浅析从肝论治糖尿病的临床思路

毕境新 张秋娥 丁雷 彭川 吴丽丽 秦灵灵 刘铜华

2型糖尿病全球患病率逐年上升，中医学积累了大量治疗糖尿病的经验，形成了较为系统而全面的理论。该病属中医学“消渴”范畴，古籍中有较多关于肝脏与消渴发病关系的记载。中医运用疏肝调肝的方法治疗糖尿病，临床疗效确切[1]。现代研究表明，从肝论治类方药在调节血脂、改变血流变水平、降低血糖、提高胰岛素敏感性、减轻胰岛素抵抗等方面临床疗效较好[2]。本文试从肝脏的生理特征及与糖尿病病理联系入手，浅析从肝入手治疗糖尿病的辨治思路。

1 从肝论治糖尿病的理论源流

糖尿病属中医“消渴”范畴，古籍中有大量关于肝与消渴发病关系的论述。《黄帝内经》记载：“肝脆，则善病消瘅易伤”“肝脉小甚为多饮，微小为消瘅”。黄元御于《四圣心源》曰:“消渴者，足厥阴之病也。以厥阴风木，生于癸水而长于己土，水寒土湿，生长不遂，木郁风动，疏泄失藏，则善溲溺，风燥亡津，肺金不泽，则善消渴。溲溺不止者，乙木之陷也；消渴不已者，甲木之逆也。”尤在泾在《金匮要略心典》中说：“夫厥阴风木之气，能生阳火而烁阴津，津虚火实，脏燥无液，求救于水，则为消渴。”郑钦安在《医学真传》中总结“三消症起于何因”时则有“消症生于厥阴风木之气，盖厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症”之论，重点阐述了厥阴肝木生风，相火内动，风火相煽，耗伤阴液是消渴重要病因。叶天士《临证指南医案》中则记载一则“肝风厥阳，上冲眩晕，犯胃为消”病案，明确了肝阳犯胃可致消渴。这些理论从各个方面论述了肝脏在消渴发病中的关键作用，揭示了从肝论治消渴的理论基础及重要性。

2 从肝脏的生理功能论糖尿病发病机制

《四圣心源》曰:“风木者，五脏之贼，百病之长。”肝属木，应春气，主生发，肝气升发则生养之政可化，化育既施则气血冲和，五脏安定，生机不息。春日人体新陈代谢加快，胰岛素需求量增加，故糖尿病患者糖代谢紊乱而春日发病较多。《读医随笔·卷四》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调而不病。”[3]肝脏升发太过而致肝阳上亢或化风时，肝脏再生修复之能不足而直接或间接影响他脏的功能正常运行。肝脏生理功能失司肝脏则他病由生，故有“肝为万病之贼”之说，因此肝脏生理功能正常与否与消渴发病息息相关。一则肝阴亏虚、肝火炽盛、风火相煽，可上灼肺金，下耗肾水，成为消渴重要的发病条件；二则肝木失和，克伐脾胃，导致中焦运化功能失司，加重中满内热、食积腹胀、口中发甜等脾瘅症状；且肝气郁滞、肝失疏泄，还可导致体内气血津液运行失常、产生痰饮、瘀血等病理产物，促进消渴多种并发症的发生发展。肝脏功能失调在消渴发病多个环节中均发挥重要作用，明确其生理功能失调与消渴发病之间的内在联系，重视从肝脏入手治疗糖尿病，对消渴治疗有重要意义。

3 从肝论治糖尿病病机概要

3.1 肝阴亏虚，五脏失养是病机之本

肝主藏血，是一身阴血的基础。肝阴亏虚，肝血不足，燥热内生，脏腑器官失养，则易导致消渴及其并发症的进展。肝为罢极之本，身体机能的一切活动均以消耗肝血为基础，肝血亏虚，血量失于调节，导致诸脏失养，阴阳失衡，燥热内生而发为消渴[4]。因过度劳累、熬夜、嗜食肥甘厚味等耗伤肝阴，肝血亏虚，则全身各组织器官功能下降，出现糖耐量不足、胰岛素敏感性下降、胰岛素抵抗等，促进糖尿病及其并发症的进展。具体表现为：一则肝开窍于目，肝阴不足失养于目，导致眼睛干涩、视物昏花等糖尿病视网膜病变；二为肝在体为筋，肝血不足或瘀阻，筋脉失养，导致肢体麻木不仁等周围神经病变；三则肝主藏血，肝阴亏虚，心之血脉失养，导致动脉硬化，并累及心、脑、肾等重要脏器，出现中风、胸痹心痛等并发症。此外，肝阴不足，累及胃阴，胃阴虚燥热，则多食易饥，口渴多饮；因乙癸同源，肝阴虚弱也会劫取肾阴，导致肾阴虚弱，物质基础失养，肾失蛰藏，固摄失职，使小便频数。现代研究发现，肝阴虚可激活IκB磷酸化激酶β/核转录因子-κB通路，导致糖尿病患者肝内炎症，致使毒邪胶结，加重糖尿病患者病情[5-6]。

