MEBT／MEBO 在慢性难愈合创面治疗中的基础与临床研究进展

李杰辉 唐乾利

随着疾病谱的不断改变， 慢性难愈合创面的发病率也呈逐年增高的趋势。 有研究资料显示， 我国每年需进行创面治疗的患者在1 亿人次左右， 其中慢性难愈合创面患者的治疗达3000 万人次左右，已经成为严重影响患者生活质量、 加重社会和家庭负担的慢性疾病之一［1－3］。 烧伤创疡再生医疗技术（moist exposed burn therapy／moist exposed burn oint⁃ment， MEBT／MEBO） 是徐荣祥教授发明创立的顺应生命规律的创面再生修复技术， 其核心理念湿润暴露疗法（moist exposed burn therapy， MEBT） 和核心药物湿润烧伤膏（moist exposed burn ointment，MEBO） 在促进组织再生与修复， 加速创面愈合中作用显著， 且经多年临床实践， 目前其已由最初单纯的烧伤治疗逐步发展至各种原因引起的急慢性创面的治疗。 为更好地指导MEBT／MEBO 的临床治疗， 本研究对近年来MEBT／MEBO 在慢性难愈合创面治疗中的基础与临床研究进展综述如下。

1 MEBT／MEBO 促进慢性难愈合创面愈合的基础研究

创面修复是由多因素调控的复杂而有序的生物学过程， 参与炎症反应、 血管再生、 肉芽组织再生及神经修复的多种细胞因子和信号通路均可影响创面的愈合进程。

1.1 细胞因子

1.1.1 生长因子 血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor， VEGF） 能够促使血管内皮通透性增加、 细胞外基质成分改变， 诱导新生血管形成。 碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor， bFGF） 能够促进肉芽组织形成， 加快毛细血管及神经再生修复。 表皮生长因子（epi⁃dermal growth factor， EGF） 能够诱导或直接调控细胞增殖， 启动创面修复程序， 促进上皮细胞生长。第10 号染色体缺失的磷酸酶及张力蛋白同源物基因 （ phosphate and tension homology deleted on chromsome ten gene， PTEN） 是细胞增殖、 分化、迁移的重要因子， VEGF 与PTEN 在促进创面表皮爬行及血管生成中具有重要意义。 唐乾利等［4－9］的研究发现， MEBT／MEBO 能够提高大鼠急性损伤创面肉芽组织中VEGF、 bFGF、 EGF mRNA 及其蛋白与配体蛋白以及神经修复相关生长因子、 酪氨酸激酶受体A、 P 物质蛋白的表达水平， 降低PTEN mRNA 及其蛋白的表达水平， 促进创面成纤维细胞、 新生毛细血管、 上皮细胞及神经元细胞的增殖分化， 加速创面愈合。

1.1.2 炎症因子 肿瘤坏死因子⁃α （tumor necrosis factor⁃α， TNF⁃α）、 白 细 胞 介 素6 （interlenkin⁃6，IL⁃6） 是炎症反应中最活跃且最关键的炎症细胞因子。 TNF⁃α 既是促炎细胞因子， 也是重要的炎症介质， 其能够诱导并激活IL⁃6 等多种炎症细胞因子的生成及释放， 激发连锁式炎症反应。 莫小强等［10］的研究发现， MEBT／MEBO 能够通过调控慢性难愈合创面组织中TNF⁃α、 IL⁃6 的表达， 控制炎症细胞的浸润， 从而加快创面愈合。

1.2 信号转导通路

1.2.1 TGF⁃β1／Smad3 信号通路 转化生长因子β1 （ transforming growth factor β1， TGF⁃β1 ） ／Smad3 信号通路与创面修复过程中血管再生、 肉芽组织生长密切相关。 相关研究证实， 创面肉芽组织中磷酸化Smad2、 Smad3 及TGF⁃β1 是影响创面愈合的重要因素， 其表达水平下降可影响血管内皮细胞及成纤维细胞分泌细胞外基质， 致使新生血管及肉芽组织生长缓慢。 唐乾利等［11－13］通过制备大鼠糖尿病溃疡模型并应用MEBT／MEBO 进行创面干预发现， MEBT／MEBO 在创面愈合早期可通过激活TGF⁃β1／Smad3 信号通路促进创面修复， 而在创面愈合晚期可通过抑制该信号通路的活化控制创面组织的过度增生。

