超声引导下困难部位肝癌射频消融治疗的研究进展

2022-01-01赵齐羽蒋天安通信作者

医药前沿 2022年25期

刘佳，赵齐羽，蒋天安（通信作者）

（浙江大学第一附属医院超声科浙江杭州 310003）

肝细胞癌是临床常见的恶性肿瘤之一，位居肿瘤致死死因第2 位。近年来，射频消融技术在临床上获得了很大的进展，尤其在小细胞肝癌方面。肝癌射频消融的治疗效果与肿瘤的大小、形态、位置等密切相关[1]。体积较小的肝癌，肝癌射频消融的完全消融率高，能够有效抑制肝癌的复发。对于体积较大或者位于困难部位的肝癌，单次消融很难达到足够大的范围，且难以保证足够安全的消融边界，导致肿瘤内部坏死程度不一，易造成肿瘤残留或者局部复发等问题。虽然多次消融或多针同时消融可解决部分问题，但对于困难部位的消融依旧是现在亟待解决的技术难题[2]。据报道，23.4%～34.7%的肝癌病灶位于高危部位[3]。这类肝癌射频消融操作难度系数大，术后并发症发生风险高，肿瘤复发率也更高。针对困难部位的热消融治疗可采用水隔离（人工胸腔积液、人工腹水）、隔离胶、球囊导管放置等方法在开腹或腹腔镜下进行消融[4-5]。其中水隔离技术不仅可以增加声窗，减轻治疗引起的疼痛，还可以增加消融的安全距离，保护病灶周围组织及器官，减少相关并发症的发生[6]。基于此，本文围绕超声引导下困难部位射频消融治疗现状及进展进行分析。

1.超声引导下困难部位肝癌射频消融方法的选择

（1）邻近膈肌或者肝脏表面：针对邻近膈肌或者肝脏表面的肝癌，一般采用人工腹水方法。该方法可将肿瘤邻近膈肌部分清晰显示，患者取头低足高位，在超声实时引导下用Arrow 中心静脉导管在膈肌和肿瘤中间注水直到肿瘤与膈肌之间，使之形成0.5 ～1.0 cm 的水隔离带。如果肿瘤因肺气的遮挡导致局部显影不清晰，还可采用人工胸腔积液的方法，穿刺胸腔肋膈角，并注入1 500 mL 左右的0.9%氯化钠溶液，以达到推开肺部组织遮挡的目的[7]。（2）邻近肠道：针对邻近肠道的肝癌，通常采用人工腹水的方法，采用Arrow 中心静脉导管在肿瘤和胃肠间置管，持续注入0.9%氯化钠溶液，观察病灶部位和肠道之间的水隔离带，保证水隔离带≥0.5 cm即完成隔离[8]。（3）邻近胆囊：一般情况下，针对邻近胆囊的肝癌多采用人工胆囊壁水肿法。在超声引导下，采用PTC 针缓慢由胆囊壁浆膜层穿刺，并注入0.9%氯化钠溶液，增加胆囊水肿厚度，直至胆囊边缘与胆囊的浆膜层≥5 mm，这样就达到增加消融安全距离的目的。此外，还可采用胆囊造瘘术，留置引流管，将胆汁抽净后，通过0.9%氯化钠溶液持续进行滴注，使胆囊内液体带走部分热量，减少胆囊壁热损伤的可能[9]。

2.超声引导下困难部位肝癌射频消融的操作技巧及注意事项

治疗前，进行仪器准备与完善术前检查，一般情况下术前检查项目包含肝功能、凝血指标、生化指标、肿瘤标志物、心电图检查等，同时还需完善肝脏超声造影，MRI、CT 增强等明确病灶的具体位置及周边结构。可利用实时影像融合虚拟导航系统将超声、CT/MRI 图像融合，通过多点对位，结合CT/MRI 图像的高分辨率及超声检查的实时性与简便性，将不同影像学方法的优势进行有机结合，以提高准确定位的成功率[10]。在术前需结合CT或MRI 影像学资料，先行超声造影，确定肿瘤血液供应血管的大小，以此评估消融的范围，确定进针路径及消融方案。如果经超声造影和彩色多普勒超声确定病灶有主干供血，可将消融针穿刺进入肿瘤主干血管内进行固定消融[11]。随后根据由浅入深的方式进行重叠消融，以达到预期的治疗效果。结合消融覆盖的情况来确定进针的位置，第2 针可紧贴着第1 针的消融强回声边缘，确保消融范围可相互重叠。在消融期间，因为消融的气体干扰，如果不能确定下一进针点，需行超声造影来确定残留的范围，并充分布针[12]。

