基于ICF智力与发展性障碍儿童体质健康研究

2022-01-05郝传萍郑尉邱卓英李安巧王少璞朱婷王梅毛荣建李悦韩霄

中国康复理论与实践 2021年12期

郝传萍，郑尉，邱卓英，李安巧，王少璞，朱婷，王梅，毛荣建，李悦，韩霄

1.北京联合大学特殊教育学院，北京市 100075；2.天津体育学院，天津市 301617；3.中国康复研究中心/中国康复科学所，北京市 100068；4.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心，北京市 100068；5.康复大学，山东青岛市 266071；6.中国ICF 研究院，山东潍坊市 261000；7.广东体育职业学院，广东广州市 510000；8.深圳市龙岗区特殊教育学校，广东深圳市 518000；9.北京市海淀区盎辰适应体育培训中心，北京市100084

残疾人的体质健康问题得到国家高度重视，体质健康是青少年健康的重要领域，身体活动是青少年健康和发展的战略措施。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)发布的《WHO 关于身体活动和久坐行为的指南》[1](简称《指南》)是一个有益于全球青少年健康的身体活动标准，也是各个国家在制定健全青少年和残疾青少年身体健康政策的主要参考。《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出将残疾人作为重点关注人群之一，要专门为其制定、实施体质健康干预计划；《“十四五”残疾人保障和发展规划》中也要求“将残疾人作为重点人群纳入全民健身公共服务体系建设”。

体质健康对于智力与发展性障碍学生具有非常重要的意义，它不仅是智力与发展性障碍学生进行身体锻炼的基础，也是其保持身体健康的基础，更是他们获得全面康复与整体功能发展的基础。教育部统计数据显示[2]，截止2020 年，我国有特殊教育学校2 244所，其中培智学校568 所(约25%)；特教学校在校学生数为320 775 人，培智学校在校生数为63 432 人(约20%)。培智学校的学生受智力影响，在体质健康的各项指标以及身体活动和运动参与方面明显低于普通学生[3]，进而罹患肥胖等一系列因运动不足带来的疾病和健康问题[4]。

科学有效的身体活动有助于智力与发展性障碍儿童体质健康状况的改善，也是提升智力与发展性障碍学生健康水平的有效途径之一[5]。智力与发展性障碍学生正处于生长发育阶段，身体功能和身体活动能力的提升，涉及到学生个体、家庭、学校和社会等多方面的因素。因此，运用现代、科学的康复及康复服务理念[6]，应用ICF 理论与方法，落实《指南》，是改善接受特殊教育的智力与发展性障碍儿童体质健康功能状况、提高其身体活动能力、改善接受特殊教育的智力与发展性障碍儿童康复服务质量的重要途径，对于落实国家健康战略和“十四五”规划具有重要意义。

本研究基于ICF 架构和方法，分析智力与发展性障碍学生功能状态和体质特点以及影响因素，参照《指南》要求，构建基于功能的智力与发展性障碍儿童体质干预方案。

1 智力与发展性障碍学生体质健康功能障碍分析

体质健康已成为我国评价学生群体健康水平的专用术语，主要以健康相关的体质指标反映，主要包括体成分、骨骼肌功能(肌肉力量和耐力、柔韧性)和心肺耐力3 个要素[7]。对于智力障碍人群来说，良好的体质健康水平是预防疾病、独立生活、就业及参与社会的重要保障。智力障碍人群由于智力缺陷、久坐行为，导致其比同龄健康人群面临更多的健康问题，如脑萎缩、足部和髋部畸形、肌张力下降、脊柱侧弯、平衡能力差等[8-9]，这些问题对智力障碍人群完成运动及相关的动作任务能力产生负面影响。此外，因智力障碍继发的本体感觉下降、关节功能性不稳、理解能力下降等也潜在降低了智力障碍儿童的体质健康水平[10]。

智力与发展性障碍儿童和青少年的体质健康水平相对较低[11]，较差的体质水平使得其罹患心血管疾病、糖尿病和心理健康问题的风险增加[12-13]。我国学者对智力与发展性障碍学生体质健康的关注主要集中在ICF 中对应的身体功能领域，即体质量和体质量指数(body mass index,BMI)，ICF 相应编码为b530(体质量维持功能)。孙军玲等[14]于2005 年首次对智力与发展性障碍学生进行调查，发现他们体格整体发育水平较差，超重和肥胖现象明显且生理功能普遍低下。戴昕等[15]也发现超重和肥胖是智力障碍儿童的常见健康问题。此外，Wouters 等[16]对2～18 岁中度至重度智障学生的研究发现，受试者超重率和肥胖率较高，分别为23%～25%和10%～15%。

