层未见损伤；2级为出现溃疡，且真皮层存在损害；3级为出现全层皮肤损害或者缺损；4级为皮肤全层缺损且皮下组织受到损害。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者手术前后Braden评分比较

两组患者术前Braden评分差异无统计学意义；术后3、7 d两组患者Braden评分均显著低于术前，术后7 d两组患者Braden评分均显著高于术后3 d，研究组Braden评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后Braden评分比较(分，

2.2 两组患者压疮发生率及程度比较

研究组压疮发生率及压疮程度均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者压疮发生率及程度比较〔n(%)〕

3 讨论

压疮又被称为压力性损伤，为临床中较为常见的一种不良事件。临床相关研究显示〔9〕，意识障碍、高龄、长期卧床以及Barden 评分≤12分是神经外科患者压疮发生的重要危险因素。有研究指出〔10〕，在颅脑外伤长期卧床患者中，压疮发生率在20%以上，其中主要以2级和3级为主。重型颅脑损伤患者病情严重，长期处于被动体位，压疮往往多发于骨隆突部位，其中主要有股骨粗隆、坐骨结节以及骶尾部等部位，这些部位肌肉菲薄或者无肌肉覆盖，在受到剪切力、摩擦力等压力影响下会出现皮肤苍白或轻度水肿，在压力降低或者消失后逐渐好转，如果不及时处理持续进展会出现水泡、溃疡以及真皮层损伤等，严重者会出现皮肤全层缺损且皮下组织受到损害，延长了病程及住院时间，给患者造成了严重痛苦〔11〕。因此，在颅脑损伤患者护理过程当中，降低压疮的发生率，对促进患者及早康复具有重要意义。常规压疮护理干预多是通过对患者进行风险评估，然后根据评估结果给予护理干预，在压疮发生之后协助医生处理等，缺乏系统管理，导致护士主动性较低，缺少对压疮干预缺乏持续动态干预。

根本原因分析法是做好患者安全管理一个重要方法，该方法摒弃了个人究责论的传统管理理念，将不良事件集中在流程、系统等非个人身上，在经过收集资料、查找原因等流程之后找出系统设计或者流程设计中存在的缺陷并加以整改，在护理不良事件预防中起到了重要作用〔12〕。王跃建等〔13〕的研究指出，通过实施根本原因分析法可以显著提升医疗安全水平，减少不良事件风险。本研究中，术后3、7 d两组患者Braden评分均显著低于术前，表明重型颅脑损伤患者术后压疮风险明显提高，而研究组Braden评分显著高于对照组，提示通过实施根本原因分析法护理干预模式，可以显著降低重型颅脑损伤患者术后压疮风险。同时，研究组压疮发生率及压疮程度均显著低于对照组，表明实施根本原因分析法护理模式可以显著降低重型颅脑损伤患者术后压疮发生率，且减轻了压疮程度。通过实施根本原因分析及行动，明确了重型颅脑损伤患者术后压疮发生的原因，包括营养不足、皮肤管理不到位等，然后根据分析结果对护理措施进行优化。在重型颅脑损伤患者术后护理中发现，患者压疮发生也具有一定特殊性，如患者中枢性高热、感觉障碍等因素，均可以提高压疮的发生风险〔14〕。在重型颅脑损伤患者术后皮肤护理当中，在细节上要给予针对性的护理干预，如及时整理褶皱床单等，以降低压疮发生率。

综上所述，在常规护理干预基础上采取根本原因分析法，可以显著降低重型颅脑损伤患者压疮发生风险和发生率，值得临床重视。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突