肝癌射频消融术的适应证包括：①单发病灶直径＜5 cm，多发病灶数目＜3 个，其中单个病灶最大直径＜3 cm。②肝功能Child-Pugh 分级在A/B 级。③心、肺功能良好，且无严重出血倾向及凝血功能障碍[13]。符合要求的患者需在手术前8 h 内禁食禁饮，并在治疗前告知患者手术相关风险。在实施水隔离技术操作过程中，在置入导管后，注水时要及时观察0.9%氯化钠溶液的具体情况。如果0.9%氯化钠溶液不能弥散，需重新选择位置进行穿刺。待消融结束后，抽出剩余的0.9%氯化钠溶液。在一般情况下，水隔离操作过程耗时约15 min，0.9%氯化钠溶液注入量为1 000 ～2 000 mL。术后3 d 内腹腔灌注液体可基本引流完全。根据病灶情况设置消融功率及时间，功率一般为120 ～150 W，消融时间为6 ～15 min。肿瘤直径＜2 cm 时采用单针单位点消融，肿瘤直径≥3 cm 时采用单针多点或多针消融。术中在超声监视下，保证消融高回声区完全覆盖肿瘤区域，消融区域外缘超出肿瘤边缘0.5 cm 以上。待消融区气体消散后，可再次行超声造影，如果瘤内无造影剂进入，即可结束消融。在消融结束时，应缓慢退针，并同时行针道消融，尽可能地避免术后针道出血及肿瘤沿针道转移。

在术后需密切观察患者有无并发症。术后1 ～3 d复查血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物等，并行常规超声检查观察人工腹水引流情况。术后1 周行超声造影检查评估有无肿瘤残留及并发症发生。术后1 个月需行增强CT/MRI 评价消融的效果。术后每3 ～6 个月定期进行随访，以评估肿瘤进展情况。相较于传统的治疗方法，接受肝癌射频消融术的患者在出现疼痛、胆漏等方面的并发症率较低，预后良好[14]。轻微并发症一般可通过抗炎、止血等常规方法处理[15]。相对严重的并发症，如胆血瘘、热传导烧伤邻近器官、肝功能衰竭、部分膈肌麻痹、动脉-门静脉瘘、急性肾功能衰竭和持续疼痛等，在临床一般比较少见，可能与目前该项技术已经比较成熟有关[16]。临床医生必须高度重视其早期晚期并发症的预防。

3. 超声引导下困难部位肝癌射频消融术的应用进展

意大利学者Rossi 在1995 年首次将射频消融术应用在肝脏肿瘤的治疗中。射频消融术是一种特定频率的电磁波，由射频发生器产生。射频消融术是在B 超与CT 影像技术引导下，将射频电极针插入肝癌组织内，经过局部加热使局部癌细胞组织坏死（当温度达到60 ℃以上时就会出现凝固坏死）或变性（当温度达到40 ～50 ℃时就会产生变性），从而达到治疗的目的[17]。近年来，射频消融术已成为治疗肝脏肿瘤的重要方法。特别是肝功能不佳、无法行手术切除的肝癌患者，通过射频消融术可缩小肿瘤体积，控制肿瘤局部进展。超声引导下肝癌射频消融术具有操作简单、手术安全性高、可精准定位和实时引导、可有效避免损伤周围脏器的特点[18]。有学者指出，超声引导下热消融术对某些特殊部位的肝癌存在较大的手术风险，术后出现胃穿孔、血管损伤等并发症概率较高[19]。为了保证肝癌的治疗效果，消融范围需要覆盖一定范围的主要病变及其周围。一般在保证安全的前提下，可适当扩大消融范围，消融范围应超过病灶0.5 ～1.0 cm，以达到更好的疗效。当病变位于某些高危部位，如大血管旁（门静脉主要分支、肝静脉、下腔静脉）、肝门部胆管0.5 cm 以内，或邻近胆囊、胃肠道、肝包膜或膈肌等器官时，为了不损伤周围组织器官，往往难以做到完全消融。近年来，水隔离（人工胸腔积液、人工腹水）、隔离胶、球囊导管放置等新的辅助技术被用于克服这些高风险或困难因素，并取得了良好的疗效，扩大了经皮热消融对肝癌治疗的适应证[20]。有学者对比分析了近膈顶肝癌RFA治疗与非邻近膈顶病灶肝癌治疗，发现隔顶部肝癌消融局部复发率高于对照组，但早期灭活率、并发症发生率、生存率方面的差异均无统计学意义[21]。另有研究表明，水隔离组与常规治疗组相比1、2 年生存率分别为71.6%、62.5%和57.8%、52.5%[22]，说明水隔离治疗效果远高于常规治疗。