基于中医治未病思想探讨代谢综合征的防治

杨万胜 刘鹏涛 张培红 赵 敬 张 倩 倪淑芳△

(1.河北省石家庄市栾城人民医院内科，河北 石家庄 051430；2.河北省中医药科学院内科，河北 石家庄 050031)

代谢综合征(metabolicsyndrome,MS)是一组以胰岛素抵抗为基本病理生理，以中心性肥胖、高血压、糖脂代谢紊乱或伴有高尿酸血症及微量蛋白尿为主要特征的代谢紊乱症候群，是诱发心血管疾病的主要危险因素[1]。MS实质上就是一系列心血管疾病相关危险因子的聚集状态，其患者以老年人居多。伴随人们生活水平的提高、生活方式的改变和人口老龄化日益严重，MS的发病率呈快速增长趋势。有研究显示，我国目前MS的发病率已超过15%，患病人数超过2亿，已经成为严重威胁人们健康的公共卫生问题[2]。针对MS的预防工作已经成为了当今医学研究的热点之一，我们尝试将中医治未病思想应用于MS的防治，探讨如下。

1 MS的中医理论及其防治意义

MS属于中医学“肥满”“消渴”“痰湿”“湿阻”“膏浊”“脾瘅”等疾病范畴，认为其病因根本在于脾肾亏虚，核心病机是中焦运化失常。脏腑运化功能失调，气机不畅，终致痰瘀互结，浊毒内生，又因久病入络，脉络损伤，痰瘀浊毒壅塞而致血脉痹阻。老年人随着年龄增长，肾中阳气逐渐虚衰，久则无力温煦脾脏，而成脾肾亏虚之象。脾气虚弱则中焦运化失常，气机运转不利，痰浊丛生而疾病易成。《素问·奇病论》中提到过食肥甘也是痰浊内生的重要因素，言“此肥美之所发也，此人数食而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满”，认为过度饮食会使胀满的脾胃之气壅滞于中焦，脾胃功能失调，脾气郁滞，则气机升降失司，运化失职；脾主肌肉，少动则影响脾之健运功能，脾气不能正常散精，津液不能归化而变为“痰”“湿”“浊”之邪。张景岳《景岳全书·痰饮》言“痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”“痰为百病之母”，痰浊随气升降，无处不到，流注经脉，阻遏气机，血行不畅，则瘀血内生。痰为津液之变，瘀为血液之滞，痰阻则血难行，血瘀则痰易生，二者互相影响，互为因果，搏结为患，则引发心脑血管疾病。

MS虽以老年患者居多，但实际上常始发于中年人群，但因其起病隐匿，初期未能引起人们的重视，一旦发生心脑血管疾病，往往已经病情严重，预后较差，社会危害性较大。因此，以中医基础理论的“治未病”思想为基石，早期识别MS，开展疾病的预防管理，对延缓疾病进展，减少心脑血管疾病的发病率、致残率、致死率具有非常重要的意义。

2 《内经》中治未病思想的内涵及历史渊源

治未病思想起源于《内经》。《素问·四气调神大论》言：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”用形象的比喻阐述了治未病的思想。《灵枢·逆顺》言：“上工刺其未生者也。其次，刺其未盛者也……故曰:上工治未病，不治已病。”认为疾病的本质是阴阳失衡，失衡的阴性状态即“未病”，以治“未”生之病，判断医工医术的高下，借以强调在实践中治未病思想的重要意义。《素问·上古天真论》中还提出保养正气的方法为“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄劳作。”后至东汉张仲景，使治未病思想得到进一步发展。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中提到：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”强调重视未受邪之脏腑。唐·孙思邈《千金要方》亦明确指出：“古人善为医者,上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。”认为高明的医生善于防微杜渐，再次强调了治未病的重要意义。清·叶天士则强调“先安未受邪之地”，使治未病思想在医疗实践中得到充实和发展。

