1例盆腔深部浸润型子宫内膜异位症术后二便障碍患者的护理

邵寒梅

深部浸润型子宫内膜异位症(deeply infiltrating endometriosis, DIE)是指病灶浸润到腹膜下深度≥5 mm的内膜异位症[1]，多位于后盆腔，表现为宫骶韧带变粗、缩短和结节，子宫直肠陷凹变浅或者消失，直肠窝深部或者阴道直肠隔结节[2]，可导致痛经、排便痛、慢性盆腔疼痛及性交痛等症状[3]。其病理表现有三[4]，其一为可伴有受侵肠道壁僵硬结节，侵犯阴道穹窿可看到和触及阴道穹窿的触痛结节；其二盆腔广泛黏连，周围纤维组织增生，瘢痕形成；其三盆腔器官移位，多表现为输尿管紧贴骶韧带走形。目前手术治疗是主要治疗方式，但手术的并发症高达10%[5-6]，常见的并发症为输尿管损伤、肠道损伤、出血或血肿、下尿路或膀胱功能障碍、肛门或直肠功能障碍，其中下尿路或膀胱功能障碍发生率高达15%～30%[7]。奥马哈系统是一种简化了的护理程序运作系统，由问题分类系统、护理干预系统及结局评价系统3个子系统组成，涵盖环境、社会、生理、健康相关行为4个领域，共42个问题，包括护理问题的提出、护理措施的制订、护理结局的评价，根据患者存在的症状和体征提出护理问题，通过干预系统制订护理措施，从而动态评价护理结局[8]。本个案运用奥马哈系统对患者进行护理干预，可以帮助护理人员全面掌握患者神经源性膀胱及神经源性肠道障碍的护理问题，为其提供针对性的健康教育和技术指导，帮助患者和家属解决膀胱和肠道恢复过程中遇到的问题，满足患者的护理需求，提高自我照护能力，改善健康状况，促进患者康复。

1 临床资料

患者，女，36岁，1年前无诱因出现肛门周围隐痛，呈阵发性，5个月前痛经进行性加重，于2019年3月18日以“直肠深部内膜异位症”收入院。于2019年3月20日行腹腔镜深部子宫内膜异位症病灶切除+直肠部分切除+盆腔粘连肠粘连输尿管粘连松解术，术后伤口愈合良好，每日排烂便约10次，30～50 g/次。患者于3月29日带尿管出院，中途曾拔尿管3次，至2019年4月9日仍未能自排小便,转介失禁门诊就诊。查体：膀胱区平软，留置尿管引出淡黄色尿液。肛门指检：少许软便、烂便，约50 g。实验室检查：血红蛋白119 g/L，尿常规及中段尿培养结果正常。心理评估：患者心理健康状态问卷(patient health questionnaire，PHQ-9)[9]评分为19分(中度抑郁)。

2 护理

2.1 护理评估

2019年4月9日首次采用奥马哈系统对患者进行全面评估。患者，身高157 cm，体质量42 kg，BMI 17.07 kg/m2，消瘦，本科学历，家庭人均月收入约4 000～5 000元。生理检查发现患者有排尿困难，残余尿量318 mL，简易膀胱测压结果显示膀胱感觉缺失，储尿期逼尿肌稳定，膀胱顺应性33.3 mL/cmH2O (1 kPa=10 cmH2O)，安全容量>500 mL；大便次数增多，约10次/d，30～50 g/次，大便性状为Bristol量表[10]中的种类5；肛周皮肤Ⅰ度失禁性皮炎；心理健康状态问卷(PHQ-9)19分，显示中度抑郁；睡眠相对不足。