在关注身体成分的基础上，各国学者对智力与发展性障碍学生其他健康体适能水平展开了研究。Hartman 等[17]通过对8～11 岁轻度智力与发展性障碍学生研究发现，其握力、立定跳远、仰卧起坐、坐位体前屈和20 m折返跑成绩明显低于正常参考值。此外，在对中度智障、唐氏综合征和脑瘫青少年以及轻度智障儿童群体中进行健康相关体适能测试后均得到类似的结果[18-19]。另有研究也证实[13,20]，绝大部分智力与发展性障碍儿童的肌肉力量和耐力以及有氧耐力测试得分低于参考值。郝传萍等[21]对北京市19 所培智学校共计810 名7～15 岁学生进行体质测试后发现，智力与发展性障碍学生的身高、肺活量、30 s 仰卧起坐、6/9 min跑/走、单脚站立平衡等反映体质健康的指标水平整体低于健全学生。在上述体质指标中，握力、立定跳远等ICF 相应编码为b730(肌肉力量功能)，仰卧起坐和坐位体前屈的ICF 相应编码为肌肉耐力功能(b740)和关节活动功能(b710)，20 m 折返跑、6/9 min 跑/走的ICF 相应编码为有氧耐力(b4551)，肺活量和单脚站立平衡的ICF 相应编码分别为b440(呼吸功能)和d415(保持身体位置)。

通过对国内外相关研究成果的梳理可以看出，智力与发展性障碍学生在身体功能方面的体质健康状况普遍较差[22-23]，尤其体现在体质量维持功能、心肺功能、肌肉力量和耐力功能等方面，在关节活动功能和呼吸功能等方面也呈现出与健全同龄人群差异较大的体质特征。身体功能的落后必然会引起身体活动和参与能力的受限，而活动与参与能力限制又会反过来降低身体功能水平，从而形成恶性循环。智力与发展性障碍学生的体质健康问题需要引起重视，基于ICF 的智力与发展性障碍的身体功能障碍分析见表1。

表1 基于ICF的智力与发展性障碍身体功能障碍分析

运用ICF 的理论框架分析智力与发展性障碍相关体质健康功能，可以发现，其定向功能、智力功能、心理功能等精神功能的障碍，同时体质量维持功能、心肺功能、肌肉力量和耐力功能等体质健康功能下降。在对智力与发展性障碍学生进行具体测试过程中，也能看出其精神功能的损害对其体质健康功能表现的影响。

2 影响智力与发展性障碍学生体质健康的因素

2.1 个体限制因素

智力与发展性障碍学生的个体功能是影响其体质健康的主要因素之一。郝传萍等[21]研究显示，影响智力与发展性障碍学生体质健康的个体因素主要有性别、年龄、障碍程度等。

性别，主要是指由染色体决定的生物解剖学性征差异的个体。性别对智力与发展性障碍学生体质健康有影响[24-25]。Queralt 等[26]研究发现，有智力障碍的男生和女生体力活动水平之间具有显著性差异。郝传萍等[21]对北京市智力与发展性障碍学生体质健康研究显示，性别对身高、体质量和肺活量都有显著影响，多数测试项目中男生好于女生。性别的差异性，主要是由于男女在身体器官、生理结构以及生理能力等方面存在差异，还由于男女在体力活动的认知方面存在差异。

年龄，主要是指个体具有生物学基础的生理特征和发育状态。发育理论认为智力与发展性障碍儿童的发育会随着年龄的增长不断提高，但是发育的速度相对缓慢、发育的关键期相对滞后；相关研究也显示年龄也是影响智力与发展性障碍儿童体质健康的因素之一[21]。这种影响首先表现在与同年龄的伙伴相比，体质健康水平随着年龄的增长差距越来越大；其次表现为与智力与发展性障碍儿童自身相比，体质健康水平随着年龄的增长而增长，但仍然落后于正常学生[27]。

障碍程度，主要是指残疾人因残疾而导致的身心功能残疾的不同水平。残疾学理论认为残疾人的残疾程度对残疾人的功能和能力具有影响。相关研究显示[28-29]，障碍程度对智力与发展性障碍学生的体质健康具有显著影响，障碍程度对有智力与发展性障碍学生的身高和肺活量有明显的负面影响，但是对BMI的影响仍不统一。智力障碍会让学生对体力活动缺乏认知，没有参与体力活动的主动性和兴趣，特别是对各种运动概念不能理解。

2.2 活动和参与的限制因素

体质健康主要是通过各种身体活动和参与各种体力活动而表现出学生的体质健康水平，同时也能显示出学生实现体质健康的能力。智力残疾对个体具有全面、广泛、多样的影响[30]，尤其是影响人的概念性技能、社交性技能和实践性技能。