总之，治未病思想可概括为以下3个方面:①“未病先防”，在疾病未形成前，对可能诱发疾病的各种因素加以控制，使病不成病；②“既病防变”，在已罹患某种疾病的情况下，根据现有的医学理论及实践经验，积极治疗，同时对疾病的发展进程进行预估，从而提前干预，阻止疾病的加重发展；③“瘥后防复”，在疾病初愈阶段，患者正气较虚，体质较弱，疾病容易出现反复，根据其易感因素，发病特点，通过饮食、药物或理疗等多种方式来养护正气，防邪再感。中医学认为疾病的发生发展过程实质上就是邪正交争的过程，“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，故而治未病的根本在于养护自身正气。所以，治未病须从养生入手，通过各种调摄保养，增强体质，顾护正气，增强患者机体对外界环境的适应能力和抵御病邪的能力，从而减少疾病的发生，延缓衰老，延续生命。

3 《内经》中治未病思想在MS防治中的应用

将治未病思想应用于MS的防治，即在病未成之时养护正气，具体主要为预防中心性肥胖的发生，防止胰岛素抵抗的形成，并尽早启动对MS的干预，以改善MS患者的生活质量，减少心脑血管疾病的发生。对应上述治未病思想的3个方面，防治MS也可分为3个阶段：一是预防MS的发生，针对的是健康、亚健康及高危人群，属于未病先防阶段；二是对已经诊断为MS的患者，合理控制高血压、高血糖、高脂血症等，改善生活质量，属于既病防变阶段；三是MS病情稳定期，一要保证已有疾病的安全、稳定，二要预防其他代谢疾病的新增，属于瘥后防复阶段。

3.1 未病先防 一般认为，MS的高危因素包括高龄、家族性代谢水平异常集聚、不良生活方式及紧张焦虑情绪。MS高危人群的特征是：①年龄≥50岁，有1项或2项MS的临床表现，但不符合诊断标准；②有心血管病病史、非酒精性脂肪肝、痛风、多囊卵巢综合征及多种类型的脂肪萎缩症等；③肥胖，主要为中心性肥胖，血糖、血压、血脂异常，尤其是多项组合或有MS家族史；④有心血管病家族史。具备上述4条中的2条或2条以上者即可界定为MS高危人群[3]。防治MS对于预防心脑血管事件有着极为重要的意义，在MS的高危人群中积极开展控制体质量、调节血脂、降低血糖、平稳血压等治疗，是目前使MS患者获益的主要方法，以期达到“治其未生、治其未发、治其未成”的目的。

3.1.1 中医体质学说简介 中医体质学说是以中医理论为主导，研究各种体质类型的病理、生理特点，并以此分析疾病的反应状态、病变性质和发展趋势，用以指导疾病的预防和治疗。理想状态下，可以通过观察人的神态、行为等判断其属何种体质，并分析这种体质可能容易发生哪种疾病，在疾病还没有形成之前进行预判及发病后如何转归[4]。中医体质学说还指出人的体质并非从一而终，而是具有后天可调性的。因此，在疾病初期通过调理体质可以达到预防或干预疾病发生的目的，这也为中医治未病思想的实践提供了新的思路和方法。MS患者体质多属痰湿质、气虚质，通过生活干预和中医药调节，使其体质从高风险的偏颇体质转向平和质，可能是预防MS发生、促进健康的根本方法。值得注意的是，调节体质应当在个体生长的各个阶段都予以重视，尤其是婴幼儿期、青春期、围绝经期和老年期，这4个时期是纠正体质偏颇的关键时期[4]。

