微栓子检测对不同类型急性非心源性脑梗死的应用价值

桂小红 王芳 王黎萍 吴承龙*

经颅多普勒（TCD）检查进行微栓子信号（MES）监测可以评价急性缺血性卒中抗血小板治疗的效果，研究证实其在发现血小板和血栓栓子方面敏感性与特异性均较高［1］。有研究显示颈动脉狭窄患者MES阳性率增高，药物治疗可以降低其阳性率［2］。姜建东等［3］研究揭示TOAST分型不同病因的脑梗死患者MES的发生率不同，MES阳性急性脑梗死患者卒中复发率及3个月死亡率比MES阴性患者增高。本文探讨不同类型急性非心源性脑梗死及不同发病机制的大动脉粥样硬化性脑梗死患者的MES检出情况，分析MES阳性患者的危险因素及卒中复发风险，并对MES阳性患者进一步探讨单联或双联抗血小板治疗的效果及预后评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年11月我院住院治疗的急性非心源性脑梗死患者240例，入组标准：（1）急性脑梗死诊断符合1995年第四次全国脑血管病学术会议修订的分类标准；（2）根据CISS分型标准［4］选取急性非心源性脑梗死患者，不包括主动脉弓粥样硬化；（3）年龄18～80岁；（4）发病48 h内未经抗血小板治疗患者；（5）病情允许且能配合MES监测；（6）颞窗开放良好。排除标准：（1）脑出血或脑肿瘤；（2）发病6 h内静脉溶栓或机械取栓患者；（3）大面积脑梗死；（4）严重内科疾病比如肿瘤晚期、肾衰竭、肝硬化、严重痴呆或精神类疾病；（5）阿司匹林或波立维禁忌证者；（6）已口服抗凝药；（7）血小板减少症，血小板计数＜100,000/mm3，（8）心房颤动，风湿性心脏病或金属瓣膜病等；（9）妊娠；（10）病情较重及颞窗闭合不能进行微栓子监测患者。本项目经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。所有入组患者均记录性别、年龄、既往史（脑梗死、高血压病、2型糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒）、入院时基线情况，包括发病至检测间隔时间、治疗前美国国立卒中研究院神经功能缺损量表评分（NIHSS），改良Ranking评分（mRS），以及进行心电图、心脏超声、头颅MRI、颅内外MRA（或CTA）、TCD以及颈部动脉B超等检查寻找病因。NIHSS评分及mRS评分均由对MES检测结果不知情的神经内科医师完成。颈动脉粥样硬化斑块判断标准为：颈动脉内膜中层厚度＞1.3 mm、局部血管壁增厚者定义为斑块，并依据回声强弱分为软斑、硬斑及混合斑。软斑和混合斑界定为不稳定性斑块，硬斑为稳定性斑块［5］。

1.2 检查方法 MES监测方法：实用彩色TCD检测仪（德国DWL公司）进行微栓子监测，所有患者均在治疗前、入院第7天、第14天分别进行TCD MES监测。首先用2 MHz探头常规检测颅内外各血管，然后用双通道双深度1MHz监测探头在双侧颞窗取得大脑中动脉的最佳血流信号，用探头固定架固定探头，去除包络线，取样容积为8 mm，在双侧大脑中动脉45～60 mm深度，大脑中动脉狭窄者在狭窄远段进行MES监测，监测时间30～40 min。采用第九届国际脑血流动力学会议制定的MES识别标准：（1）时程短暂，持续时间＜300 ms。（2）信号强度高于背景血流信号＞3 dB。（3）单方向出现于血流频谱中。（4）伴有尖锐哨声或鸟鸣声。均由同一位有经验的TCD医师密切观察频谱改变，人工记录MES数量。对于后循环通过颞窗监测双侧大脑后动脉可监测到微栓子信号。另外对于伪差的鉴别如下：（1）MES单方向出现在血流频谱中，伪差信号无方向性，基线上下都出现，且上下基本对称；（2）MES出现在双深度之间有时间差，而伪差则同时出现在两个深度的多普勒信号中。

