COPD急性加重期患者肺康复运动处方的设计与应用

张春霞，余燕娥，林 敏，庄耀宁，林花英，林秀仁，林群英

(莆田学院附属医院呼吸与危重症医学科，福建 莆田 351100)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持续气流受限为特点的临床常见病，其临床症状常与有毒颗粒或气体等有害物质引起的异常慢性炎症反应有关。COPD急性加重期是指患者短期内出现的气短、喘息及呼吸困难等临床症状进行性的加重，气流受限越发严重[1]。随着当今社会人口老龄化的不断上升，COPD给社会和家庭带来的经济负担亦在增加[2]。国内外多家机构指南指出，肺康复运动是肺康复的基石，可提升患者对运动的耐受力，减轻患者呼吸困难，是安全可行的，COPD急性加重期患者可以且尽可能的进行肺康复运动[3-4]。近几年，我国在COPD稳定期患者的肺康复运动方面文献报道较多，鲜见对COPD急性加重期患者肺康复运动的相关报道，故本研究通过检索、循证方法等途径设计出COPD急性加重期患者肺康复运动处方，并对其在临床实施的过程中进行了深入探讨，获得良好的成效，现报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象选取2020年1月至2021年1月间某三级甲等综合医院呼吸与危重症医学科收治的90例COPD急性加重期患者为研究对象，并按入院顺序进行编号，依照随机数字表法，将其分为对照组(45例)和实验组(45例)。纳入标准：(1)诊断符合2018年修订的《中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南》标准[5]；(2)患者知情并自愿参加；(3)征得医院伦理委员会同意；(4)未行机械通气治疗；(5)意识清楚，语言交流能力和认知能力正常。排除标准：(1)患有心、脑等其他严重疾患；(2)呼吸系统并发症：如气胸、咯血及肺水肿等；(3)患有关节疾病或其他影响活动的疾病。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组实行常规治疗和临床健康宣传。内容包括：遵医嘱给予药物、吸氧、抗感染等相关方面的治疗及健康教育指导。

1.2.2 实验组 实验组在对照组治疗的基础上纳入肺康复运动处方干预治疗。

1.2.2.1 肺康复运动处方的设计 检索专业协会和JBI等数据库，提取及归纳出COPD急性加重期患者肺康复运动处方的最佳证据，结合《ACSM运动测试与运动处方指南》中的实施内容对肺康复运动处方进行初步的修订，经过4名专家的2轮讨论及总结，拟订出肺康复运动处方的初稿。纳入10例符合标准的患者，由呼吸科医生和专科护士对肺康复运动处方初稿进行预实验，并对处方内容进行全面客观的评价，最终设计出急性加重期患者肺康复运动处方。

1.2.2.2 处方内容 (1)呼吸肌训练：①缩唇呼吸：患者闭嘴经鼻吸气，然后缩唇缓慢呼气，吸气与呼气之间比为1∶2或1∶3。②腹式呼吸：患者可选择仰卧位、半卧位或坐位，两手分别置于前胸部和腹部，经鼻腔缓慢深吸气，膈肌下降，手感到腹部向上隆起，经口缓慢呼气，膈肌上抬，手感到腹部下降。③吹气球：患者可取半卧位或坐位，缓慢深吸气至不能再吸，稍屏气，嘴唇包住气球口，往气球里面缓慢吹气，直至无法再吹。(2)全身锻炼：①扩胸运动：患者取立位，双脚分开，保持与肩膀同宽，双手向前举起至胸前，然后向两侧外展，尽量展开胸部，双手外展时呼气，反之吸气。动作不宜过快，力度适中。②直腿抬高训练：患者取平卧位，双腿伸直，大腿向上抬离床面，保持距床面约15 cm，坚持5～10 s后缓慢放下，双腿交替锻炼。③康复训练脚踏车：以患者耐受的最低负荷开始，可手脚交替使用。