3.1.2 中医体质学说在MS中的应用 近些年来，中医体质学说在防治MS中的应用越来越多，体质与MS之间的内在关联也越来越受到研究者的重视。多项对MS患者的大规模临床数据分析均发现，MS患者的体质类型具有集中特点，MS的发展过程为肥胖—脾瘅—消渴，高危体质为痰湿质[3，5]。但不同地域的患者体质类型有所差异，如上海地区以痰湿质最为常见[6]，广东地区以湿热质最多，其次分别为痰湿质、血瘀质和气虚质[7]。对体质与疾病的关联性分析显示，不同的体质对不同疾病的易感性具有差异性，湿热质人群的血尿酸和空腹血糖最高，痰湿质人群的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平最高，说明高血尿酸、高血糖与湿热质相关，而血脂水平与痰湿质相关[7]。通过饮食和运动干预可以纠正或改善痰湿体质，从而降低MS的患病率，其原因可能与MS发生的病因病机有关。MS的基本病机为脾胃虚弱，痰湿内盛，长期如此则易形成痰湿体质。先天脾胃虚弱，或后天脾气受损，均可使脾胃运化失常，一方面，脾气不能正常化生水谷精微，反生痰浊；另一方面，脾虚无力升清，精微不能上输于肺，下输于肾，水谷精微代谢障碍，湿浊内聚，痰湿内生。老年人多肾虚，水液代谢调控不足，多表现为气虚质与痰湿质并见。故根据体质学说的研究结果，临床上可使用益气化痰利湿之品，如生黄芪益气健脾，茯苓、薏仁健脾利湿化痰，生活中可建议患者食用类似药膳、药茶，消除痰湿内生的易患因素，多途径、多方法的改善或纠正体质，从而达到预防MS发生的目的。

3.1.3 早期识别MS 早期识别易发MS人群，对防治多种心脑血管疾病都有重要意义。通过大数据筛选总结出MS的危险因子[3，8]：①肥胖，在同一体质量指数下我国居民更易出现中心性肥胖，故用腹围代替体质量指数作为MS发生及发展的重要病理基础，且将腹围正常上限值定为男90 cm，女85 cm；②高血压，以130/85 mmHg为切点；③高血脂，以高密度脂蛋白胆固醇<1.04 mmol/L为代谢异常标准；④空腹血糖异常的诊断阈值，宜由6.1 mmol/L下调为5.6 mmol/L，血尿酸临界值为男412.95 μmol/L、女310.30 μmol/L。另外，有研究发现血尿酸/肌酐比值可作为MS的早期生物标志物[9]，静息心率(RHR)、白细胞计数(WBC)、红细胞比容三者联合预测MS也具有较高的准确性，参考诊断临界值分别为71.5次/min、6.1×109/L、42.5 g/L，对MS的早期识别筛查都具有重要参考价值[10]。

3.2 既病防变 既病防变不单单是早期治疗，还应该掌握MS内在的变化规律，将辨病与辨证相结合，通过四诊合参，全面评估MS的发生发展，提前预判，主动采取相应措施，防止病情进展和变证发生，从而达到治其未传、治其未变的目的。MS患者中合并高血压占比最高，为62.94%，其次为血脂异常35.25%，超体质量或肥胖34.87%，高血糖29.72%[11]，下面针对各高发疾病分而述之。

3.2.1 高血压合并MS 随着对高血压病研究的深入，已经逐步认识到高血压并非单一病因所致，而是由多重危险因素导致的包含多种心血管损害中的一种表现。因此，对于高血压的研究不能局限于血压本身，而应更广泛地关注导致高血压产生的诸多心血管和代谢危险因素。多个临床研究也证实，采用降压药联合降脂药、降糖药，可取得更好的疗效。如血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)与他汀类药物联合用药可以通过降低炎性反应，改善血管内皮功能及心功能，有效稳定患者血压，还能同时明显改善该类患者左室质量指数(LVMI)、颈动脉内膜中层厚度(CIMI)及胱抑素C(CysC)，在此基础上再与二甲双胍联合使用，可以降低超敏C反应蛋白(hs-CRP)及胰岛素抵抗，改善糖、脂代谢紊乱，减少心、脑、肾靶器官损害[12-14]。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)与二甲双胍、吡格列酮联合应用也取得了良好的临床疗效，ACEI通过减少醛固酮分泌，抑制缓激肽降解，降低血管阻力，降低心脏后前负荷而产生降血压作用，同时还能改善心排血量，延长运动耐量和运动时间；二甲双胍除了通过减少小肠吸收葡萄糖而发挥降血糖作用，还能增加纤溶酶活性，发挥防止血栓形成、调节血脂的作用；吡格列酮通过增加肌肉及肝脏中过氧化物酶体激活物增殖受体γ(PPARγ)的表达，加强葡萄糖转运蛋白4(GLUT4)、胰岛素受体底物2(IRS-2)及脂蛋白脂酶(LPL)等一系列关键酶的活性而改善机体的糖、脂代谢，发挥降脂、降糖、减少胰岛素抵抗的作用，同时还能减少胰岛素对血管平滑肌的增生作用，从而减少血管狭窄的发生，辅助抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，减少血管收缩及水钠潴留，减少交感神经兴奋，降低血管收缩从而起到降低血压的作用，并通过直接抗氧化应激和间接减少动脉粥样硬化，降低心血管风险[15]。可见，控制血压联合改善胰岛素抵抗是现代防治MS的趋势和新观点。

