舞蹈改善轻度认知障碍老年人认知功能和平衡能力的系统综述

温柔，陈婷婷

1.北京舞蹈学院，a.人文学院；b.教育学院，北京市100081

轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)是介于正常衰老和痴呆之间的一种中间状态，表现为明显的记忆力退化及其他认知功能的轻度损害，在老年人群中的发病率和患病率高达20.8%[1]。若没有得到及时有效的干预，5 年内发展为阿尔茨海默病的概率约为60.5%，转化风险是正常人的10 倍[2]。MCI 具有可逆性，及时发现MCI及其危险因素，实施早期干预可有效延缓病情发展，预防老年痴呆的形成。

舞蹈是一种融合肢体运动、认知控制和情感交流等多种因素的身心锻炼活动，因其对认知功能和身体控制等方面的积极作用，逐渐成为老年人喜闻乐见、广泛参与的健身和娱乐方式。已有研究表明[3]，正常老年人在舞蹈学习的过程中，动作记忆、概念理解、思维流畅性等认知功能和姿态控制、平衡能力等运动功能均有显著提升。其中，平衡能力与认知功能存在紧密的联系。一方面，平衡能力是人体调整自身重心、维持姿势稳定、保障各类活动正常开展的基本前提[4]，良好的平衡能力有助于老年人感知能力的提升，预示着神经中枢整合信息和控制肌肉运动的能力更强[5]。另一方面，认知功能的损害或衰退是导致老年人平衡能力下降、跌倒受伤的重要原因之一。来自流行病学的研究证据表明[6]，老年人群的平衡功能障碍与认知功能损害存在正相关，认知功能较差者，其平衡功能的障碍也较为显著。

近年来，越来越多的研究者开始关注舞蹈对MCI老年人认知功能和平衡能力的影响，多数研究支持舞蹈干预的积极效果[7-8]。但是，研究范式或舞蹈干预方案之间的差异[9-10]，也造成研究结果之间的不一致。本研究通过对国内外关于舞蹈干预MCI老年患者的实证研究进行风险评估，控制纳入研究的质量标准，以期更加全面地评估舞蹈干预改善MCI老年人认知功能和平衡能力的效果，为进一步的临床应用提供参考数据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

采用主题词和自由词联合的检索方式，英文数据库包括Cochrane 图书馆、PubMed、CBM、Web of Science 和Embase，中文数据库包括中国知网、维普和万方数据库。检索时间为建库至2021年6月7日。

英文检索词：(cognitive dysfunction OR mild cognitive impairment OR mild neurocognitive disorders OR cognitive decline OR mental deterioration OR MCI)AND (dancing OR dance therapy OR square dance OR Hip-Hop dance OR Jazz dance OR dance sport OR modern dance OR Salsa dancing OR line dancing OR ballet OR tango OR National Standard Dance OR Waltz OR Latin dance OR ballroom dance OR aerobic dancing)。

中文检索词：(轻度认知障碍OR 认知减退OR 认知损害OR 轻度精神认知障碍OR MCI)AND(舞蹈OR舞蹈治疗OR 舞动治疗OR 爵士OR 体育舞蹈OR 芭蕾OR 国标舞OR 探戈OR 广场舞OR 拉丁舞OR 华尔兹OR标准舞OR摩登舞OR国际标准舞OR有氧舞蹈)。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象为60 岁以上的MCI 患者；②采用舞蹈作为干预手段；③结局指标或部分结局指标为认知功能或平衡能力；④研究设计为随机对照试验。

排除标准：①定性研究、个案研究、综述类文章、会议论文、硕博论文；②实验数据描述不清或不完整，联系作者后仍未获得原始数据。

1.3 数据提取与编码

检索到的全部文献导入NoteExpress 软件中去重，然后逐篇阅读文献题目和摘要，筛选出符合纳入标准的文献。最后由2 位研究人员采用独立双盲的方式，提取和录入纳入分析的文献信息，包括作者、国家、发表年份、研究对象、干预内容、干预方案(时间、频率和周期)和结局指标等。

1.4 方法学质量评价

根据循证医学研究指南建议，采取Cochrane偏倚风险评估工具，主要从选择(包括随机序列产生和分配隐藏)、实施(包括对研究者和受试者施盲)、测量(研究结局盲法评价)、随访(结局数据的完整性)、报告(选择性报告研究结果)及其他(其他偏倚来源)这6个方面共计7 个条目对偏倚风险进行评价。其中，低偏倚风险用“+”表示，得1 分；高偏倚风险用“-”表示，不清楚用“？”表示，二者均不得分。满足5个及以上条目为低偏倚风险、3～4条为中度偏倚风险、3条以下为高偏倚风险。

