基于张景岳“命门—真阴”理论探讨瘦型多囊卵巢综合征的诊治

黎雅倩 陈怡瑾 陈一凡 高敏 巫美平 王必勤

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是多发于青春期及育龄期女性的一种生殖内分泌代谢性疾病，临床表现呈高度异质性，以雄激素过高的临床或生化表现、稀发排卵或持续无排卵、卵巢多囊样改变为特征[1]。中医学据PCOS的临床表现，将其归属于“月经后期”“闭经”“不孕”“癥瘕”等范畴。虽PCOS患者以肥胖者多见，但我国发病人群具有体重指数较低的特点[2]。根据亚洲成人体重指数分类标准[3]，体重指数小于18.5 kg/m2的PCOS患者可归为瘦型。较其他类型而言，此类患者突出表现为下丘脑—垂体—卵巢轴功能紊乱，而代谢紊乱程度相对轻微[4-5]，月经稀发、闭经、多毛及痤疮等临床症状可能更为顽固[6-7]。目前瘦型PCOS的治疗以周期性使用雌孕激素及促排卵药物为主。中医药针对瘦型PCOS的研究较少，基于“瘦人多火”“瘦人多阴虚”的观点，多认为肾阴亏虚为其发病之本，肝气郁结、心肝火旺为其发病之关键[8-11]。此外，亦有学者提出肾阳亏虚为其发病之本，脾阳虚衰为其发病之关键[12]。由此可见，各医家多强调肾虚为瘦型PCOS发病之本，但对肾阴虚、肾阳虚的认识有所区别。张景岳提出“命门—真阴”理论，该理论基于阴阳一体观立论，立足于“阴体”，这与女性之生理特征及瘦型PCOS患者之病理特征相契合。本文基于该理论，就瘦型PCOS的发病原因、临床表现及治疗思路进行阐述。

1 张景岳“命门—真阴”理论内涵

1.1 “命门—真阴”为人体生命活动的必需物质

历代医家多认为肾藏精，独张景岳言精藏于命门，肾为命门之锁钥，司命门之开阖[13]。张景岳将命门所藏之精称作“真阴”[13]。“命门—真阴”充足，则源源不断地化生元精、元气，在肾的调控下通过经络系统发挥阴阳、水火之用，滋养和温煦脏腑，使脏腑功能正常发挥，使气血津液各行其道，充溢机体，以形成旺盛的生命活动。“命门—真阴”理论揭示了人体命门(真阴)—元精元气—肾(肾精、肾气)—脏腑、经络的调控机制[14-15]。

1.2 “命门—真阴”亏虚乃脏腑形伤之根本

张景岳认为，今时之人不以情志伤其府舍，则以劳役伤其筋骨，真阴易耗难充，惟虑其不足。真阴为脏腑之化源，故真阴亏损是脏腑阴阳病变的根本，虽与先天不足有关，但更重要的是后天耗损所致。此外，张景岳还认为，形体为“真阴之象”，“形”有两种，即内形与外形。“内形伤则神气为之消靡，外形伤则肢体为之偏废。甚至肌肉尽削”，提示形体的衰败亦为真阴亏虚之象[13]。

2 基于张景岳“命门—真阴”理论解析瘦型PCOS发病

2.1 瘦型PCOS乃真阴之病

命门(真阴)对于生命活动的调控机制，可与现代医学中的内分泌调节功能产生联系。有学者提出命门对应的实质器官为脑髓，其功能相当于现代医学中的中枢神经系统。真阴可包含现代医学中的神经细胞、生殖细胞、中枢神经递质、(神经)激素等精粹物质[16-18]。瘦型PCOS作为颇具代表意义的生殖内分泌性疾病，其发病以生殖轴功能紊乱为核心，内分泌特征呈现为黄体生成素水平、黄体生成素/卵泡刺激素比值异常升高，与命门调控机制失常不无吻合之处。