概念性技能，是指一个人的理性思维能力，对客观事物本质属性的概括能力，对客观事物用词或词组进行表达的能力。智力与发展性障碍学生神经系统受损，感知、记忆、思维等方面都存在显著障碍。体质健康会涉及很多的身体活动，比如走、跑、跳、投等。智力与发展性障碍学生对走、跑、跳、投等活动感知不足，难以形成记忆，也不能进行逻辑思考，因此难以学习走、跑、跳、投等身体活动，更不能理解对身体活动的具体要求。智力障碍程度越重，对学习运动技能的影响也越大，因此需要采取特殊的方法帮助其提高概念性技能。

社交性技能，是指一个人在社会中能够选择适合的行为，积极与他人进行沟通和互动的能力。智力与发展性障碍学生在社会适应方面存在显著困难，特别在与人交往过程中表现出较低的社交性技能，残疾程度越重，社交性技能水平越低。身体活动中经常需要与同伴和老师进行沟通、交流、互动与模仿，在沟通、交流、互动中学习各种动作、完成各种身体活动。然而，智力与发展性障碍学生由于较低的社交技能水平，在学习动作和完成动作、参与活动时存在较多困难，并需要较多支持与帮助。

实践性技能，是指个体解决实际问题过程中所表现出来的综合性能力，这种能力是在学习的基础上形成的改造客观世界的活动能力，是个体把知识与能力对象化客观实在的能力。智力与发展性障碍学生由于神经系统受损，导致其在感知、记忆、思维、适应等方面存在困难，他们很难具备较好的实践性技能。体力活动具有很强的操作性和实践性，因此智力与发展性障碍学生掌握和运用、展示体力活动的能力相对较低，需要采用特殊的方法进行训练，培养其实践性技能。

2.3 环境限制性因素

环境是人们赖以生存和发展的空间，包括社会环境和自然环境，还有家庭环境。这些环境会从不同的角度对人的思想、情感和行为产生积极或消极的影响。对于智力与发展性障碍学生参与体质健康活动的影响主要取决于社会的态度与支持。

态度，主要是人们对事物持有的观念和稳定的心理倾向。人们通常认为智力与发展性障碍学生由于智力残疾的存在，身体活动水平低，对他们的运动能力低下存在固有的观念。但是研究显示[31]，科学运动和身体活动可以改善智力与发展性障碍儿童的身体健康水平，提高体力活动水平。

支持，是残疾学理论中的重要术语，主要是指促进残疾人生存与发展和提升生活质量的资源整合和使用策略[32]。在社会生活环境中智力障碍人士更需要支持。对智力与发展性障碍儿童的支持主要有两类。一类是专业领域的支持。国际上目前采用主观和客观的测量方式对智力与发展性障碍儿童进行体质健康测量，如SOFIT(System for Observing Fitness Instruction Time)和BPFT (Brockport Physical Fitness Test)等都是专门为残疾人编制的测量工具，同时积极倡导学校的支持和家庭参与以及相关政策的支持，我国从20世纪90年代开始关注智力与发展性障碍学生的体质健康问题。国家层面，主要运用免测的方式处理有智力与发展性障碍学生的体质健康问题。郝传萍等[21]依据我国学生体质健康标准的框架，对体质测试的项目和难度等进行适应性调整以支持智力与发展性障碍学生参与体质健康测试。另一类是人际关系的支持。通过专业技术和资源协助智力与发展性障碍学生学习社会交往技能，合理处理人际关系，进而更好地融入社会，并完成社会性任务。

基于ICF 的智力与发展性障碍学生体质健康功能因素主要由身体功能和身体结构、活动与参与、环境因素和个人因素四方面构成。见图1。

图1 基于ICF的智力与发展性障碍学生体质健康功能因素分析

3 智力与发展性障碍学生体质健康功能康复服务的理念

3.1 建立现代康复服务理念

随着现代残疾人康复事业的发展，残疾的模式正由传统的“医疗模式”向“社会模式”转变[33]。在“社会模式”中，残疾人被视为积极的社会成员而不是社会救助对象，他们具有平等参与社会的权利与义务，通过社会态度与环境的支持协助残疾人恢复社会功能，并成为一个真正具有社会功能的人[34]。