1.2.2.3 处方的实施 (1)入院后第5天开始，在允许吸氧，医师的同意、监视及指导下训练。病情较重，先以低强度、间歇式的被动运动为主，训练期间允许患者运动与休息相结合，医务人员从旁协助，每周1～2次，每次10～15 min，必要时运动时间可叠加计算，即患者每次所运动时间的总和。待病情趋于好转，病人的身体耐受力增加后，过度到高强度、持续式的主动训练，每周3～4次，每次20～30 min。(2)运动强度：ACSM运动指南推荐[6]，靶心率：①较大强度以60%～80%作为最大功率，小强度以30%～40%作为最大功率，Borg scale(呼吸困难与疲劳)控制在4～6分。(3)运动周期：BTS指南推荐[7]，选取12周作为肺康复运动训练周期。(4)进行实验前，研究人员对实验组患者的生命征、血氧饱和度、呼吸困难、活动受限及患者目标靶心率等情况进行评估、计算并做好记录，Borg scale评分为3～4分的患者才可参与肺康复运动训练。在整个实验的过程中，研究人员对纳入的患者进行详细的指导和训练，观察患者的生命征、血氧饱和度、呼吸困难、活动受限等情况，当患者无法按照设定的目标完成或突发不适时，立即停止训练。处方实施的整个过程，无患者出现不良反应。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 运动能力 采用6MWT进行评价。2002年，美国胸科协会指出，心肺功能损害程度重的患者可用6MWT进行测试[8]。记录患者在平地上尽自己最大运动能力行走的距离，往返路程设为30 m，时间为6 min。患者步行的路程与运动耐力强度呈正比关系。测试过程中，研究人员对患者给予适当的鼓励和提醒，患者出现呼吸困难、气喘等不适时，允许中途休息或终止实验，并记录行走的距离及终止实验原因。

1.2.3.2 呼吸困难 采用改良版英国mMRC进行评价，2017年，GOLD指南推荐mMRC作为评价患者呼吸困难症状的指标[9]。内容包括5个分级，(1)分级0：平静时未出现呼吸困难，但剧烈活动时出现明显的呼吸困难；(2)分级1：平面走路或上坡时即感气短；(3)分级2：因气短，平面走路时与同龄人相比速度较慢，或需短暂休息；(4)分级3：平面走路100 m左右或数分钟后出现明显的气短，需停止并休息；(5)分级4：因严重的气短，以至于患者无法离家或穿脱衣服亦可出现气短。依据内容分级的顺序，计算相应的分数，分数为：0～4分，分数越高说明患者呼吸困难的程度愈发严重。

1.2.3.3 生活质量 GOLD指南[9]推荐的COPD评估测试作为评估标准(COPD Assessment Test,CAT)。内容包括：咳嗽、咳痰、生活情感、活动耐受力、胸闷、休眠、精力及日常生活能力。问卷内容的每个条目细分为0～5分，总分为40分。分值越高，则患者生活质量就愈差。

1.2.3.4 肺功能检测 采用第一秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1占其预计值的百分比(FEV1%)评价肺的通气功能。

1.2.4 资料收集 研究人员选择在患者入院后第3天和干预3个月后进行资料收集。住院期间未能完成的患者，由肺康复专科护士通过与患者建立微信平台、电话随访的方式进行监督、实施和落实，直到3个月干预完成和资料收集完毕。

1.3 统计学分析收集的数据采用SPSS 23.0进行统计分析。计数资料用频数或百分比来描述，统计分析采用卡方检验；计量资料采用“均数±标准差”表示，组内间比对采用配对t检验，两样本比对采用独立t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入患者的基本资料共纳入患者90例，其中男性多于女性，年龄最小50岁，最大75岁，病程8～15年，两组患者资料比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的基本资料比较

2.2 两组患者6MWT、mMRC评分、CAT评分比较干预后实验组患者6MWT、mMRC评分、CAT评分较对照组优异，两组的改善效果有可比性，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后6MWT、mMRC、CAT结果比较

