不接触大隐静脉获取术、内镜辅助下获取大隐静脉及切开法获取大隐静脉技术获取冠脉旁路移植血管在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的疗效对比研究

丁付燕 孟树萍 刘超 刘富荣 朱佳璐 胡延磊

河南省人民医院心脏中心/华中阜外医院成人心血管外科（郑州 450003）

目前临床治疗冠心病的常用手段为冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），而大隐静脉是该手术的常用移植桥血管［1-2］。大隐静脉桥血管在术后极易出现阻塞或狭窄情况，随时间延长，移植血管畅通率明显降低，因此保持移植血管的长期畅通成为临床研究的热点［3-4］。目前临床常用的大隐静脉获取方法有不接触大隐静脉获取术（non-touch acquisition technology，No-touch）、内镜辅助下获取大隐静脉（endoscopic vein harvesting，EVH）及传统切开法获取大隐静脉（open vein harvesting，OVH）等。No-touch法已有20多年的应用历史，已有报道发现采用No-touch法进行CABG治疗可有效保证患者术后长期血管畅通率［5-6］。OVH获取大隐静脉是根据术中需要桥血管长度，来做相应长度的开放切口。近几年微创技术的普及应用，EVH应用也越来越广泛。临床也证明EVH具有切口长度小，腿部切口并发症发生率低的优势［7-8］。目前国内未有3种手术方式的对比研究报道，为进一步充实研究3种手术的优劣势，本研究通过对No-touch、EVH和OVH患者的资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年10月收治的非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）患者268例，根据大隐静脉获取方式分为No-touch组91例、OVH组89例和EVH组88例。所有静脉采集均由同一名医师完成，选取无大隐静脉曲张一侧的下肢，采集静脉均符合手术要求。患者对治疗方案均知情同意，且获得医院伦理委员会批准。

1.2 No-touch组手术方法 使用超声诊断仪观察皮下大隐静脉走行，表皮绘图，标记分支。之后常规麻醉，使用皮刀使皮下结缔组织以及脂肪充分暴露，手术中注意避免静脉、静脉上方外膜及脂肪组织损伤。使用低能量电凝刀沿静脉两侧进行皮下组织充分游离，使大隐静脉充分暴露。距离大隐静脉两侧0.5 cm处将静脉进行充分游离。尽量远离静脉主干进行静脉分支处理，进而有效减少术中操作所造成的静脉主干损伤。对于静脉周围小的滋养血管，可以选择尽量保留，尽量缩短大隐静脉的离体时间。保留离断静脉的脂肪组织以及外膜，不对大隐静脉进行高压物理扩张或注射肝素水，对于未处理的大隐静脉分支进行仔细检查，以免出现不良事件。对大隐静脉进行吻合，远端吻合部位位于升主动脉，近端吻合部位于冠状动脉。

1.3 EVH组手术方法 采用TERUMO VirtuoSaph Plus System静脉采集系统进行大隐静脉获取，定位大隐静脉在膝关节近中部位，在进行皮肤切开前，首先使用肝素进行注射，保证患者皮肤切开时活化凝血时间在300 s以上。作手术切口，距离在2 cm左右，方向沿大隐静脉切开，在游离大隐静脉后进行皮下隧道建立，进行二氧化碳气源连接，设置气流压力为10 kPa，充气流量为0.5 L/min。对大隐静脉主干进行逐渐游离，期间对侧支进行小心分离。进行双极电凝处理，确定分离完毕后，使用双极电凝刀将分支切断，距离主干支距离约5 mm，确定游离主干长度足够后，将游离段大隐静脉离断，取带蒂大隐静脉，将混有罂粟碱、肝素生理盐水溶液的静脉血注入桥血管材料，对漏点以及分支进行处理，使用含罂粟碱、肝素的生理盐水进行浸泡。对切口进行皮内缝合，并对切口部位进行弹力包扎，时间为24 h。

1.4 OVH组手术方法 寻找大隐静脉沿内踝前上方2 cm处，纵行切开皮肤沿主干，进行足够长度主干游离，并将各侧支切断，对侧支进行结扎，取下带蒂大隐静脉，使用含肝素的生理盐水进行浸泡。所有患者均接受CABG治疗。

1.5 统计学方法 数据应用SPSS 18.0进行分析，其中计数进行χ2（%）检验，计量资料以（±s）表示，进行t检测，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较 三组患者在年龄、男女构成比、术前既往病史等方面差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 一般资料对比Tab.1 Comparison of general data ±s

表1 一般资料对比Tab.1 Comparison of general data ±s

项目年龄（岁）性别（男/女）高血压病（例）高脂血症（例）糖尿病（例）周围血管病（例）吸烟史（例）手术史（例）TG（mmol/L）TCHO（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）No-touch（n=91）63.1±2.5 53/38 36 45 35 18 16 17 1.21±0.11 3.81±0.91 2.26±0.47 1.21±0.21 EVH（n=88）61.9±3.8 46/42 46 42 31 16 18 14 1.36±0.27 4.21±0.87 2.67±0.31 1.06±0.29 OVH（n=89）62.9±2.8 52/37 48 45 32 18 16 16 1.35±0.31 4.09±0.64 2.68±0.67 1.06±0.21 χ2/t值0.789 0.337 0.667 0.561 0.331 0.645 0.997 0.648 0.638 0.311 0.618 0.677 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 手术情况 三组患者在手术时间、No-touch静脉桥流量、No-touch静脉桥平均阻力指数、呼吸机使用时间、ICU住院时间、使用悬浮红细胞、术中出血（血红蛋白含量测量法测定）、术后引流以及术后LVEF方面均差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组手术情况对比Tab.2 Comparison of the three groups of operations ±s