中医学认为，高血压合并MS的主要病因是过食及少动，病机为气虚为本，痰、热、瘀积聚为标，以治未病理论为指导治疗应以益气、化聚兼顾为原则。临床研究亦证实，应用健脾补气、消积导滞、活血祛瘀、利湿降浊等中药治疗能降低患者血压，减少血压变异性，并能降低血脂，改善肾功能，增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗以降低血糖，对控制血压起到积极作用，从而明显降低并发心血管疾病的风险[16-17]。

3.2.2 糖尿病合并MS MS与2型糖尿病具有共同的发病环节—胰岛素抵抗，故MS患者也是糖尿病的高危人群，并且二者都是心血管疾病的高危人群。一项针对荷兰男性的大规模前瞻研究结果显示，MS患者死于冠心病的危险性比正常人高约4.2倍。因此，MS的治疗意义一方面是预防糖尿病，另一方面是通过对MS的干预，降低患者的总体心血管疾病风险。而对糖尿病合并MS的防治，强调包括改善生活方式在内的全方位干预：①健康的生活方式，包括增加运动、改变饮食结构及适当的热量限制，从而减少肥胖，降低体质量的同时，MS的各组表现也可以明显改善；②药物预防，对于通过干预生活方式效果不显著，或处于心血管疾病高危状态的患者还需要进行药物治疗，包括调节致动脉粥样硬化的血脂异常，降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，控制血压则首选ACEI和(或)ARB，可以在降血压的同时延缓糖尿病的发病，改善胰岛素抵抗和高血糖。研究证实双胍类、噻唑烷二酮类、阿卡波糖和奥利司他均可预防或延迟糖尿病的发生，降低2型糖尿病合并MS患者的空腹及餐后血糖，起到改善胰岛素抵抗及糖脂代谢的作用[18-19]。

糖尿病属于中医学“消渴”范畴，病机为气阴两虚为本，湿阻、瘀血、燥热为标，故防治关键当以补益气血、滋阴补肾治本，宜选择具有益气养阴、健脾益气、生津止渴功效的方药防治。现代网络药理学研究发现，黄芪、茯苓、五味子等补气养阴等中药具有抗炎、抗氧化、保护血管内皮细胞等作用，茯苓多糖还可增强周围组织对胰岛素的敏感性，有效降低胰岛素抵抗，发挥调节血糖血脂的作用[20]。临床研究亦证实，益气养阴、滋脾补肾中药参芪降糖颗粒联合二肽基肽酶-4抑制剂可以有效改善2型糖尿病伴MS患者的血糖情况及胰岛素分泌功能[21]。