阴虚燥热是消渴病病机之本，虽此类患者病位有在肺、胃、肾的不同，但病机都不离“阴虚燥热”。此外，内热也可为壮火，伤阴耗气，临床上气阴两虚证在糖尿病中晚期极为常见。

3.2 肝失疏泄，气机郁滞为病机之始

肝的疏泄功能正常，肝气和畅条达，气血津液正常运行，脏腑功能平衡，肺得以宣发肃降，输布津液，通调水道；脾胃正常运化水谷水液；肾得以封藏，精微可以内敛。肝脏疏泄功能失司，气的升降出入功能异常，精、气、血、津液物质能量的互相转换发生障碍，出现气滞、血瘀、水停等病理状态[7]。可见肝失疏泄，气机郁滞是糖尿病发生的始动因素。

周学海在《读医随笔》云：“脏腑十二经之气化，皆借肝胆之气化之，始能调畅而不病”，强调脏腑气血津液皆基于肝脏的疏泄正常，若肝失疏泄，气机郁滞，则津液血液运行停滞，形成痰饮、瘀血等病理产物，久郁而化热，变证丛生。肝失疏泄，气机郁滞于消渴发病机制的其中利害可见《灵枢·五变》“刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，又如唐荣川《血症论》所说“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴，名曰血渴”。上述文献均证明情志不遂，暴怒而伤肝，肝气郁结化火，火盛伤阴，导致血脉郁滞，燥结难解，是消渴重要病理因素。

现代医学研究证实，外界刺激引起的情绪激动或焦虑可使体内拮抗胰岛素的激素分泌旺盛，血糖升高[8]。肝气郁结，肝失疏泄，血液停滞，气机不畅，津液不布，肺胃失润，则口干多饮；瘀血阻滞脉道，水液运行受阻，流窜三焦，影响三焦气化，在上气不化津，导致多饮，在下膀胱失于固摄，导致多尿。故而现在越来越多的医家认为，肝失条达、气机紊乱、气血津液及精微物质输布代谢失常，是引起消渴病的初始动因[9]。

3.3 肝火妄动，伤津耗液为病机发展因素

肝脏所藏之相火，是人体之火的主要来源，“人非此火不能有生”。但相火妄动，火热之邪燔灼津液，是造成消渴的重要原因之一。

前有张从正所言：“三消当从火断”，而肝脏所藏相火，相火之性燔灼、升腾，与人体之阴精相博，又为人体消灼津液的主要来源。而后又有朱丹溪在《格致余论·相火论》所言：“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣。火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。”陈修园也言：“一身中惟肝火最横，燔灼无忌，耗伤津液，而为消渴也。”当代医家王行宽以脏腑之火论治糖尿病，认为心肝火旺为糖尿病发病之本，肺胃燥热为发病之标。以上医家之言皆证实了肝火乃消渴病法阵之动因。肝藏相火而妄动，上灼肺津，津不上承，则口干多饮，且肺司宣降及通调水道功能下降，水液代谢失常，则小便频多；中劫胃液，克犯脾土，运化功能下降，导致“脾瘅”；下耗肾水，煎熬肾中真阴，精气不足，下焦气化及固摄功能失调，则多饮、多尿；营血、津液受其消灼，则消渴发病在所难免。

