中老年垂体腺瘤患者神经内镜经鼻蝶切除术后相关临床分析

崔连旭 李在雨 谭宝东 陆大鸿 彭四维 李昊旻

（中山大学附属佛山医院 佛山市第一人民医院神经外科,广东 佛山 528300）

垂体腺瘤是蝶鞍区常见神经内分泌肿瘤，约占中枢神经系统肿瘤的10%〔1〕。根据其激素分泌水平分为功能型与无功能型垂体腺瘤，其中功能型由于内分泌功能异常提高，使全身多系统器官发生功能损害。外科手术是治疗本病的有效手段。近年来，神经内镜因视野清晰良好，对正常组织结构的损伤小等优点〔2〕，在经鼻蝶垂体腺瘤手术中被广泛应用。本文分析不同手术方式垂体腺瘤的手术疗效及术后激素水平的变化情况。

1 资料与方法

1.1 研究条件 入选标准:①符合垂体腺瘤临床诊断标准，且术后病理诊断证实；②适应神经内镜经鼻蝶垂体腺瘤手术指征；③无可致激素分泌异常的疾病；④愿意承担相应的手术风险患者。筛除标准:①手术禁忌（如鼻部严重感染、严重凝血功能障碍等）；②蝶窦发育异常（如气化不充分等）；③鼻中隔偏曲严重的；④拒绝或无法耐受手术。

1.2 临床资料 2011 年1 月至2019 年7 月佛山市第一人民医院神经外科收治的接受不同手术方式的垂体腺瘤患者，根据手术方式和手术时间分为神经内镜手术组（en 组）和显微镜手术组（mi 组）进行比较。en 组65 例，其中男21 例、女44 例，年龄41～68〔平均（51.58±7.31）〕岁。mi 组32 例，其中男11例，女21 例，年龄38～71〔平均（50.32±5.47）〕岁。所有垂体腺瘤病例病史6 个月至5 年不等，多以头痛，单、双侧视力减退和视野缺损，内分泌激素功能异常，如停经、溢乳、不孕，男性性功能减退，满月脸、水牛背、皮肤菲薄、多血质貌等Cushing 征，肢端肥大、唇厚、面部宽大，儿童或青春期巨人症，消瘦，发热，突眼，全身无力等临床表现。en 组泌乳素（PRL）腺瘤25 例（38.46%），生长激素（GH）腺瘤9例（13.85%），促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤11例（16.92%），促甲状腺激素（TSH）腺瘤2 例（3.08%），混合型腺瘤18 例（27.69%）。mi 组PRL腺瘤12 例（37.50%），GH 腺瘤6 例（18.75%），ACTH 腺 瘤5 例（15.63%），混合型腺瘤9 例（28.13%）。患者均行术前及术后一定时期内的垂体激素水平检查。

1.3 内分泌学检查 垂体激素系列经ADVIA Centaur XP 和IMMULITE 2000（SIEMENS 公司，Germany）检测仪器和配套试剂测定，其垂体激素系列正常值范围和实验室检查测定值为:ACTH 正常值为7.20～63.40 pg/ml，en 组 ACTH 为 69.30～107.60 pg/ml，mi 组ACTH 为65.50～98.70 pg/ml；GH 正常值男性为0.03～2.47 ng/ml，女性为0.13～9.88 ng/ml，en 组GH 为10.33～30.76 ng/ml，mi 组GH 为7.25～27.37 ng/ml；PRL 正常值为4.04～15.20 μg/L，en 组PRL 为25.33～78.37 μg/L，mi组为7.25～27.37 μg/L；TSH 正常值为0.27～4.20 mIU/L，en 组TSH 为8.73～24.51 mIU/L。

1.4 影像学检查 患者术前及术后均行鞍区MRI平扫及增强，平扫肿瘤T1WI 呈低信号，T2WI 高信号，肿瘤内信号可不均匀，肿瘤较大时，T1WI 呈瘤内高低混杂信号，T2WI 呈瘤内多发斑点状高信号，冠状位更明显，肿瘤明显强化，瘤体较大时增强，瘤内可见与瘤体长轴平行的纵向条索状高信号影，侵袭性越强，信号越不均匀。通过反复研读影像片，了解肿瘤的大小、位置、侵袭方向，尤其需要判断肿瘤质地、毗邻结构、正常垂体位置及形态等。若病情需要或结构复杂的加行鼻咽部薄层CT 检查了解鼻腔、鼻中隔、蝶窦气化、蝶窦分隔等情况，以便于判断手术入路的选择。

1.5 治疗方法 完善术前准备后，显微镜（Zeiss）和高清神经内镜（Karlstorz，Germany）下行经鼻蝶垂体腺瘤切除术。手术指定同一术者。

1.6 术后激素水平评价 术前3 d、术后3 d、7 d、30 d 晨起同一固定时间点空腹检查相关各垂体激素水平。根据术后垂体激素水平较术前跌落缓解情况，分为①激素水平恢复正常；②激素水平较术前下降＞50%，但未降至正常；③激素水平较术前无变化或下降≤50%。垂体腺瘤根据垂体激素类型进行分类，分析术前、术后不同固定时间点的激素水平变化情况。

