饮食指导联合吞咽康复训练对脑卒中吞咽障碍康复的影响

徐静 李玮玮 林小云 徐红利 陆红 钱湘云

南通市第三人民医院神经内科 226000

脑卒中是一种临床常见脑血管疾病，具有较高的发病率、死亡率、致残率〔1〕。存活的脑卒中患者普遍存在不同程度功能障碍，如吞咽障碍、感觉障碍、肢体功能障碍等，其中30%～70%的患者均存在吞咽障碍〔2〕。吞咽障碍具体表现为进食困难，极易引发水电解质紊乱、营养不良等并发症，增加吸入性肺炎等风险事件发生率，不利于机体康复〔3〕。既往有研究表明〔4〕，饮食指导可有效预防营养不良、误吸等不良事件发生，改善患者预后。而及早开展吞咽功能训练又是促进患者吞咽功能恢复的基础和关键〔5〕。本研究旨在探讨饮食指导+吞咽康复训练对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2018年1月至2020年1月收治的脑卒中吞咽障碍患者88例，以双盲随机抽样法分为参照组和实验组，每组44例。实验组男27例，女17例；年龄52～76岁，平均(64.52±3.17)岁；病程1～7 w，平均(4.06±0.28)w；吞咽障碍分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级18例，Ⅳ级14例；体重指数(BMI)20～27 kg/m2，平均(23.52±0.44)kg/m2；脑卒中类型：缺血性29例，出血性15例；文化程度：小学及以下6例，初中14例，高中18例，大专及以上6例。参照组男28例，女16例；年龄53～75岁，平均(64.49±3.14)岁；病程2～6 w，平均(4.05±0.25)w；吞咽障碍分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级17例，Ⅳ级13例；BMI 19～26 kg/m2，平均(23.42±0.41)kg/m2；脑卒中类型：缺血性30例，出血性14例；文化程度：小学及以下7例，初中12例，高中20例，大专及以上5例。本项研究经该院伦理委员会批准。诊断标准：均满足《中国急性脑卒中临床研究规范共识2018》〔6〕中对“脑卒中”诊断标准；《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)》〔7〕中对“吞咽功能障碍”诊断标准。纳入标准：①均处于恢复期。②神志清楚、病情稳定。③临床资料齐全、完整。④可以配合医务工作者的简单指令。⑤患者家属均已签署与本项研究有关的知情同意书。排除标准：①合并咽喉炎、口腔疾病。②中途退出。③处于哺乳期、妊娠期。④合并重度贫血、营养不良。⑤合并恶性肿瘤。⑥合并重大外伤。⑦皮肤破损、过敏。⑧合并心力衰竭、呼吸衰竭。⑨装有起搏器。

1.2 方法

参照组采用内科常规护理。严格遵医嘱给予营养神经等对症治疗，加强病房巡视，告知患者及家属饮食、生活注意事项等。实验组采用饮食指导+吞咽康复训练。(1)饮食指导：对不能进食的患者，应先进行鼻饲，直至吞咽能力恢复后再给予进食训练，每日2次，每次20 min。①选择食物形态：根据患者吞咽功能严重程度选择食物的种类、形态，发病初期，选择易于吞咽的糊状食物，在专业营养师的指导下，合理搭配营养物质。随着患者吞咽功能的恢复，食物性状可变为粥状，逐渐过渡到普食。②进食体位：根据患者肢体恢复情况指导患者选择舒适的进食体位，对于卧床的患者，可采取半卧位，床头抬高30°，前屈头部。对于偏瘫的患者，应将软枕垫在患侧的肩部。对于可以坐起的患者，前屈头部，采取坐位，身体向健侧倾斜，进食后体位继续保持30 min，防止食物反流。③一口量：进食量从5 ml开始，根据患者具体情况，逐渐增加剂量，直至患者将第一口完全咽下后再进食第二口。早期可采用带有刻度的汤匙喂养，食物送至患者的舌根部，以便患者吞咽。进食的过程中指导患者交互进行转头吞咽与点头吞咽动作，将食物送至食管，进食完成后清洁口腔，防止食物残留。(2)吞咽康复训练：指导患者向外伸出舌头，随即向上下左右四周旋转，如果无法独立完成，护士则采用消毒纱布将舌头包裹，协助患者训练，告知患者尽可能做缩舌运动，确保舌体可进行不同方向收缩、伸展运动。指导患者做面部肌肉训练，将下颌微抬，做磨牙以及咀嚼运动，每次5 min，同时进行吸气、屏气、鼓腮训练，缓慢释放气体，每日1～2次。以冰冻的棉签蘸取少量冷水，指导患者张口，以棉签对咽后壁、舌后跟、软腭处、腭弓等部位进行轻轻触碰。

1.3 观察指标

两组均在训练4 w后观察训练效果。①吞咽功能改善情况：应用洼田氏饮水试验判定临床疗效，Ⅰ级：30 ml温水可以在5 s之内一次饮完，饮水期间无呛咳；Ⅱ级：30 ml温水可以在5 s之内一次饮完，饮水期间出现呛咳；Ⅲ级：30 ml温水1次饮用完在5 s以上。Ⅳ级：30 ml温水1次饮用完在5 s以上，且分为2次饮用。Ⅴ级：30 ml温水难以一次性饮用完〔8〕。吞咽功能障碍等症状消失，洼田饮水试验提升Ⅰ级为治愈；吞咽功能障碍等症状明显减轻，洼田饮水试验提升Ⅱ～Ⅲ级为有效；吞咽功能障碍、洼田饮水试验无好转、无变化为无效〔9〕。②电视透视吞咽功能检查(VFSS)：采用X线模拟定位机，记录食物从口腔直至咽喉的动态过程，包括食物储留、呛咳、渗漏、误吸，总分10分，重度0～2分，中度3～6分，轻度7～9分，满分表示正常，分值越高，吞咽功能恢复越明显。③并发症发生率：统计胃食管反流、腹胀、吸入性肺炎发生率〔10〕。④吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)：包括睡眠、社会交往、心理健康、恐惧、心理负担、语言交流、疲劳、症状频率、食物选择、食欲、进食时间11个维度，条目共计44个，以5级评分法评定，总分100分，分值越高，吞咽状况越好，生活质量越高〔11〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组吞咽功能改善总有效率比较