3.2.3 高脂血症合并MS 随着人们生活方式的改变及肥胖的流行，非酒精性脂肪肝病(NAFLD)的患病率呈持续升高趋势。研究发现，MS在我国NAFLD患者中的患病率显著高于总人群中的患病率，NAFLD患者发生高脂血症、高血压病、糖尿病和MS的风险也明显升高[22]。NAFLD可根据体质量指数分为肥胖型和非肥胖型，值得注意的是，非肥胖型患者虽缺乏肥胖表型，但同样存在代谢紊乱，其发生代谢性疾病和心血管疾病的风险甚至比肥胖型患者更大，预后更差，有更高的死亡率，非肥胖型患者NAFLD的存在是糖尿病、胰岛素抵抗及MS的独立危险因素[23]。故在临床上，对于患有代谢性疾病的非肥胖患者我们更需要警惕NAFLD的发生。非肥胖NAFLD与代谢紊乱密切相关，高体质量指数、血脂紊乱是导致其发病的危险因素，尤其胆固醇稳态的失衡在疾病中起着重要作用[24]。相对于健康人群，非肥胖NAFLD人群具有摄入总热量高、睡眠时间短、加班时间长的特点，因此不仅要从生活方式调整层面进行干预，还要针对危险因素进行预防处理，控制饮食、减肥、规律的工作休息节律均有助于改善非肥胖型NAFLD的发生。

以“治未病”理论为指导，积极防治高血脂症，改善患者血脂异常状态，对于预防MS发生严重并发症至关重要。首先，从饮食入手，合理营养，调摄食量、情志，适当运动，养成良好生活规律，可以促进患者代谢功能的恢复。研究已经证实，对于MS患者进行药物治疗配合生活方式改善疗法(包括低热量饮食及减少静坐时间、康复疗法等)，可有效改善患者血压、血脂、体质量指数及胰岛素抵抗等，疗效优于单纯药物治疗[25-26]。其次，合理、规律的使用降脂药物，可以有效保护大血管，降低心脑血管事件的发生风险，防止MS发生[27]。

总之，虽然生活方式的调整必不可少，但是规律使用控制血压、血糖及血脂的药物治疗仍然是MS二级预防中的重要组成部分。临床观察发现，生活方式干预配合规律使用二甲双胍，可延缓糖耐量减低(IGT)合并MS老年患者向糖尿病转变的进展，不仅使发展到糖尿病的患者比例降低，甚至提高了转变为正常糖耐量患者的比例，MS的多项指标也均有改善，而CRP水平的降低还提示使用二甲双胍可以通过调节患者体内炎症因子水平，稳定内皮细胞功能，对心血管产生保护[28]。而另外也有研究发现，对于已经转变为2型糖尿病的患者合并MS时，吡格列酮在改善炎症因子、血糖、胰岛素敏感指数及胰岛素抵抗指数等方面的疗效均优于二甲双胍[29]。这也说明了针对MS患者所处时期和所合并疾病的差异合理使用药物的重要性和必要性。

3.3 瘥后防复 瘥后防复是治未病理论的重要组成部分，是指在MS病情稳定期，虽无症状，但邪气未尽，正气未复，仍需通过药物、饮食、起居、调理来避免复发。在血压及血糖稳定和(或)并发症病情平稳时，保持良好的中西医养生模式，针对肥胖、高血压、高血糖及血脂异常等，坚持长期规范的药物治疗，不随意减量、停药，避免血压、血糖波动，补充叶酸，将可干预危险因素控制在正常范围，从源头上减少MS的发生。中医体质学说认为，通过改变生活方式、饮食习惯等可调节自身体质类型，达到预防疾病的目的，这对于预防MS的发生具有重要的意义。临床可采用中药间歇调理体质，辅以针灸、拔罐等治疗方法，纠正痰湿、气虚等MS的高风险体质，促进偏颇质向平和质转变，并定期复查和随访MS的相关危险因素，以达持久、平稳控制疾病，进而长期预防或延缓心、脑等重要器官免受危害。

4 结语

近年来，随着人们生活方式和生活习惯的改变，MS的危险因素不断增多，高发人群不断扩大。运用中医治未病思想干预MS，即病后综合调摄、治疗，控制危险因素，中西医结合治疗，规律用药，预防MS进一步发展及出现并发症，提高患者生活质量，从而达到“上工治未病”的目的，对降低社会及家庭负担具有重要意义。通过改善生活方式治疗MS的资料和经验已得到全世界的广泛关注，群防群治，控制MS的发生发展，降低MS的发病率，其目的就是预防重大心脑血管事件发生，促进群体健康，从而提高人民生活的整体幸福感，也是今后此领域研究的重点之一。