低位小弧形切口应用于甲状腺微小乳头状癌的效果分析

刘凌 陈宏伟 沈伟敏*

近年来，甲状腺乳头状癌在全球范围内发病趋势急剧上升，其中甲状腺微小乳头状癌占比重也逐年增加［1］。目前临床上对于甲状腺微小乳头状癌的治疗方式多以手术为主，然而传统手术治疗手术切口大且术后引流量多，颈前瘢痕大，给患者带来巨大心理压力，同时增加术后疼痛感，恢复不甚理想。研究发现通过低位小弧形切口方式行甲状腺手术，可取得切口小、位置低、瘢痕小等优势，已应用于甲状腺良性结节手术［2］，然而对于甲状腺微小乳头癌的应用情况，有待进一步证实。本文比较低位小弧形切口术式与传统术式治疗甲状腺微小乳头状癌的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年6月至2019年6月本院甲状腺微小乳头状癌患者82例，纳入标准：①经B超和穿刺活检明确诊断；②患者依从性良好。排除标准：①有手术禁忌证；②既往有颈部手术史或放射史；③术前声音改变。依据随机数字表法分为观察组（低位小弧形切口手术）和对照组（传统手术）各41例，两组在性别，年龄，病程方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 方法 观察组实施低位小弧形切口手术治疗，全身麻醉满意后，患者取平卧位，头颈部向后拉伸拉直，颈正中胸骨上窝皮纹长约3～4 cm切口，依次切开皮肤及皮下组织，直达颈阔肌，游离皮瓣牵拉，超声刀切开颈白线，如手术空间小，可切断部分胸骨甲状肌。分离并离断甲状腺峡部，离断健患侧甲状腺，牵拉患侧甲状腺，结扎后离断甲状腺中静脉，必要时可将甲状腺缝合牵引；紧靠甲状腺上极，离断上极血管，避免触及甲状软骨，紧贴甲状腺，暴露外侧及背部，对周围组织进行分离，将喉返神经逐步显露出来，沿气管表面游离，并切除患侧甲状腺及峡部，接着清扫患侧中央区淋巴结，注意保护喉返神经及甲状旁腺，仔细止血后，将负压引流瓶放置创面经切口引出，并逐层依次缝合切口。对照组于胸骨上窝皮纹约2～3横指做一长约6～8 cm切口，实施传统甲状腺癌根治术。

1.3 观察指标 观察两组患者的手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数量、术后引流量、术后拔管时间及住院时间等指标，同时记录两组患者术后并发症情况，如术后出血，喉返神经麻痹、喉上神经、甲状旁腺损伤、淋巴漏以及切口感染等。VAS疼痛评分标准（0～10分）：0分：无痛；1～3分：有轻微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：疼痛难忍，影响食欲、睡眠。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较（x±s）

2.2 两组患者围术期VAS评分比较 见表3。

表3 两组患者围术期VAS评分比较

2.3 两组患者术后并发症比较 两组在喉返神经麻痹、喉上神经损伤、甲状旁腺损伤、淋巴漏、切口感染等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。其中两组患者术后声音出现嘶哑，均在3个月内恢复，对照组出现1例喉上神经损伤，出现饮水呛咳，术后半年基本恢复。观察组1例患者标本病理发现甲状旁腺1枚，对照组2例患者标本病理发现甲状旁腺1枚，术后检查甲状旁腺素及血钙均未低下，传统手术组切口感染1例，经积极换药后2周出院。

3 讨论

对于明确诊断的大多数甲状腺癌患者，如甲状腺乳头状癌，手术治疗目前仍是首选治疗方案［3］。然而应用传统甲状腺切除手术，需在患者颈前留下6～8 cm长切口，术中切口较大，创伤较大，应激反应大，术后痛感高，瘢痕明显，严重影响患者术后的生活质量及心理状况，尤其对于年轻女性患者，要求切口更小，隐蔽性更好，美容方面要求更高。随着外科技术的不断提高，如何微创进行甲状腺手术一直是关注热点［4］。腔镜甲状腺手术需要游离皮瓣，在建立手术操作空间的过程中会导致皮瓣缺血，严重者甚至可能引起组织皮肤坏死，术后易出现皮下积液，甚至感染等［5］，尤其是对于腔镜不熟练，其弊端更为显现，甚至由于操作空间的受限，淋巴结清扫不彻底，导致手术效果欠佳［6-7］。为此，兼顾外观与手术效果，低位小弧形切口手术逐渐应用在甲状腺手术治疗中，如甲状腺良性肿瘤［5］。本资料结果显示，观察组术中出血量，术后引流量，拔管时间及住院时间均明显短于对照组，而且术后6、12、24 h的VAS评分明显低于对照组（P＜0.05）。

由于传统手术操作切口大，皮瓣游离范围大，创面较大，渗出较多，且术中以缝扎止血及电凝止血为主，热传导能量高，组织损伤较多，而低位小弧形切口术式优势在于手术切口较小，位置较低，切口仅需沿皮肤褶皱，瘢痕更加隐蔽，且由于低位小弧形切口行甲状腺癌根治术过程中，皮瓣游离较小，尽量不切断颈前肌群，超声刀热传导弱，封闭血管及淋巴管佳，减少缝扎时间，缩短手术时间，创面小，减少术后引流量，减少留管时间，有效改善患者术后临床症状，最大程度上减轻患者的术后疼痛感等应激反应，缩短患者住院时间。两组术后并发症方面差异无统计学意义，进一步证实手术安全可行。

采用低位小弧形切口行甲状腺微小乳头状癌的技术关键及要点：①充分的术前评估及术前准备工作，严格掌握适应证，影像学评估甲状腺大小位置及周围组织器官关系，麻醉满意，垫好肩下垫枕，充分伸展，便于操作空间及显露；②游离皮瓣后，将皮瓣缝合固定悬吊于巾单上，根据手术操作位置调整拉钩方向，充分暴露扩大手术野；③操作必须在直视下进行，精细解剖，遇出血切莫盲目缝扎，必要时在腔镜辅助下操作；④超声刀及电刀结合交替使用，尽量减少缝扎操作，必要时钛夹；⑤先游离甲状腺峡部，离断健患侧甲状腺，牵拉患侧甲状腺再游离中静脉及上极血管，视野暴露更好；⑥手术有赖于术者手术经验丰富，娴熟的手术技巧及清晰的解剖基础。