1.2.2 ERK1／2 信号通路和p38 信号通路 细胞外信号 调 节 激 酶1／2 （extracellular signal⁃regulated kinase 1／2， ERK1／2） 信号通路可调节细胞的增殖、 分化及凋亡， p38 信号通路可与ERK1／2 信号通路交互作用影响创面的愈合， 抑制p38 及ERK1／2信号通路或过度激活p38 信号通路均可导致创面延迟愈合或瘢痕愈合。 另有研究指出， p38及ERK1／2 信号通路交互作用后， 可通过调控c⁃myc、 蛋白激酶B （protein kinase B， Akt） 及转录 激 活 因 子⁃2 （ activating transcription factor⁃2，ATF2） 的表达水平， 影响创 面 愈 合。 唐乾 利等［14－16］的研究显示， MEBT／MEBO 可能能够通过激活ERK1／2 信号通路， 提高创面组织中磷酸化ERK1、 c⁃myc 及丝裂原活化蛋白激酶激酶（mitogen⁃activated protein kinase kinase， MAPKK） 的表达水平， 激活p38 信号通路下游底物ATF2 的产生， 共同促进慢性难愈合创面的再生修复； MEBT／MEBO作用后的糖尿病足创面组织中p38 及ERK1／2 信号通 路 中 的 关 键 因 子 ERK1／2、 p38、 MAPKK6、c⁃myc、 Akt、 ATF2 的表达水平均明显升高， 且免疫相关因子免疫球蛋白A （immunoglobulin A，IgA）、 IgM、 IgG 及补体C3、 C4 的表达水平亦明显上升， 创面愈合明显加快［17－18］。

1.2.3 AGEs⁃RAGEs 信号通路 晚期糖基化终末产物（advanced glycation end products， AGEs） 及其协同受体RAGEs 信号通路为糖尿病足创面隐性损害的起始环节， AGEs 与RAGEs 相互作用后能够激活氧化应激反应， 进而通过原癌基因Ras 编码的p38 Ras 蛋白及丝裂原活化蛋白激酶途径激活核转录因子⁃κB （nuclear factor⁃κB， NF⁃κB）， 刺激IL⁃6、TNF⁃α 等多种炎症因子及血管细胞黏附分子⁃1（vascular cell adhesion molecule⁃1， VCAM⁃1）、 细胞间黏 附分 子⁃1 （intercellular adhesion molecules⁃1，ICAM⁃1） 等多种粘附分子的表达， 触发瀑布式炎症反应， 形成恶性循环， 导致持续性细胞损伤和功能紊乱［19］。 李杰辉等［20－21］的研究发现， MEBT／MEBO能够通过降低大鼠糖尿病性溃疡创面组织中AGEs、RAGEs 的表达水平， 动态调控创面组织中NF⁃κB、VCAM⁃1 及ICAM⁃1 的表达水平， 改善创面炎症细胞浸润， 促进创面再生修复。

1.2.4 PI3K⁃Akt 信号通路 磷脂酰肌醇3⁃激酶（phosphatidylinositol 3⁃kinase， PI3K） ⁃Akt 信号 通路是细胞内重要的信号转导通路， 能够调控核酸转录、 蛋白质翻译以及细胞增殖与凋亡等多种重要生理病理过程。 PI3K 被胰岛素样生长因子⁃1 （insulin⁃like growth factor⁃1， IGF⁃1） 激活并磷酸化后， 可激活Akt， 进而活化下游分子哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin， mTOR） 及其复合物、 内皮型一氧化氮合酶 （endothelial nitric oxide synthase， eNOS）、 VEGF 等， 参与调控创面修复。 李利青等［22－23］的研究发现， 大鼠慢性难愈合创面组织中PI3K⁃Akt 信号通路受到抑制， 相关分子表达水平明显降低， 而MEBT／MEBO 可激活PI3K⁃Akt 信号通路， 活化PI3K、 Akt、 磷酸化蛋白激酶B （phosphorylated protein kinase B， p⁃Akt）、mTOR 等多种信号分子， 提高愈合相关蛋白的表达水平， 促进创面愈合。

1.2.5 PTEN／Akt 信号通路 PTEN 及p⁃Akt 信号通路可通过调控细胞增殖、 分化及迁移参与创面的愈合， 如抑制PTEN 的表达可增强创面愈合过程中细胞的迁移， 进而提高p⁃Akt 的表达水平， 促进创面修复。 陈端凯等［24－25］的研究发现， MEBT／MEBO能够通过调控PTEN、 p⁃Akt 的表达水平影响创面组织中基质金属蛋白酶 （matrix metalloproteinase，MMP） ⁃2 及MMP⁃9 的表达而促进创面修复。

2 MEBT／MEBO 在慢性难愈合创面中的临床应用

经过多年临床实践， MEBT／MEBO 已成为广泛应用于糖尿病足、 压疮、 静脉性溃疡、 神经性溃疡、 痛风性溃疡等各类慢性难愈合创面的成熟技术， 且均在减轻创面疼痛、 促进创面愈合、 减少愈后瘢痕形成率及截肢率等多方面取得了良好的临床疗效， 提高了患者的生存质量。

