ERAS护理在单孔胸腔镜肺癌根治术围术期中的应用

余鸿杨

肺癌是现阶段我国发病率和病死率最高的肿瘤疾病［1］。目前最常用肺癌治疗方法是手术根治术，而电视辅助胸腔镜技术（VATS）下肺癌微创手术是主流术式［2］。我国现阶段日益兴起的日间手术模式［3］，其本质是优化传统手术流程，将择期手术的术前检查前移和护理后延，从而达到快速完成入院、手术、出院。近年来，随着医学理念不断发展，基于循证医学的加速康复外科（ERAS）［4］理念逐渐应用于护理领域。本文探讨单孔胸腔镜肺癌根治术围术期应用ERAS护理的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年6～9月本院行胸腔镜辅助下肺癌根治术患者150例。纳入标准：①经评估可采用单纯肺段切除。肺叶切除或肺楔形切除的早期肺癌；②无患侧胸腔手术史、胸膜炎及结核等病史；③无放、化疗病史；④年龄＜75岁；⑤ 美国麻醉医师协会（ASA）麻醉风险分级＜Ⅲ级。排除标准：①术前有肺部感染或其他感染性疾病；②有严重基础性疾病、器官功能障碍、或心肺功能明显不强；③中央型肺癌需做袖状切除者；④预计手术复杂，中转开胸可能性大；⑤多发肺结节并肺内转移，或有远处转移。按护理方法不同分为观察组与对照组，各75例。两组均由同一医疗护理团队参与，本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组患者基线资料见表1。

表1 患者术前基线信息

1.2 方法 观察组采用ERAS护理模式。（1）术前：①患者术前不要求住院，通过电话等访视，确认患者术前检查完成情况，进行注意事项提醒，给予饮食、锻炼建议；应用心理干预方法，对患者心理辅导，阐述手术的先进理念、设施设备和可靠方法，介绍成功案例，增强患者信心，手术室播放舒缓音乐，减少患者紧张、焦虑情绪。②成立专科小组，人员相对固定，定期开展培训，提升配合默契度。设立专科手术间，固定手术床，固定放置电刀、超声刀、等常用设备及仪器。患者入室前2 h开启层流，室温保持在24℃，严格人员进出，保持室内空气洁净度。（2）术中：①患者取健侧卧位，腋下垫好体位垫，背部和腹部分别垫一小软枕，双腿中间垫软枕，将约束带分别固定于膝关节和髋关节处。给予弹力绷带。使用下肢加压泵，防止深静脉血栓形成。预计手术时间较长或皮肤易破损的患者，加垫棉垫。每30 min对脚踝、手臂、面部等减压。根据患者体型调整体位架，避免肩胛关节、手臂过度外展，防止臂丛神经损伤。②术中一般不留置导尿，术毕触诊膀胱充盈者，予一次性导尿。留置20号留置针，保证术中外周静脉通畅。采用22号胸腔闭式引流管接水封瓶加14G胸腔穿刺置管接螺口引流袋，术后第1天符合拔管指征的，予以拔除。③麻醉后，及时调整输液速度，控制麻醉后液体用量，防止肺水肿和弥散功能障碍。根据体温实时调整术中输液加温仪温度及暖风机温度。④术中手术室温度降至20℃，监测患者核心体温，同时构建手术间及PACU（麻醉后监测治疗室）间的全程链式体温监测系统，实现患者体温监测与管理的可视化与智能化。⑤了解患者既往镇痛经验和要求，为其制定个性化、多模式的镇痛方案。准备好罗哌卡因，做好切口局封和肋间神经阻滞。同时将止痛泵连接至患者静脉留置装置上。（3）术后：①病床床头抬高30°，饮用温水，2 h后给进食清淡流质或半流质食物。术后24 h恢复普通食物；②术后1 h酌情在医务人员陪同下床边坐立，若耐受，可下床做一些简单锻炼动作；③评估患者的疼痛程度，轻度者，可采用聊天交流，听音乐等予以缓解，中、重度者，按医嘱选用适当、适量的镇静药物干预；④对患者的出血情况、疼痛程度、精神状态等进行检查评估，形成综合评估意见报告，符合出院标准的，予以出院。⑤出院后进行康复锻炼，注重心理疏导，克服焦虑情绪，保持良好心态。出院后3 d内进行电话或视频回访，了解患者康复和身体情况。对照组采用常规护理。术前简要宣教手术注意事项和手术情况；术中采用常规统一体位，留置导尿管，简单输液加温，低温防护；术后24 h下床活动，3～5天出院，简要说明出院注意事项。

1.3 观察指标 比较两组术后并发症发生率、首次下床活动时间、拔胸管时间、住院天数、住院总费用、术后第1天疼痛数字评分法（NRS）评分及患者满意度。术后并发症包括肺不张、肺部感染、肺部持续漏气、下肢静脉血栓等。满意度满分100分，≥80分为满意，＜80分不满意。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计数资料用n（%）表示，用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者首次下床活动时间、拔胸管时间等指标比较 见表2。

表2 两组首次下床活动时间、拔胸管时间等指标比较（x±s）

2.2 两组并发症发生率、满意度比较 见表3。

表3 两组并发症发生率、满意度比较［n（%）］

3 讨论

VATS是近20年来逐渐发展起来的微创手术，现已逐渐成为治疗开胸肺叶切除的替代手术方式，具有创伤小，术中出血量少，手术时间均缩，术后疼痛轻，术后恢复时间短的优势［5］。多数患者和家属对手术存在恐惧和担心，如不疏导干预，会影响患者配合治疗，本研究中实行术前不住院，可避免住院环境和氛围增加患者焦虑；进行专业心理干预，可有效缓解患者紧张情绪，增强信心。术中如何减少对患者的创伤和缩短手术时间是提升治疗质量的关键，制定个性化的手术方法和护理配合措施，如采用双腔喉罩麻醉方式、酌情少插管，实时调整至舒适化体位、全程链式体温监测等，均有益于减少患者创伤，提升舒适度，通过精熟的医护配合可缩短手术时间。本研究中患者术后通过震动排痰、雾化吸入及加强呼吸功能锻炼，加快促进痰液、胸腔内液体的排出，能大幅减少和控制患者肺部感染的发生。加强术后的风险评估，早发现、早调整、早干预是预防和控制并发症发生的关键，作者分别在术前、术后、出院前对患者进行血栓风险评估，根据评估情况及时调整和优化护理措施，以期控制和减少患者下肢静脉血栓的发生。ERAS护理提倡术后早拔管、早活动、科学饮食均有利于患者快速康复，减少并发症的发生，降低其危害。术后康复中，患者不适的主因是急性疼痛，其主要来源于术中切口损伤刺激神经，以及术后放置的胸腔引流管与胸膜产生摩擦等［6］，传统镇痛方法为单一使用阿片类药物，虽有效果，但易使患者恶心、呕吐，带来新的痛苦。本研究中多模式、个性化的镇痛模式，减少麻醉药物的使用剂量，能有效减轻患者的疼痛，提高患者舒适度。医疗费用是提升患者满意度的一个重要指标，本模式相对于常规模式能有效缩短围术期，可大幅降低手术总费用。

综上所述，ERAS护理应用于单孔胸腔镜肺癌根治术能有效缩短患者住院时间，降低肺部感染、下肢静脉血栓等并发症的发生，减轻患者疼痛，加快术后康复，减少费用，提升患者满意度，值得临床推广。