1.7 统计学处理 采用SPSS18.0 软件进行t检验、χ2检验。

2 结果

2.1 手术情况评价 en 组手术切除程度高于mi组，手术时间、术中出血、住院治疗时间少于mi 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 术后激素水平变化 术后激素水平缓解情况来看，en 组中53 例（81.54%）激素水平恢复正常，7例（10.77%）激素水平较术前下降≤50%，5 例（7.69%）激素水平较术前下降＞50%。mi 组中24例（75.00%）激素水平恢复正常，5 例（15.63%）激素水平较术前下降≤50%，3 例（9.36%）激素水平较术前下降＞50%。两组术前3 d 激素水平无显著差异（P＞0.05），术后不同时间段两组激素水平较术前显著下降（P＜0.05），但是两组间术后不同时间段激素水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后不同时间腺瘤激素水平()

表2 两组术后不同时间腺瘤激素水平()

与术前3 d 比较:1）P＜0.05

2.3 术后并发症 en 组术后出现脑脊液漏4 例，一过性尿崩6 例，离子紊乱3 例，垂体功能低下2例。mi 组术后出现脑脊液漏7 例，一过性尿崩5例，离子紊乱3 例，垂体功能低下3 例。两组均对症处理后好转。两组术后未出现严重并发症（如颅内感染、视神经损伤加重等）。

2.4 随访 两组术后随访3 个月至5 年，神经内分泌失调（如停经、溢乳、性功能障碍等）、头痛、全身乏力等症状，得到不同程度的缓解及改善，多次复查垂体激素水平基本恢复正常，偶尔轻度升高者，经一段时间观察后恢复正常，视野缺损、视力障碍、肢端肥大等临床表现者，部分病人明显缓解，个别缓解或改善不明显，未出现明显加重病例。

3 讨论

垂体腺瘤是垂体前、后叶组织及颅咽管上皮细胞来源的肿瘤，可由鞍内向蝶窦、鞍上、鞍旁生长，侵犯部分视觉传导通路系统、海绵窦等重要毗邻解剖结构，从而影响视力、视野，眼球运动及垂体的内分泌功能。垂体前叶组织是垂体腺瘤最常见的组织来源部位〔3〕。外科手术是最根本有效的治疗方式，手术的主要目的在于尽可能地解除毗邻结构的压迫，降低异常激素水平，从而改善相关的临床表现〔4〕。

随着显微外科技术与神经内镜技术的发展，神经内镜的垂体腺瘤切除术成为目前最常用的垂体腺瘤微创手术方法〔5〕，它们较以往传统手术能够提供更清晰的手术视野和减轻对周围正常组织结构的损伤〔6〕，临床上采用何种手术技术主要根据肿瘤的具体情况而定。显微镜的特点为景深大、三维立体感强，但其不足在于手术视野小、照明局限、操作不便。而神经内镜弥补了显微镜的不足，能够提供多角度全景视野及广角照明，避免了手术盲区与死角，尤其是肿瘤向周围侵袭时，能够给予更清晰的、直观的手术视野，方便手术中观察、显露〔7，8〕。有学者认为，神经内镜经鼻蝶垂体腺瘤切除手术在肿瘤切除程度、术中出血、手术时间、平均住院时间、术后并发症等手术评估指标方面相对较好，是一种安全、有效、可靠的微创手术技术〔9〕。

垂体是人体神经内分泌系统的重要组成部分，其通过正负反馈通路系统调节机体的正常生理功能。如下丘脑接收到各种化学信号刺激后分泌PRL、ACTH、GH、TSH 等多种垂体激素，由于信号刺激强度和信号接收部位的差异，各种激素水平处于不同的分泌状态〔10〕。垂体腺瘤等病理状态下，各种激素分泌呈现出较高水平位置，垂体腺瘤的手术目的为最大可能切除瘤组织，解除占位效应，控制激素异常分泌，使其回落或恢复至正常生理水平〔11〕。临床上，不管采取何种手术方式，术后激素水平是评估手术是否有效的重要指标，它可以反映肿瘤切除程度和术后临床表现的改善情况。神经内镜经鼻蝶垂体腺瘤切除术应用神经内镜多角度、高清晰视野的优点，尽可能地完整切除瘤组织，减小正常组织的损伤，降低激素异常分泌水平〔12〕。本研究表明，两组各种类型垂体腺瘤的术后激素水平变化较术前各组内有明显的变化，而两组间比较差异不明显。有研究认为，神经内镜经鼻蝶切除术还可提高患者的术后生存及生活质量〔13，14〕。本研究中患者术后生存及生活情况与上述文献结果基本相似。

综上，神经内镜经鼻蝶垂体腺瘤切除术，发挥神经内镜独有的优点，更有利于切除病变，更有助于恢复术后垂体功能，是目前比较理想的手术方式。若要获得良好的手术治疗效果，需要加强局部解剖知识的深度学习和内镜手术技能的周期训练。本研究再一次复习和了解了神经内镜手术的一些手术评估指标和术后垂体功能的变化情况，后续将深入研究和更加完善手术的不足，充分发挥神经内镜微创手术的优势，进一步降低手术风险和手术损伤。