2 结果

2.1 纳入文献基本特征

初步检索相关文献316 篇，最终纳入8 篇，其中英文6 篇，中文2 篇，发表时间为2009 至2020 年。纳入文献均为随机对照试验，被试共558 例。认知功能的测量主要包括4 个方面：整体认知功能测量采用简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)；记忆功能测量工具采用韦氏记忆量表(Wechsler Memory Scale,WMS)；执行功能测量工具包括连线测试(Trail Making Test,TMT)、言语流畅性测试(Verbal Fluency Test,VFT)和言语流畅性FA-S 测试(Verbal Fluency F-A-S test,FAS)；平衡功能测量工具为Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)。文献筛选流程及结果见图1。研究的基本特征见表1。研究涉及的人群、干预方式、比较和结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究PICO分析

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献质量评价

在纳入的8 项研究中，有2 篇达到7 分，有3 篇达到6分，其余3篇均4分，整体研究质量较高(表3)。

表3 纳入研究的质量评价

2.3 舞蹈对MCI老年人认知功能的干预效果

2.3.1 整体认知功能

认知功能是大脑皮质高级功能，包含感知、语言、记忆、执行等多个成分，临床上常用神经心理量表进行量化评定。其中，MMSE 能全面、准确、迅速地反映被试智力状态及认知功能缺损程度，是筛查认知障碍和老年痴呆的首选量表，涵盖时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间等指标；MoCA 灵敏度较高、信效度良好，包括语言、执行、注意力、视空间等8 项指标，两者总评分均能反映MCI老年人的整体认知水平。

7 项研究采用MMSE 作为结局指标或部分结局指标，1项研究采用MoCA 作为部分结局指标[11-18]。虽然舞蹈干预形式(广场舞、有氧舞蹈、体育舞蹈+虚拟视频舞蹈游戏)、干预周期(9周～40周不等)不尽相同，但是均发现对MCI老年人的整体认知效应。与单纯服用药物治疗相比，药物治疗辅以广场舞锻炼对于MCI老年人的整体认知功能具有明显的改善效果，复发率也显著降低[11]。与广场舞相似，有氧舞蹈也属于节奏简单明快、动作舒展大方的群体舞蹈形式，经过3 个月中等强度的有氧舞蹈干预，被试MMSE和MoCA总评分显著提升[14]。以国标舞作为干预手段的研究也获得类似的结果[17]。这与来自正常老年人和帕金森病老年患者(Parkinson's disease,PD)的舞蹈干预研究结果一致[19-23]。

相对于普通的身体活动，舞蹈在身体姿态、空间位置、步伐、重心位置、节奏等方面具有复杂和频繁变化的特点，需要调动参与者更多的注意力、记忆力、控制与执行能力。因音乐和舞蹈动作承载的精神与情感因素，又需要调动想象、感知等能力，多种认知功能的参与，会激活更多脑区和神经通路。舞蹈干预过程中，音乐节奏和肢体空间位置的改变激活了大脑的空间感知神经细胞，参与大脑的功能重塑[24-25]；有节奏、有规律的肢体运动形式，通过增加中枢神经系统的脑源性神经营养因子和生长因子，促进结构和功能的改变，延缓神经细胞的退行性变化[26]，进而提高认知能力[27]。磁共振结构成像的研究表明，舞蹈可以预防穹窿区域的退化。穹窿白质的完整性与信息处理速度相关[28]，而信息处理速度是人类认知过程和信息加工的基础[29]。因此，长期坚持舞蹈将会对空间知觉、注意力、记忆力以及执行功能等整体认知功能产生积极的影响[21-22]，而这一效应与大脑结构和功能的可塑性密切相关。

2.3.2 记忆功能

记忆是人脑对事物的识记、保持、再现或再认，是进行思维和想象等高级心理活动的基础。按照储存时间的长短，可以分为感觉记忆(sensory memory)、短时记忆(short-term memory)和长时记忆(long-term memory)[30]。长时记忆又分为情景记忆和语义记忆[31]。情景记忆是个体对特定时空亲身经历事件的记忆，情景记忆障碍是MCI最突出的症状，也是MCI早期诊断的敏感因子[32]。

3 项研究采用WMS 考察MCI 老年人参与舞蹈干预前后的记忆功能变化[13-14,16]。Zhu 等[13]采用单盲随机对照试验设计，将60 例MCI 老年人随机分配到常规护理组、有氧舞蹈结合常规护理组，3 个月的干预训练显著提升实验组WMS 测验中对于故事细节的即时回忆成绩。Qi等[14]的研究也证实，中等强度的有氧舞蹈对于故事情景记忆有积极效应。经过12周的有氧舞蹈干预，MCI老年人的言语再认记忆和视觉延迟回忆同样得到显著提升[16]。