1.3 药物治疗分组及随访 对急性非心源性脑梗死患者MES阳性患者，并根据患者危险因素分别给予降糖、降脂、降血压及降同型半胱氨治疗。根据脑血管病指南NIHSS评分≤3分或者合并颅内外大动脉狭窄、病情进展加重患者予以双抗治疗（第1天波立维300 mg+拜阿司匹林100 mg，之后波立维75 mg+拜阿司匹林100 mg，共14 d），NIHSS评分＞3分，或者无颅内外大动脉狭窄患者予以单抗治疗（拜阿司匹林200 mg，共14 d）治疗。之后由TCD医师在对治疗方式不知情的状态下分别于第7天、第14天复查MES监测，分别比较两组MES阳性率的差异。由对MES检测结果不知情的神经内科医师观察两组患者14 d内病情加重、出血并发症及随访3个月内卒中复发的发生率。所有患者出院后继续口服住院期间用药，于卒中预防门诊复诊并定期随诊，未复诊患者均电话随访，详细询问患者病情变化、恢复情况及是否按时服用药物。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料以%表示，组间比较采用卡方检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用配对t检验；采用Logistic逐步回归分析MES阳性的独立危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 240例急性非心源性脑梗死患者，MES阳性65例，对大动脉粥样硬化（LAA）型脑梗死排除主动脉弓粥样硬化后，主要为颅内外大动脉粥样型脑梗死104例（MES阳性46例），穿支动脉病变（PAD）127例（MES阳性16例），其它原因（OE）2例（MES阳性1例），不明原因（UE）7例（MES阳性2例）；对颅内外大动脉粥样硬化型脑梗死进一步分为载体动脉堵塞穿支32例（MES阳性4例），动脉到动脉栓塞22例（MES阳性5例）、低灌注/栓子清除下降机制21例（MES阳性19例）、混合型机制29例（MES阳性18例），颅内外大动脉粥样硬化型脑梗死MES阳性率检出较高，其中以低灌注/栓子清除下降以及混合型机制两种亚型MES检出率最高，穿支动脉病变MES检出率较低。

2.2 急性非心源性脑梗死MES阳性组与阴性组临床特征比较 见表1。

表1 （续）

表1 急性非心源性脑梗死MES阳性组与阴性组临床特征比较［n（%）］

2.3 单抗组与双抗组一般临床特征比较 见表2。

表2 单抗组与双抗组一般临床特征比较

2.4 单抗组与双抗组治疗前后NIHSS评分、MRS评分等指标比较 见表3。

3 单抗组与双抗组治疗前后NIHSS评分、MRS评分等指标比较

3 讨论

本资料结果显示，发病48 h内MES阳性组与阴性组各卒中亚型构成比差异有统计学意义；MES阳性检出率以颅内外大动脉粥样硬化型脑梗死较高，与既往研究类似［6］。不明原因的急性脑梗死病例较少，但MES检出率高于穿支动脉病变，既往研究亦提示不明原因的脑梗死MES检出率较高［7］，因而临床上需要重视对这部分患者扩大样本量进行MES检测研究，以采取有效的治疗方法减少MES进而降低卒中复发风险。本资料结果显示，以低灌注/栓子清除下降及混合型机制两种亚型MES阳性检出率最高，且对MES阳性组与阴性组单因素及多因素Logistic回归分析发现，此两种亚型亦是发病时MES阳性的独立危险因素，混合型机制亚型患者多为低灌注/栓子清除下降与动脉-动脉栓塞两种混合机制，其原因可能与此两种亚型大多为颈内动脉或大脑中动脉中重度狭窄有关，既往研究显示微栓子阳性率与血管狭窄程度相关［8-9］，以及低灌注/栓子清除下降机制亚型存在栓子清除下降与MES阳性有关。

MES阳性组与阴性组单因素比较显示，入院时NIHSS评分、颈部斑块特征及颅内外动脉粥样硬化亚型均与MES阳性有关，表明MES阳性与发病时神经功能缺损程度有一定关系。MES阳性率与颈部斑块有关，但强回声斑块与低回声斑块均为危险因素，即MES阳性率与斑块性质无显著相关，与既往研究类似［10-11］，但杨梅等研究发现MES阳性与症状性颈动脉狭窄患者斑块的不稳定性相关［12］，本资料不仅包括颈动脉狭窄患者，亦包括血管正常患者，可能对结果有一定影响，故需要进一步研究。另外发病至MES检测时间亦是MES阳性独立危险因素，表明尽早检测是提高MES阳性率的一个重要因素。研究发现MES阳性组3个月内卒中复发风险高于MES阴性组，与既往研究相一致［13-14］。研究［14-15］发现MES阳性患者复发及死亡风险均较高。故MES阳性对急性非心源性脑梗死疾病复发具有一定的预测价值。

对MES阳性患者随机予以单抗及双抗治疗干预，发现双抗治疗组第7天及第14天NIHSS评分及mRS评分均明显低于单抗组，第7天及第14天MES数量均少于单抗组，且双抗组患者病情进展人数亦较单抗组少，表明MES阳性患者双抗治疗在神经功能恢复、病情进展及MES数量减少方面均优于单抗治疗，与既往研究相似［16-17］。本资料显示，MES阳性患者双抗治疗与单抗治疗在3个月内卒中复发方面差异无统计学意义，可能与本资料中MES阳性患者样本量不大以及随访时间不长有关，以后扩大样本量进一步研究。