2.3 两组患者干预前后肺功能检测结果比较两组患者干预后的肺功能检测结果对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后肺功能检测结果比较

3 讨论

3.1 COPD急性加重期患者肺康复运动处方科学，且安全可行本研究检索专业协会和JBI等数据库，结合《ACSM运动测试与运动处方指南》，设计出COPD急性加重期患者肺康复运动处方，具有一定的科学性。本研究设计的处方内容包括呼吸肌训练、耐力训练及抗阻力运动等，符合肺康复运动处方方案及ACSM指南推荐[4,6]。避免因超负荷运动而给患者带来运动损伤，加重患者的病情，本研究以明确的运动强度指标、运动周期、运动频率及运动时间对肺康复运动处方内容进行评估及设计，方案安全可行。实验组在干预的过程中，无患者出现不良反应。COPD急性加重期患者，早期进行低强度的运动训练能有效提高患者的运动耐力，高强度的耐力训练更能有效地提升生理机能的幅度，且更有利[6,10]。提倡COPD急性加重期患者，在病情允许的情况下，尽可能早的进行肺康复运动训练，机体耐受力提升后，可进行适当的高强度耐力训练。整个训练期间，均允许吸氧，并在医师的监督和指导下进行，同时密切监测患者的心率、血氧饱和度及呼吸困难程度等，确保训练过程中的安全性和有效性。

3.2 COPD急性加重期患者肺康复运动训练能显著提升生存质量COPD病人在急性加重时，运动能力会进一步下降。肺康复运动是一种非药物性的治疗手段，其主要目的是提升患者的运动耐力和生存质量，减轻呼吸困难症状[11]。在吸氧的状况下，处于急性加重期的COPD患者，可进行肺康复运动，同时能降低患者的病死率[12-13]。本研究数据显示，干预后实验组患者在6 min步行实验、呼吸困难评分、CAT评分上均优于对照组，这与张义静等[14]研究结果一致。COPD急性加重期患者出院后进行肺康复运动，可帮助患者减少住院的次数[15-16]。本研究采取高低强度、主被动及间歇持续相结合的运动方式，从患者住院至出院后进行为期3个月的肺康复运动训练，循序渐进，使得患者的日常活动能力和耐力得到增强，帮助患者重新树立信心，找回对生活的自信，同时肺康复运动使得患者的呼吸困难程度减轻，生存质量得到了进一步的改善。

3.3 COPD急性加重期患者肺康复运动训练并非能显著改善患者肺功能第1秒用力呼气容积(FEV1)和第1秒用力呼气容积占其预计值百分比(FEV1%)是临床肺功能常用的评价指标，为COPD疾病诊断和治疗提供依据。FEV1%是评估COPD严重程度的良好指标。COPD是以持续小气道气流受限为特征的临床常见疾病，且不可逆。本研究调查显示，两组患者的FEV1和FEV1%在干预前后改善效果并不是很显著，这可能与本研究选择COPD急性加重期患者作为研究对象有关，COPD急性加重期患者，其小气道气流受限更为严重，呈进行性发展，肺功能损害程度亦愈发严重。此外，干预时间相对较短、纳入的患者量少、病情的变化及患者的吸收能力等，这些也可能是影响肺功能改善的一个重要因素。有关研究表明，肺康复运动仅能延缓肺功能的下降及恶化，但不能显著改善受损的肺功能，这与本研究结果相符[17]。

4 结论

肺康复已被证实可以有效改善COPD患者的呼吸功能，已备受医学界所关注。本研究设计的COPD急性加重期患者肺康复运动处方科学、安全，有效，方法简单，易实行。肺康复运动处方可使患者呼吸困难的症状得到缓解，运动耐力及生存质量得到提升。但本研究也存在局限性，如样本量少、时间短、运动处方的设计相对较固定、患者的自身特点及动态的客观因素未纳入详细评估，这也是本课题今后需进一步完善和改进的方向。