舞蹈能够提高MCI患者的记忆功能，可能与舞蹈激活额叶和基底神经节区域的神经活动有关[33]。海马负责短时记忆的存储、转换和定向等功能，而舞蹈作为一种身心结合的有氧运动，可以延缓海马的萎缩，增加其体积大小，有助于维持和改善记忆功能[34]。同时，舞蹈需要参与者努力记住简单和复杂的肢体动作，控制动作的方向、位置、速度和节奏等内容，因此对记忆系统和诱导神经可塑性有更大的需求[35]。

2.3.3 执行功能

执行功能是指在完成复杂的认知任务过程中，对多种认知过程进行协调，以保证认知系统以灵活、优化的方式实行特定目标的一般性控制机制，其本质是产生协调有序、具有目的性的行为[36]。执行功能评估常采用TMT、VFT 和FAS 等测量工具。5 篇文献评估舞蹈对MCI 老年人TMT-A 测试成绩的影响[12-16]，4 篇文献评估舞蹈对MCI 老年人TMT-B 测试成绩的影响[12-14,16]。TMT-A 测试要求被试画线依次连接25 个数字，而TMT-B测试增加了任务难度，要求被试在数字和字母之间交替画线，耗时越短说明反应灵敏性和执行功能越好。

值得注意的是，舞蹈对TMT-A、TMT-B 的作用机制存在差异。与对照组相比，舞蹈干预组MCI老年人完成TMT-A 任务的时间无显著性差异[13-16]，而TMT-B 任务的反应时明显缩短[12-13]。这与已有研究结果基本一致[9,37-38]，可能的原因是舞蹈练习过程中，参与者不仅需要关注音乐和指导语，还要想象下一个连接动作，运动想象激活了与运动相关的基底神经节和额叶区域，从而影响受试者的短时记忆功能和对动作的选择执行能力[7,17]。

另有2 篇文献采用VFT、FAS 评估舞蹈干预对言语流畅性的影响。言语流畅性任务是个体运用语言进行信息传递的流利程度，是研究人的认知和语言能力的一个经典范式[39-40]。该任务可以反映言语流畅性任务与语言脑区间的功能联结，也可用于测评某些病患的执行控制功能损伤程度[41]。3～10 个月的舞蹈干预训练显著提升MCI老年人在单位时间内根据一定规则说出词汇的数量，提示舞蹈干预对言语流畅性的积极影响[16-17]。

2.4 平衡能力

平衡能力是指在姿势维持或运动过程中，人体调整自身重心、维持姿势稳定的能力，是神经和肌肉骨骼系统与环境相互作用的协调功能[42-43]。人体调节和维持平衡主要包括3 个环节：感觉输入、中枢整合和运动控制。感觉输入主要是前庭感觉(又称位觉)、视觉和本体感觉感知身体位置与姿势变化，形成身体平衡感觉的能力。中枢整合是高级中枢神经系统对平衡感觉进行整合处理的过程[4-5]。运动控制是由肌肉动作来控制身体的活动以维持姿势的稳定与平衡。其中前庭系统在维持平衡中占主导作用。

流行病学研究提示，老年人群的平衡功能障碍与认知功能损害间存在一定的联系，认知功能较差者，平衡功能障碍也较为显著[6]。这主要是由于平衡功能与视空间感知功能密切相关，MCI患者的视空间感知功能受损，进而影响到平衡功能[44]。BBS 可评估平衡功能，预测跌倒风险，分数越高，平衡功能越好。4篇研究结果表明，舞蹈可以有效改善MCI老年人的平衡能力。这与早期研究结果基本一致[45]。已有研究比较太极拳、交谊舞与慢走对老年女性平衡能力的干预效果，发现太极拳和交谊舞能更好地改善老年人的平衡能力[46]，其可能机制是舞蹈不仅发展下肢力量，还可以提高神经肌肉的兴奋性，同时动作的快速转换也能促进本体感觉和前庭感觉的敏锐性，提高平衡能力[47]。

综上所述，舞蹈是一项融合视听感知、运动感知、学习记忆、音乐体验、情绪体验与表达，以及与舞伴之间的社交互动等多方面的身体运动[19]。作为一种心理治疗方法，舞蹈强调以身体动作为核心，促进个人认知、情感、社会及身体的整合[20]，能够有效改善轻度认知障碍老年人的注意功能、记忆功能、执行功能、整体认知功能和平衡能力。将舞蹈作为一种辅助疗法与认知干预结合，应用于轻度认知障碍老年人具有一定的临床实践意义。目前，已有研究的干预方案中舞蹈形式、动作、强度、频率等不尽相同，可能会影响干预效果的系统评估，未来需要针对“舞蹈运动处方”开展进一步深入的研究。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。