真阴为命门发挥作用的物质基础，真阴为病则影响命门功能，导致脏腑功能失调，继而引发女子月经失调等一系列病理变化，故张景岳将月经病归为真阴之病。而瘦型PCOS以月经异常为主要临床表现，因此亦属于真阴之病。现代亦有学者提出[18]，垂体分泌的黄体生成素和卵泡刺激素具有调节性腺功能的作用，相当于中医学中的天癸，瘦型PCOS内分泌特征为天癸失序的表现。天癸乃真阴所化生之元阴，天癸失序亦即真阴为病之象。

2.2 “命门—真阴”亏虚为瘦型PCOS发病之本

真阴作为人体生命的基本物质，是逐渐耗损的，真阴之病皆属于虚证，因此真阴亏虚为瘦型PCOS的发病之本。真阴的亏虚除禀赋不足的先天因素外，更主要是由于后天摄生不慎造成，大致可分为以下三个方面。

2.2.1 禀赋不佳，先天真阴储备不足 《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精。”此“精”即先天真阴，决定了人体禀赋的薄弱。有学者提出先天真阴同属遗传物质，与现代医学所述遗传基因的结构、程序性表达、调控的本质相同[19]。目前研究认为，PCOS为一种多基因遗传病，其发病具有家族遗传性[20]。PCOS患者的母亲及姐妹的患病率显著高于一般人群，同卵双生者PCOS发生率显著高于非同卵双生者和普通人群。另有研究表明，宫内环境与PCOS发病密切相关，婴儿时期暴露在高雄激素水平的环境中会导致成年后某些基因的突变，进而增加了PCOS发生的可能[21]。因此笔者认为PCOS发病与先天真阴相关，责之先天真阴储备不足。

2.2.2 脾虚失运，后天真阴化生乏源 先天真阴有赖于后天的充养方可源源不断，生生不息。脾胃具有腐熟和运化水谷的作用，为后天真阴化生之枢纽，为后天之本，先后天相资共同维持人体的生命活动。瘦型PCOS患者多见于都市白领或在校大学生[22-23]，此类人群日常工作或学习压力大，伏案时间长，运动量少，多思多虑，熬夜偏多，饮食失节，日久损伤脾胃。脾合肌肉主四末，充养形体，脾虚则气血津液化生乏源，机体失养而消瘦。结合张景岳所述“观形质之坏与不坏，即真阴之伤与不伤”[13]，瘦型PCOS患者的形体表现乃真阴亏虚之象，当责之后天真阴化生乏源。

2.2.3 气血不畅，痰瘀互结损及真阴 张景岳认为妇人为病“以七情之伤为甚”[13]。女性由于其生理病理特点，本易七情不遂，而PCOS患者还需面对痤疮反复发作、不孕等问题，更容易出现情志不畅。现代研究亦表明[24]，PCOS患者的心理健康问题、情绪问题等评分均低于健康女性。七情太过，首先内伤对应之脏。肝主疏泄，全身气机的升降出入皆赖肝所主，故七情皆可伤肝。肝气不舒，气机不畅，则发为气滞。气为血之帅，气滞则血停，瘀血内生，经络受阻。肝失条达，易犯胃乘脾，致脾胃运化失司，水液代谢不利，聚湿成痰，进一步阻塞经络。“水不利”与“血不利”往往互为因果[25]，日久致痰瘀互结，阻塞更甚，形成恶性循环，最终损及真阴。

2.3 水亏火衰、阴阳病变为瘦型PCOS的主要表现

张景岳云：“无水无火，皆在命门，总曰阴虚之病，不可不察也。”[13]阴中之水即元精，阴中之火即元气，真阴亏虚致元精、元气化生不足，则可表现为一系列水亏火衰、阴阳病变之证。

2.3.1 水亏其源，则阴虚之证迭出 有研究表明，与肥胖型PCOS患者相比，瘦型患者卵巢具有更多的基础窦卵泡数[6]。卵泡可视作阴精的具体呈现，阴精不足则卵泡发育缺乏物质基础，难以发育成熟，故见卵巢上多个小卵泡聚集，呈现多囊样变。妇人因经、孕、产、乳，数伤于血，阴血本不足，而发为血之余，血不足，故不生须也。PCOS患者多毛表现乃冲任失司，血不养经而盛于皮毛的病理现象。PCOS患者的痤疮多位于面部，长期存在，反复发作，为气血郁滞、湿与热夹杂，发于肌表的表现。不论是多毛还是痤疮，看似实证、热证，实乃本虚，因真阴亏虚，命门水亏不藏火，虚火上浮致气血失和而致，即“阳胜于标者，原非阳盛，以命门之水亏也”[13]。