有研究显示[35]，残疾人的性别、年龄、残疾类型、残疾级别、家庭状况、心理社会因素等对其康复需求具有显著影响。为了提高残疾人体质健康服务质量，基于现代康复服务理念的体质健康功能康复服务应更加注重智力障碍者的健康状况，针对智力障碍者的体质健康功能实际需求，关注智力障碍者的生命全过程，尊重智力障碍者的个别差异，借助改善智力障碍者的体质健康功能、减轻体质健康的不利影响以及促进其平等参与体育活动的康复服务手段，对智力障碍人群开展全面、有针对性的体质健康服务[36]。

智力与发展性障碍学生主要为7～15岁的智力与发展性障碍儿童青少年，他们是康复服务体系中相对弱势的群体，其健康问题容易被忽视，得到检查、筛查和治疗的机会较少，康复也更加困难。智力障碍者在认知、思维、行为、情感和社交等方面都存在问题，终身都需要辅助与支持[35]。如果能得到适当的照料与保健服务，可以避免因病早逝[37]。对于智力与发展性障碍学生体质健康服务的目标更应该重视学生的健康状况与健康行为的培养，尤其应重视身体功能和身体素质的发展，为未来的身体健康打下良好的基础，不断提高健康水平和生活福祉。

3.2 加强智力与发展性障碍学生的身体活动

身体活动也称为体育活动，是指骨骼肌收缩引起的任何能导致能量消耗的身体运动[38]，且能量消耗随着身体活动水平的提高而增加，与体质健康水平呈正相关[39]。随着人们生活水平的提高，体育活动对健康的作用也被越来越多的研究证实，WHO 提出，每天至少60 min 的中高强度体力活动可使5～17 岁儿童青少年的健康获益[40]。WHO 于2018 年发布《2018-2030年促进身体活动全球行动计划》中，明确将身体活动纳入健康服务体系中，这不仅拓展了体育活动核心定义的内涵与外延，还为智力与发展性障碍学生实施以人为本的健康促进提供了新思路。培智学校在设置体育课程教学目标和明确体育教学内容时，应突出“增强学生体质，促进身心发展”的核心理念，强调体育活动在促进身体健康、心理健康以及培养积极生活方式方面的关键作用。《“健康中国2030”规划纲要》中明确指出，在加强健康教育的同时促进重点人群体育活动。学校是对智力与发展性障碍学生提供体育健康教育和体质健康促进的重要场所，学校制定与体育活动配套的体育健康政策，是加强体育活动工作的前提条件；基于ICF 的理论架构体系，遵循《指南》要求，围绕智力与发展性障碍儿童身心发展特点和体质健康实际水平，制定个性化、精准化、科学化的体育活动指导方案，是加强体育活动工作的关键环节；在体育课程之余开设体育健康课程，促使智力与发展性障碍学生掌握一定的体质健康常识，帮助其树立正确的体质健康观念，是加强体育活动工作的重要组成；完善体育健康咨询和行为指导，帮助学生主动预防体质下降、识别健康风险、提升体质水平，是加强体育活动工作的有效保障。

3.3 注重改善限制性因素的影响

《指南》中明确指出，5～17 岁学龄儿童青少年每天应进行≥60 min 中等至高强度身体活动以获得健康收益[5]。培智学校中的适龄学生因个体、活动和参与以及环境等限制性因素，身体活动水平无法满足健康需求。配套设施不足、教师能力、家庭和社会因素等是影响智力与发展性障碍儿童青少年体质健康促进的主要障碍[41]。

家庭尤其是父母既是智力与发展性障碍儿童参与身体活动的限制性因素，同时又是促进者[42]。虽然智力与发展性障碍学生进行体育活动的场所主要集中在学校，但利用周末和节假日在社区坚持一定量的身体活动也是获得健康收益的途径之一[43]。父母对运动促进健康的态度和认知程度会直接影响儿童青少年的体育活动参与水平，因此还需要提升家长对于健康促进行为等的认识[44]。

教师在选择体育活动方案时，务必要结合学生特点科学制定适应性的体质健康干预策略，选择熟悉、安全的运动环境能够帮助促进、鼓励和提高他们的运动参与积极性，还要注意考虑和区分不同智力障碍程度对学生体质健康的影响，同时做好运动医务监督工作。此外，教师个人体质健康促进相关理论知识和实践技能的提升，也会对智力与发展性障碍学生体质健康起到促进作用。

在社会参与方面，鼓励建立合作优先、责任共担的体质健康促进服务机制，强调社会-社区-学校-家庭的合作机制。社会、社区、学校、家庭是学生的体育活动的主要场所，各有优势，各自承担着不同的职责，发挥着不同的教育功能。随着终身体育理念和康复要关注残疾人生命全周期理念的提出[36]，应打破社会、社区、学校、家庭之间的壁垒，拓宽学生参与体育活动的边界，共同促进和提升智力与发展性障碍学生的体育核心素养。这种合作与交互融合的合作体系可以为智力与发展性障碍学生提供多样的体育活动形式，满足其个性化的身体功能需求，促进其体质健康水平，发展身体活动能力。