从现代医学角度讲，此“火”则可以理解为过度亢盛的代谢机能和过多的代谢产物、内分泌激素及炎症介质，也是导致胰岛素抵抗和胰岛β细胞损害的重要原因。

3.4 肝胆郁滞，中焦不运为病机重要因素

肝脏气机条达，疏泄正常，是中焦脾胃运化和升降的基础。肝胆郁滞，疏泄失常，中焦不运，痰饮、食积滞等病理产物堆积，从而血糖、血脂升高，是引发消渴的重要原因之一。

正如《血证论》中言：“木性主疏泄，食气入胃，赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝。”脾胃的正常运化高度依赖肝脏疏泄功能的正常发挥。血糖、血脂本为气血精微一类[10]，内有肝郁火盛，横逆犯于脾土及胃，脾失健运不散津液，胃失于和降，气郁化火热而内生，燥热内结，受纳腐熟太过，则消谷善饥。脾胃失于运化水谷，易致血糖升高。外加消渴患者多食甘美之物，脾胃有损，湿热内生，体内病理产物堆积。再者忧思恼怒，肝火上逆，气机升降失常，则脾胃运化和吸收的能力进一步下降，则中满内热、口中发甜等脾瘅表现加重。六腑以通为用，肝失疏泄、脾胃失运，代谢产物不能及时排出体外，反过来耗损肝阴，加重肝胆郁滞湿热，陷入恶性循环，使消渴缠绵难愈。

现代医学研究证明浊毒(糖、脂毒)能抑制细胞代谢有关酶的活性，抑制细胞膜上有关受体的表达和亲和力，影响细胞内信号传导，致胰岛素抵抗，破坏胰岛β细胞，使胰岛素分泌功能下降[11]。大多数2型糖尿病患者的主要症状与肝脾两脏具有重要联系。胰腺就功能而言，属中焦脾胃范畴，若肝失疏泄，胰腺首当其冲受到影响，胰岛素的分泌代谢异常，敏感性下降，导致糖尿病的发生发展[12]。

3.5 肝风内动，损伤两本为病机关键因素

肝为风木之脏，极易妄动生风。风木肆虐，大量消耗津液，耗竭真阴，是消渴发展加重的主要病机，风动不止，则消渴不除。

《黄帝内经》曰：“风气通于肝。”肝木失和，极易动风，风火相煽，消耗津液，久则引发消渴。郑钦安《医学真传》言：“消症生于厥阴风木之气，盖厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症。”肝为风木之脏，肾水为根，消渴晚期，肾水耗竭，肝木失去根基，加上自身阴血亏虚，极易肝风内动，肆虐消耗津液，久之下焦阴阳两虚，则根本空虚；再者火不生土，肝木克伐，脾胃运化功能大大减弱，出现先后天两败，消渴更加缠绵难愈。若肝风内动，炼液成痰，痰蒙神机，闭阻经络，则神识不清；若津液极度耗损，出现阴不敛阳，虚阳浮越，阴竭阳亡，则神志昏迷，引发消渴危重病症的进展。

现代研究表明，当肝阳化风而动时，机体处于应激状态，肾上腺皮质髓质、外周交感功能均亢进，导致肝糖原异生、胰岛素拮抗，外周组织对糖的利用减少，人体血糖升高，糖耐量降低，可发展为糖尿病[13-14]。

肝风内动而致阴阳两虚是消渴晚期患者的主要病机，此时从肝入手，敛降肝经风火，补养津血，恢复其疏泄功能及先后天两本，是治疗消渴的关键所在。

4 从肝论治糖尿病分型治法概要

4.1 肝火炽盛型—清肝泻火，标本兼顾

清明时期著名医家陈士铎在《石室秘录·内伤门》中指出“消证非火不成也”，其主张治疗虚火当引火，实火当泻火。通过引、泻两种降火方法实现体内水火平衡来治疗消渴。消渴初期以肝火炽盛为主，肝火灼伤阴血津液，但正气并未大亏，脉象弦大、重按沉弦数有力，此时可用苦寒直折、清肝泻火之法，选用羚羊角、丹皮、栀子、黄连、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草等药物，清泻肝火郁热；或加用车前、泽泻、木通、大黄、芦荟等，通利二便引肝热而出。随着肝血及肝肾阴液的逐渐耗灼亏损，火热之邪逐渐衰减，邪少虚多，此时应兼顾其阴虚的一面，加入生地、白芍一类滋养肝阴的药物，标本兼顾。