表2 三组手术情况对比Tab.2 Comparison of the three groups of operations ±s

项目手术时间（h）乳内桥流量（mL/min）No-touch静脉桥流量（mL/min）NTSVG-LAD流量NTSVG-D流量NTSVG-OM流量NTSVG-PDA流量NTSVG-PLV流量No-touch静脉桥平均阻力指数呼吸机使用时间（h）ICU住院时间（h）使用悬浮红细胞（U）术中出血（mL）术后引流（mL）术后LVEF（%）No-touch（n=91）4.1±0.3 46.3±2.3 EVH（n=88）4.0±0.2 45.1±3.6 OVH（n=89）4.3±0.1 45.9±3.4 t值0.667 0.567 P值＞0.05＞0.05 51.9±3.7 32.2±2.6 62.9±3.7 28.3±3.9 15.6±3.7 1.8±0.3 30.9±4.1 54.9±3.7 1.6±1.1 746.9±5.8 532.8±32.7 57.9±2.8 50.6±3.7 31.9±0.7 61.6±3.7 28.9±6.4 15.3±1.6 1.8±0.6 30.8±1.5 54.6±2.6 1.6±0.3 746.9±31.5 532.9±12.7 57.6±2.6 52.6±1.8 30.9±1.8 60.9±7.8 29.1±2.7 15.3±2.1 1.8±0.2 30.7±3.1 54.7±2.7 1.7±0.2 743.9±26.8 541.6±31.8 56.9±1.7 0.237 0.896 0.778 0.956 0.396 0.484 0.825 0.637 0.561 0.894 0.667 0.789＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

图1 3组手术方式刀口及获取的大隐静脉对比Fig.1 Comparison of incisions and saphenous veins obtained by three groups of surgical methods

2.3 大隐静脉损伤的组织学评价 光镜下No-touch组与EVH组较OVH组大隐静脉内皮细胞更加饱满完整，平滑肌细胞排列更加规整，滋养血管更丰富。在OVH组大隐静脉可发现炎性细胞。对大隐静脉内膜层、平滑肌层、弹力纤维层以及外膜层损伤程度进行镜下观察，结果显示No-touch组与EVH各层组织学与OVH组差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。形态结构见图2。

图2 三组大隐静脉损伤的组织学评价Fig.2 Histological evaluation of three groups of great saphenous vein injuries

表3 三组大隐静脉损伤的组织学评价Tab.3 Histological evaluation of three groups of great saphenous vein injuries ±s

表3 三组大隐静脉损伤的组织学评价Tab.3 Histological evaluation of three groups of great saphenous vein injuries ±s

组别No-touch组EVH组OVH组F值P值内膜层1.3±0.3 1.9±0.6 1.5±0.2 0.891＞0.05弹力纤维层2.1±0.2 2.8±0.2 2.4±0.3 0.894＞0.05平滑肌层1.4±0.3 1.8±0.3 1.6±0.2 0.895＞0.05外膜层3.6±0.5 3.1±0.8 3.2±0.6 0.784＞0.05

2.4 三组患者手术及术后恢复情况分析 EVH组患者急性心肌梗死、低心排综合征、桥血管狭窄或闭塞、腿部切口并发症均低于No-touch组及OVH组，近期通畅率高于No-touch组及OVH组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 3组患者围术期及随访情况比较Tab.4 Comparison of the perioperative period and follow-up status of the 3 groups of patients 例（%）

3 讨论

CABG是目前临床治疗冠心病的常用手段，而该手术最常用的移植桥血管为大隐静脉，但患者术后具有较高的血管闭塞发生［9-11］。目前普遍认为大隐静脉获取技术不当是导致术后血管闭塞的关键因素［12-14］。相比于传统获取，EVH获取方法具有并发症少、创伤小等特点，而且术后具有美容效果［15］。随着微创技术的不断发展，EVH获取方式逐渐应用于临床，成为大隐静脉获取常用方案［16-17］。近年来研究证实EVH切口长度、术后并发症均低于OVH，但是其治疗费用高于OVH，但仍有大量患者选择接受EVH方式进行大隐静脉获取［18］。No-touch静脉获取技术的临床使用时间较短，可有效避免静脉获取过程中所造成的血管损伤，最大可能的保持血管内皮的完整性，保持术后静脉血管的畅通率，降低术后静脉堵塞的发生［19-20］。在分离大隐静脉血管时保留脂肪源性血管，脂联素对于移植的桥血管可以起到保护作用，保证患者远期血管畅通率［21］。

本研究结果显示EVH组围术期、术后6个月及1年随访，腿部切口并发症发生率明显低于No-touch组、0VH组；形态结构对比方面，No-touch组与EVH组较0VH组血管内皮细胞保留更完整。这与国内外既往研究保持一致。进一步印证了3种大隐静脉获取术的优缺点，为临床诊疗提供理论参考依据。

综上所述，本次研究一定程度上阐明了3组大隐静脉获取术的比较意义。3组技术来说，近期通畅率略显优势，术后切口并发症EVH组优势较为明显，但因纳入病例样本较小，未分析总体成本费用，未做长远期随访，远期通畅率方面未做跟踪报道，一定程度上限制了研究的完整度。术后静脉血管堵塞是目前困扰临床学者的难题，因此有效提高大隐静脉远期畅通率对于接受CABG治疗的患者有着非常重要的意义，今后会延长追踪时间，增加样本量，以期为临床提供更为可靠的实验依据。