2.3.2 火衰其本，则阳虚之证迭生 排卵障碍为瘦型PCOS患者的另一大病理特征。卵泡正常排出有赖阳气之鼓动，阳气亏虚则卵泡排出缺乏动力。且阳虚失于温煦，致水液不化、气血运行不畅，痰湿、瘀血阻于胞宫胞络，则卵泡排出受阻，即“阴胜于下者，原非阴盛，以命门之火衰也”[13]。尽管较其他类型PCOS而言，瘦型患者代谢问题相对轻微，但仍不可忽视，其中尤以胰岛素抵抗为多见[4]。胰岛素抵抗与脾主运化的生理机制可相吻合，为脾失运化的表现[26-27]。张景岳认为脾胃为中州之土，非火不能生，此火乃命门之火，自下而上，与后天胃气相接而化，而为生生之本。脾胃运化失司，责之真阴亏虚，命门火衰不能暖土。

3 基于张景岳“命门—真阴”理论治疗瘦型PCOS

瘦型PCOS是因真阴亏虚致命门功能失调而发病，故调补真阴为瘦型PCOS治疗之核心，可从以下三个方面进行调治。

3.1 养血填精，治形补阴

张景岳认为精血、形体为真阴所化生，填补真阴应以治形为先，治形又以填补精血为先。瘦型PCOS患者形体瘦削，肌肉菲薄，乃形不足的表现，治疗上应以治形为主，以纯甘壮水、滋润濡养之品养血填精。同时基于阴阳一体、互根互济之理，以甘温填精之味补阳以助阴[28]。

在药物的选择上，甘润之药，张景岳首推熟地。他认为熟地乃“精血形质中第一品纯厚之药”[13]，具有“大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴”[12]的功效。此外还有枸杞子、山萸肉、淮山药等。甘温之品中，张景岳常用鹿角胶、菟丝子、杜仲、肉苁蓉等。对于附子、肉桂这类辛热刚烈之品，张景岳在使用时较为谨慎，在其下附注了“渐加”“因人而用”“随宜而用”[13]，且多在大补阴精的前提下使用，目的在于使用药总体上不偏离温润之性。

后世医家也多遵循张景岳的补阴之法，并结合女性月经周期生理变化来认识阴阳，多认为经后期(卵泡期)为阴长期，PCOS患者长期停留于此期，系血海空虚，阴长不足，故治疗当以滋阴养血为主。周惠芳教授[11]常用龟胶地黄汤加减，此方由六味地黄汤加阿胶、龟板而来，为养阴重剂，方中常加杜仲、菟丝子等以补肾阳，即遵阳中求阴之补阴要义。夏桂成教授[29]养血填精之法分三个阶段进行，初期方用六味地黄汤合四物汤加减，并强调“静能生水”，慎用动耗之品，重视收敛固藏，常加用五味子、煅牡蛎、金樱子、炒芡实等固涩益精之品；中期阴长运动已进行过半，于滋阴基础上，加入肉苁蓉、川断、菟丝子补阳以助阴生；末期阴长运动已接近尾声，阴精较为充足，阴极生阳，当阴阳并重，促进阴阳转化。

3.2 健运中土，益气化阴

对于真阴之治，张景岳还强调以后天养先天的重要性[30]。非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮，因此瘦型PCOS的治疗除了直接滋补精血外，还应健运中土，使真阴化生有源。