当代诸多名中医皆从火之不同角度论治糖尿病[15]，肝胆郁火清除，津液得复是治疗消渴重要的一环。吕仁和教授常用清肝法，如龙胆泻肝汤，清除肝脏代谢产物，加快体内代谢废物的排泄[6]；薛青等[16]用清肝泻心汤(柴胡、炒山栀、黄连、黄芩、百合、生地、知母、天花粉等)治疗心肝郁热证2型糖尿病，疗效确切。此外，有研究显示清肝泻火法可减轻糖尿病及其并发症炎症反应和胰岛素抵抗，保护胰岛β细胞功能，改善患者症状，延缓病程[17]，改善型糖尿病患者的胰岛素敏感性，同时还具有调脂、减重作用，降低血清炎性因子水平[18]，有益于患者心血管的保护[19]。

4.2 肝肾阴虚内热型—养阴清热，补血柔肝

补肝血、滋肝阴、解除肝脏阴虚燥热状态，恢复肝脏藏血和濡润功能，是糖尿病重要治法之一。只有肝脏阴血充足，充分发挥濡养作用，才有利于调节全身各脏腑器官的功能，提高体内代谢效率，提高葡萄糖利用率、增强胰岛素敏感性、减轻胰岛素抵抗。

补肝生血，肝的藏血量充盛，则肾亦有所藏。肾精充足，精血不亏，则消渴自除矣[20]。现代研究认为，阴虚内热是糖尿病的病机之本，养阴清热亦是治疗消渴病的重要治法[21]。在治疗上，偏阴虚者以杞菊地黄汤为主，偏血虚者以当归补血汤为主。研究证实养阴清热法可有效降低胰岛素抵抗、增加外周组织对胰岛素的敏感性，其机制可能与改善炎症环境有关[22]；临床采用补肝阴经典名方一贯煎治疗2型糖尿病及其兼证亦取得很好疗效[23]。

4.3 肝郁脾虚型—疏肝和胃，健运中焦

肝脾失调，肝郁脾虚是糖尿病重要病机。疏肝健脾、调和中焦，对2型糖尿病尤其中满内热、肝胆郁滞型患者尤为关键。临床多见于以胰岛素抵抗为核心的2型糖尿病合并高尿酸血症、脂肪肝等代谢性疾病，通过清热化湿泄浊、调整肝脾，助运化，可调和气血阴阳，治疗消渴[24]。

对于肝郁脾虚型患者，要强调肝脏和中焦脾胃的紧密关系，以肝为切入点，肝脾同治，肝胃同治。尤其要注重疏肝和胃，清痰化积的重要性：一方面清肺胃火、清化中焦湿热、痰食，另一方面要疏肝利胆，调畅肝气，恢复肝脏与中焦脾胃协调配合作用。对于肝气郁滞、中焦壅堵者，可选用四逆散为主方以疏肝养阴，调达肝胆壅滞之气，对于调和肝脾气机有重要作用；对于中焦食积、痰热较重者，以疏通中焦为主，如保和丸、枳实导滞丸、温胆汤、小陷胸汤等，通过消食、清热、化痰，疏通中焦壅堵，不仅可减轻脾瘅症状，还能调畅肝脏气机，使其更好发挥疏泄功能。

4.4 肝气郁结型—疏肝解郁，活血行气

疏肝理气，恢复肝脏正常疏泄功能，促进体内气血水的正常运行，消除痰饮、瘀血等病理产物，是消渴治疗中重要的一环。

《素问·六元正纪大论篇》云“木郁达之”，临床医家从肝入手辨治糖尿病，获效颇多。如肝阴亏虚、肝血阻滞同时伴气分郁滞时，可选用血府逐瘀汤；肝胃不和、痰湿内阻者可选用小柴胡汤合平胃散、二陈汤、苓桂术甘汤等；兼有痰热内蕴者可合用温胆汤或小陷胸汤等。调达肝气临床多用柴胡疏肝散、四逆散。研究发现，四逆散能通过11β-羟基类固醇脱氢酶I型—糖皮质激素—糖皮质激素受体抑制肝糖产生，并且纠正脂代谢紊乱，抑制胰岛素抵抗[2]。此外，在疏肝的同时，清除痰瘀等病理产物，对气机运行同样重要。研究表明痰瘀同治法可改善痰瘀型2型糖尿病患者糖脂代谢，抑制糖尿病炎症反应并减轻血管内皮损伤，具有抗动脉硬化的作用[25]。对于糖尿病前期患者采用疏肝解郁、化痰活血法干预治疗，可以调节糖代谢水平，增强胰岛素敏感性，缓解患者的临床症状[26-27]。刘福来等[28]临床研究发现使用以柴胡、佛手、荔枝核、当归、白芍等组成的调肝降糖方，不仅明显改善了2型糖尿病患者的临床症状，降低血糖、改善血脂，而且还能显著改善胰岛素抵抗。究其根本，从肝论治消渴病，调达气机，可促进气、血、水的正常运行，改善患者临床症状，增强疗效[29]。