4 智力与发展性障碍学生体质健康支持方案

加强身体活动是提升智力与发展性障碍学生体质健康水平、降低罹患各种疾病风险的重要手段。2020年WHO 发布《指南》以促进全世界儿童青少年健康水平，保障儿童青少年的健康服务。《指南》不仅对5～17岁普通儿童青少年的身体活动提出具体建议，也对5～17岁智力与发展性障碍儿童青少年的身体活动提出了具体建议(表3)。智力与发展性障碍儿童的身体活动水平普遍低于普通人群，而且身体活动能力低下和久坐行为又会导致他们罹患肥胖[45-46]。智力与发展性障碍儿童在肌力、耐力、平衡、移动能力等方面的适应能力都比较差。适合智力与发展性障碍儿童特点的身体活动标准将有助于提升其体质健康水平。

表3 智力与发展性障碍儿童与青少年(5～17岁)身体活动建议

《指南》对全球儿童青少年参与身体活动具有政策和实践的引导性意义，其中涉及身体活动的理论、身体活动方式、身体活动强度、身体活动的频次与时间，以及减少久坐不动的益处。《指南》认为身体活动的益处为，定期参与身体活动可以预防和控制疾病，减轻抑郁和焦虑症状，促进思维、学习和整体幸福感；身体活动应具有一定的强度，儿童和青少年每天平均进行60 min的中等强度有氧活动；特别强调久坐不动对身体不利。

4.1 活动方式

活动方式主要以有氧运动为主，即运动强度较低、可以长时间进行的运动。具体的活动方式可以根据智力与发展性障碍学生的残疾程度进行适应性选择，轻中度残疾学生可以选取步行、跑步、田径、划船、游泳、球类运动、韵律性身体活动、适应性韵律体操、适应性舞蹈、郊游、爬山等活动；重度残疾学生可以选择垫上运动、爬行运动、行走运动、伸展活动、跳跃运动、协调性活动、简单的器械性运动等身体活动；极重度残疾学生可以选择一些简单的肢体活动、感知运动、情景性体育游戏等身体活动。活动的方式还可以参考特奥运动的活动体系，更好地满足智力与发展性障碍学生身体活动的需求和特殊性。

4.2 活动强度

活动强度可以是中等强度逐渐过渡到剧烈的活动强度，也可以是剧烈的活动强度。活动强度是指活动时身体所能承受运动负荷的程度，比如动作速度、活动时身体所承受的重量等，具体的活动强度需要根据智力与发展性障碍学生的身体承受情况而定。中等活动强度约为3.0～5.9 代谢当量(metablic equivalent,MET)，剧烈强度大于等于6.0 MET[40]；也可以使用心率进行监测，但是对于有先天性心脏病的智力残疾学生需要谨慎使用，可以通过观察呼吸、面色、出汗程度等确定活动强度。为保证活动强度，干预者可以采用协同式干预方法，必要时也可以组织陪读家长或志愿者进行辅助。

4.3 活动频次

活动频次是指每周活动的次数，最好是每天1次，如果活动强度大，可以隔天1次。为保证活动的频次，可以家庭作业的方式邀请家长参与，还可以将干预与体育课和康复课结合进行。

4.4 活动时间

活动时间是指每次活动的时间，如果运动量在中等强度，可以每次活动保持60 min，如果活动强度比较剧烈，可以由智力与发展性障碍学生的自我感觉和老师或教练的观察决定。

4.5 减少久坐行为

《指南》特别强调在日常生活中应尽可能避免久坐时间，特别是屏幕娱乐时间。久坐行为是指个体在清醒状态下进行的坐或躺的活动，其能量消耗范围为1.0～1.5 MET[17,47]，身体活动不足和久坐是当前导致儿童青少年罹患各种疾病的主要风险因素[48]。

4.6 干预策略

智力与发展性障碍学生体质健康干预的方法非常重要。智力与发展性障碍学生通常缺乏学习能力、想象能力、应变能力、运动能力，需要在开展身体活动干预时，倡导适合他们的支持性方法或将常用的健身方法进行适应性调整，真正促进智力与发展性障碍学生体质健康的发展。在进行干预时需要注意：设计身体活动计划要考虑智力与发展性障碍学生的智力功能水平和身体功能状况，多应用游戏方式和正向强化改善其体质健康功能，还可以采用动作分析法、粗大运动的小步子多重复练习方法等。