吞咽功能改善总有效率实验组明显高于参照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组吞咽功能改善总有效率比较〔n(%)〕

2.2 两组VFSS评分比较

训练前两组VFSS评分无明显差异；实验组训练4 w后VFSS评分显著高于参照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组VFSS评分比较(分，

2.3 两组并发症发生率比较

实验组并发症发生率明显低于参照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较〔n(%)〕

2.4 两组SWAL-QOL评分比较

训练前两组SWAL-QOL评分无明显差异；实验组训练4 w后SWAL-QOL评分显著高于参照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组SWAL-QOL评分比较(分，

3 讨论

近年来，随着我国人们饮食结构、生活方式改变，脑卒中发生率明显增高。据不完全统计〔12〕，我国每年新发的脑卒中患者高达140～200/10000人，每年死于脑卒中的患者将近150万人。吞咽障碍是脑卒中患者极为常见的一种并发症，患者会出现咳嗽反射消失、减弱、鼻内容物反流、咳嗽、鼻塞等症状，明显降低了患者生活质量〔13〕。另外，由于脑卒中吞咽功能障碍患者营养物质、水分等吸收受阻，极易引发吸入性肺炎等并发症，不利于机体康复。吞咽功能障碍如果不给予及时、有效的治疗，容易引发严重的心理问题，故及早改善脑卒中吞咽功能障碍患者吞咽功能是当前临床高度关注的内容。

脑卒中患者在患病后中枢神经系统在功能以及结构方面具有重组能力，如未完全损伤的神经元，通过残留组织代偿作用以及神经功能重建，可促进受损神经功能恢复〔14〕。临床常规内科护理模式下对患者吞咽功能训练及饮食指导的重视度较低，综合干预效果一般。本研究显示，吞咽功能改善总有效率实验组明显高于参照组，实验组训练4w后VFSS评分显著高于参照组，表明饮食指导+吞咽康复训练可有效改善患者吞咽功能。吞咽康复训练可有效防止吞咽功能萎缩，提高肌群的协调性，利用诱发吞咽反射训练，增强口腔的感觉功能，帮助机体及早恢复吞咽感觉知觉。强化咽反射，可增强患者吞咽力量，通过特定的吞咽训练以及声门关闭训练，可帮助吞咽中枢功能重建。吞咽康复训练对患者面部、喉部、舌部、口部等吞咽肌群均具有良好的控制、调节作用，可提高各个肌群的灵活度、协调度，反射性的刺激大脑组织，增强脑组织中剩余细胞的功能，促使脑组织中剩余的神经元形成新的传导通路，拓展皮质感觉区，改善吞咽障碍，恢复吞咽肌力。饮食指导主要针对患者进食体位、食物选择以及一口量，重视个体差异性，极大地降低了吞咽难度。饮食指导+吞咽康复训练，协同作用，优势互补，可在短期内帮助患者吞咽功能恢复。

既往有研究表明〔15〕，吞咽功能障碍引发的吸入性肺炎，是导致脑卒中患者死亡的重要原因之一，同时吞咽功能障碍将呛咳、误吸的风险增高了10倍。故加强对脑卒中后吞咽功能障碍并发症预防对于降低患者死亡率意义重大。本研究显示，并发症发生率实验组明显低于参照组。表明饮食指导+吞咽康复训练可有效降低脑卒中吞咽功能障碍患者并发症发生率。吞咽康复训练可改善咽喉部血液循环，刺激咽喉部相关的神经、肌肉，调节咽喉部的神经功能，加快咽喉反射恢复，降低吸入性肺炎等并发症发生风险。饮食指导降低了进食难度，且食物的硬度、质地、体积等均趋于一致，在吞咽食物的过程中食物一般不会松散，且增加了黏度，可有效地刺激吞咽反射，确保食物进入到食管，达到预防误吸等并发症的作用。饮食指导+吞咽康复训练对于脑卒中吞咽功能障碍引发的咀嚼功能、舌体运动、吞咽饮水、构音能力、言语表达障碍均具有显著的改善效果。

本研究显示：实验组训练4w后SWAL-QOL评分显著高于参照组高，表明饮食指导+吞咽康复训练有助于改善、提升脑卒中吞咽功能障碍患者生活质量。饮食指导+吞咽康复训练，促进脑卒中患者吞咽功能恢复，及时补充机体所需的营养物质、水分，增强机体抵抗力、免疫功能，降低并发症发生率，有助于患者早日恢复正常的生活和工作，一定程度上降低了治疗成本，减轻了患者心理压力、经济负担，提高了生活质量。

综上所述，脑卒中吞咽功能障碍患者采纳饮食指导+吞咽康复训练，可促进吞咽功能恢复，降低胃食管反流等并发症发生率，改善生活质量及预后，临床应用价值较高，值得将该训练方法进一步推广。

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