4.5 肝风内动型—敛肝息风，补养津血

肝风肆虐，危害多端。滋水涵木，敛降肝经风火，补养津血，恢复其正常疏泄功能，对于消渴病晚期患者以及危重症的治疗尤为重要。

《伤寒论》厥阴病篇所载之乌梅丸，经大量临床实践证实对治消渴有较好疗效[30]。乌梅丸证的病机结构既涉及阴阳寒热交接错杂，又存在上中下三焦虚实错杂，病变脏腑包括肝脾肾等诸多系统，同时还有津液损失、经络气血不顺接，与消渴晚期患者五脏虚衰，气血津液耗竭，肾水枯涸，肝失所养，肝风内动，疏泄无度，寒热虚实错杂的病机相吻合。同时，乌梅丸还可以调节中焦脾胃[31]，制木安土，以治消渴。诸药同用，共达护肝健脾，防肝之横逆克伐，使脾土免遭其戕害，而复其脾升胃降，使中焦通达调畅，开合有度，消渴得除[32]。研究表明，乌梅丸方中苦味的黄连、黄柏具有显著的降低血糖作用，辛味的细辛、附子、川椒、桂枝等具有显著的降血脂和改善糖尿病大鼠一般情况的作用[33]。乌梅丸可促进胰岛β细胞再生和功能恢复，刺激其分泌胰岛素，增加外周组织对葡萄糖的利用，故能控制血糖[34]，是治疗糖尿病的重要方剂[35]，尤其对患病日久，阴阳虚损，或寒热错杂的患者有明显效果，并能有效减轻糖尿病并发症。

5 验案举隅

患者，男，43岁，2019年12月6日初诊。患者既往糖尿病史5年，刻下症见：口干口苦，头目胀痛，颈项不适，烦躁易怒，眼睛干涩，双下肢发麻，偶有胸闷、呃逆、嗳气，睡眠差，二便调。舌暗红，舌下瘀，苔黄腻；脉左关弦细涩，右关弦滑数。查空腹血糖8.6 mmol/L，餐后血糖11.8 mmol/L，糖化血红蛋白9.5%，甘油三酯11.75 mmol/L，总胆固醇8.67 mmol/L，低密度脂蛋白3.25 mmol/L，身体质量指数30.6 kg/m2。辨证：肝阴亏虚，瘀血阻滞，痰热内结。治法以滋阴疏肝，活血化瘀，清热化痰为主，方以血府逐瘀汤合小陷胸汤加减：桃仁5 g、红花5 g、赤芍10 g、生地12 g、川芎10 g、当归10 g、柴胡6 g、枳壳6 g、牛膝15 g、桔梗6 g、半夏10 g、黄连10 g、瓜蒌30 g、焦三仙各10 g。每日1剂，水煎分2次服。服上方3个月，诸症好转，复查：空腹血糖6.6 mmol/L，餐后血糖7.8 mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，总胆固醇4.67 mmol/L，低密度脂蛋白1.87 mmol/L。此方从肝入手，较全面地顾及了患者肝阴亏虚、瘀血阻滞，兼气分郁滞的病机，同时疏通中焦壅堵，肝胃同治，虚实同调，由于用药与病机环环相扣，故而取得较好效果。临床所见糖尿病人往往病情复杂，难以单一思路及治法解决问题。而肝脏生理功能广泛，肝经病变波及较广，注重患者肝阴亏虚、肝经郁滞、肝火内郁、肝胃不和等病机，条分缕析，随证治之，可取得较好的临床效果。

6 小结

综上所述，糖尿病发生发展的各个阶段与肝脏功能失调都有着密不可分的关系。通过清肝火、滋肝阴、敛肝风、调畅肝气，恢复肝脏体阴而用阳的本性，促进肝脏对于五脏的整体调节作用，使脾胃升降运化及三焦、气、血、水正常运行，对于糖尿病不同阶段的治疗意义重大。应重视肝脏在消渴发病中的重要作用，从肝入手治疗糖尿病，以提高中医药防治消渴病的临床疗效。