2.1 糖尿病足

糖尿病足是糖尿病晚期的严重并发症之一， 具有较高的截肢率。 刘明等［26］的研究显示， 糖尿病足患者局部创面应用MEBT／MEBO 治疗后， 创面组织中VEGF、 EGF 的表达水平显著升高， 创面愈合效果明显优于应用重组牛碱性成纤维细胞生长因子治疗的对照组。 李杰辉等［27］的研究也发现， 应用MEBT／MEBO 治疗Wagner 2 级糖尿病足的效果良好， 治疗20 d 后的有效率达100%。

2.2 压疮

国际上将压疮列为严重伤害患者的五大因素之一， 被称为20 世纪花费最高的并发症之一， 临床治疗较为棘手。 李碧锦等［28］将MEBT／MEBO 应用于Ⅲ～Ⅳ期压疮的治疗， 治疗第7 天时创面组织中VEGF 的表达水平显著升高， 治疗第30 天时创面明显缩小。 李敏等［29］对老年压疮患者的局部创面采用MEBT／MEBO 治疗， 创面愈合率显著高于应用常规外科换药治疗者。

2.3 静脉性溃疡

静脉性溃疡多为下肢静脉回流不畅导致局部组织营养障碍所致， 部分患者经久难愈， 甚至发生癌变。 宋香全［30］在给予下肢静脉曲张合并溃疡患者大隐静脉剥脱术和低位分段结扎术后应用湿润烧伤膏治疗局部创面， 4 周后大部分患者均痊愈或好转， 有效率达94.5%。 刘风华等［31］采用MEBT／MEBO 联合股浅静脉瓣膜修复术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全伴溃疡， 患者术后症状全部消失， 创面愈合时间最短者16 d， 最长者也仅为72 d。

2.4 痛风性溃疡

痛风性溃疡多为痛风石破溃所致， 且由于尿酸盐结晶不断排出致使创面迁延不愈， 临床处理极其困难。 李杰辉等［32］在给予痛风性溃疡患者积极控制血尿酸、 抗炎止痛等综合治疗的同时， 局部创面于手术扩创后用35 ℃左右的5%碳酸氢钠溶液及生理盐水反复冲洗创面， 使尿酸盐结晶逐渐溶解后涂抹MEBO， 并覆盖MEBO 药纱包扎， 治疗4 周后， 总显效率为25.0%、 总有效率达100%； 治疗8 周后， 总显效率达95.0%、 总有效率达100%。

2.5 神经性溃疡

神经性溃疡是脊髓及周围神经损伤使其支配区域皮肤感觉减退甚至丧失致使局部组织损伤所致，加之皮肤神经营养障碍， 创面愈合极为困难。 李杰辉等［33］给予神经性溃疡患者MEBO 治疗， 4 周后总显效率为34.4%、 总有效率为78.1%， 8 周后总显效率达78.1%、 总有效率达96.9%。

2.6 药物渗漏性溃疡

药物渗漏性溃疡多由化学治疗（化疗） 药物渗漏所致， 创面多较深， 部分患者可伴随肌腱及肌肉坏死， 临床治疗较为棘手。 王俊英等［34］应用MEBO 治疗化疗药物渗漏性溃疡， 3 周后总有效率达100%、 治愈率达72.2%。

2.7 其他慢性难愈合创面

相关研究显示， MEBT／MEBO 在放射性皮肤溃疡、 复发性肛瘘术后创面、 腹部术口切口脂肪液化、 新生儿先天性皮肤缺损、 儿童寻常型脓疱疮、急性坏死性筋膜炎、 指（趾） 端离断性损伤、 皮瓣坏死、 蛇咬伤等多种创面治疗中均具有较好的临床疗效［35－40］。

3 小结

MEBT／MEBO 是一种顺应生命规律的全新的慢性难愈合创面治疗方法， 其关键技术环节是通过液化排除创面坏死组织（去腐）， 培养再生残存组织（生肌）， 最终再 生 复原或修复 创面。 目 前，MEBT／MEBO 虽在基础研究和临床应用中均取得了一定的成果， 但因慢性难愈合创面病因复杂、 愈合机制尚不完全明确， 所以， MEBT／MEBO 目前的研究成果也只是冰山一角。 另外， MEBT／MEBO 的高质量大样本多中心临床研究欠缺， 且有关其在慢性难愈合创面应用中的基础研究大多停留在实验动物层面， 人体研究较少， 实验成果有限， 循证医学证据仍然不足； MEBO 作为MEBT／MEBO 的配套药物， 目前虽广泛应用于多种创面的再生修复， 但说明书中的适应症明显滞后， 属于超范围用药， 存在安全隐患。 将MEBT／MEBO 的基础实验和临床研究有机结合， 在“转化医学” 理念指导下， 实现基础研究服务于临床， 突破以临床观察为主的模式，重视临床规范化操作， 逐步细化操作流程， 并重视人才培养， 争取获得更多高校及科研院所的支持推广， 同时加快MEBO 适应症修订工作的推进， 使临床医师在使用过程中无后顾之忧是未来应着重发展的方向。