张景岳治疗脾胃颇具特色，一方面认为“治脾者宜从温养”[13]，主张甘温益气。人参、白术、黄芪作为补气要药列于《本草正》前三味，干姜、炙甘草也为张景岳所常用，其云“佐以姜草，则元气达于脾胃”[13]。另一方面基于精气同源、阴阳同根之理，他另立补阴益气法以补精生气，常以理中汤、六君子汤等补气健脾方为基础，稍减益气之品，加入熟地、当归、山药、芍药等以养阴益脾[30-32]。此外，张景岳亦颇重视养护胃津，对于水亏火旺阳明有余之证，在生石膏清泻胃火的同时，酌配麦冬、石斛、天花粉等甘寒生津之品以濡养胃津[33]。

张景岳之扶土之法，亦可见于当代医家对于PCOS的治疗中。国医大师段亚亭[34]认为痰湿为PCOS的重要病理产物，但不宜一味祛湿化痰，而宜健脾补气，脾气强则痰自消，自拟益气健脾祛湿方，此方主要包含党参、黄芪、白术、山药、茯苓、半夏等，以益气为主，兼以燥湿。黄灿灿等[12]认为脾阳虚衰，运化功能不足是瘦型PCOS发病之关键，扶助脾阳必配以干姜。刘奉五先生认为阳明燥土易化燥伤津，阳明津液亏虚则肾阴亏虚，冲脉失充，经血绝断，因而创制瓜石汤，方以瓜蒌、石斛二味为君，以玄参、麦冬、生地为臣，重在益阳明津液，以达“悦脾益胃”之效[35]。现代医家将其用于瘦型PCOS的治疗中，临床疗效确切[23]。

3.3 调畅气血，促动助阴

命门对于人体生命活动的调控在经络系统协同作用下完成。瘦型PCOS患者多兼有脏气微滞之证，有诸如瘀血、痰湿留滞于经络，致气血运行受阻，也使填补真阴之法难施。因此，在瘦型PCOS的治疗中，除直接施以补益之法外，适当佐以促动之法调畅气血，可大大增长补益之效。

张景岳促动之法常以理气为先，以辛味之药可散可行之性作为诸药先导，再视邪气性质，或佐以化瘀，或佐以利湿，或佐以化痰，如此则气机得调，邪实攻去。瘀血为病者，张景岳认为“血宜温不宜寒”[13]，除活血药物外，常以厚朴、木香、川芎、乌药等辛温行气之品，并佐以疏肝行气之属如香附、柴胡，行气之滞以开血之凝；痰湿为病者，常佐以青皮、枳实、枳壳、香橼、佛手等柑橘类药物，既行气又化痰[36]。

现代医家在瘦型PCOS的治疗上常予以理气、活血、通络之法，并随着月经周期气血阴阳的变化而加减。经间期(排卵期)阴极而阳生，行经期(月经期)阳极而阴生，皆为阴阳转化期，冲任气血活动旺盛，是实施促动之法的最佳时机。郭志强教授常于排卵期加用丹参、泽兰、三棱、莪术等活血消癥之品，并稍佐羌活、细辛、皂角刺等，集辛温透散之力，促进阴阳转化，使卵泡顺利排出；于月经期予桃红四物汤合益气、破瘀、通络之品，荡涤胞宫胞络久留之瘀滞，令有形或无形之邪随经血为下[37]。王秀霞教授[10]处方之时，常配伍香附、郁金、合欢皮以疏肝理气，并强调调气之品少佐1～2味即可，药量宜轻，理气太过易耗血破气；对于卵巢多囊样改变，王秀霞教授善用醋鳖甲、浙贝母以破瘀消癥。

4 小结

目前医家对于瘦型PCOS的认识多基于脏腑辨证，虽未能达成统一，但多认同肾虚为瘦型PCOS发病之本，区别在于肾阴虚、肾阳虚之不同。关于肾的精气阴阳的理论概念，在中医学术界有不同的阐释，笔者较认同肾阴、肾阳皆是对肾中精气功能活动表现的阐释，无论是肾阴虚还是肾阳虚，皆是肾中精气亏虚的外在表现[38-39]。根据张景岳“命门—真阴”理论，肾中精气均为真阴所化，肾虚本质为真阴亏虚。由此，笔者提出真阴亏虚为瘦型PCOS的发病之本，调补真阴为瘦型PCOS治疗之核心，可从补阴、化阴、助阴三个角度入手，以期于临床诊治有所裨益。