2.2 护理干预

2.2.1 尿潴留

此患者属于门诊患者，需在1天内完成评估、护理计划、护理实施及评价流程。因此我们采用了医护一体的模式，首先由医生给患者开具尿常规的医嘱，患者留取尿液进行检查，等待结果的同时，由护士对患者进行病史采集、专科护理评估、简易膀胱测压测量患者的安全膀胱容量，当评估完成后，结合常规结果(无泌尿系感染)和患者病史，为患者制定间歇导尿护理方案，并进行间歇导尿的风险告知。(1)患者评估。患者年龄36岁，职业为教师，本科学历，文化程度高，经济条件良好。家属/患者意愿强烈并积极配合，患者手部功能健全，尿道口易触及，满足间歇导尿的客观条件，故选择间歇导尿术[11]作为患者膀胱功能障碍的训练方法。(2)制订饮水计划。每日饮水量1 500～2 000 mL，平均分配于6∶00-20∶00饮水，入睡前2～3 h避免饮水及进食流质食品，避免饮用茶、咖啡、酒等利尿性饮料，尽量避免摄入刺激性、辛辣食物等，每天饮用300 mL西梅汁或山渣水以预防泌尿道感染。(3)间歇导尿计划。根据患者膀胱容量、饮水量、残余尿量、尿流动力学/简易膀胱测压数据制订计划，每天导尿5次，时间分别为6∶00、10∶00、14∶00、18∶00、23∶00。(4)多模式的健康宣教。通过视频和图文并茂的健康宣教小册子分解步骤讲解间歇导尿方法，以便于患者快速准确的掌握间歇导尿流程，并简化操作流程为十四字口诀“一洗二备三润四洁五插六拔七记”；寻找尿道口三部曲“一提二看三示”，一提，左手大小鱼际向上提拉会阴部，左手食指和中指以倒V字最大程度分开大小阴唇；二看，通过看镜子里的尿道口让患者明白尿道口和阴道口的位置和不同；三示，让患者亲自用小棉签指出尿道口的位置，并反复多次练习及触摸，以了解患者是否真正掌握尿道口的位置；最后患者操作，护士进行考核。(5)规律随访。新开展间歇导尿患者，首次随访时间为出院3 d内，之后分别于出院后1周、2周、1个月、3个月复查，若患者出现发热、血尿等及时至失禁门诊复诊。医院电脑中心和失禁护理专业人员共同设计电子版内容、建立电子化门诊随访系统，包括患者的一般资料、日常的排便习惯、排尿频次及排尿量、过敏史、手术史、生育史及各种实验室检查检验结果等，评估间歇导尿技术流程、排尿日记、并发症，以提高患者操作的技巧、及时调整方案、预防并发症，将每次随访的内容记录下来，保持信息的连贯性。(6)理疗计划。康复治疗，每周3次，配合中医的针灸进行骶神经根电刺激，引发自发的循经感传，增强膀胱逼尿肌的收缩，刺激膀肌区穴位，促进处于麻痹的神经恢复正常功能。(7)延续护理。建立微信群、QQ群及电话通讯录，及时解答患者的疑问困惑，方便患者之间的交流。

2.2.2 腹泻、便秘护理

(1)饮食计划。4月9日给予患者腹泻预防，指导患者多进食山药等健脾祛湿的食物，嘱其每天蒸1～2个苹果[12]，不加蔗糖；少吃油腻及煎炸食物。4月23日患者出现便秘伴肛周疼痛难忍，坐立不安，难以入睡，嘱患者增加纤维素和水分的摄入，推荐每日纤维摄入总量25～35 g[13]，每日饮水1.5～2.0 L[13]。鼓励患者多吃全谷物、水果、蔬菜、豆类和坚果。(2)排便计划。结肠活动在晨醒和餐后最为活跃，建议患者在晨起和餐后0.5 h尝试排便，排便时注意力集中，减少外界因素的干扰[14]。并指导患者排便时用脚凳使膝盖抬高并靠近腹部，身体前倾，以促进排便。(3)运动计划。鼓励患者每天坚持运动30～60 min，以散步为主[15]。(4)改良小量不保留灌肠法。4月23日随访评估，患者的大便由初次的Bristol量表中的种类5转变为Bristol量表中的种类2，而且位置比较高，使用开塞露纳肛效果不佳，达不到软化大便的效果。于是采用0.9%氯化钠溶液150 mL+开塞露40 mL，用喂灌器接吸痰管，吸痰管从肛门插入17～20 cm到达乙状结肠处[16]，每次将30 mL灌肠液轻柔的注入灌肠管内，连续3次共灌入100 mL，用卫生纸包住管端拔出，帮助患者取舒适卧位，嘱患者保留灌肠溶液15～20 min再排便。(5)腹部按摩。指导患者取仰卧位，并屈曲双腿,放松腹部，患者双手重叠按在右下腹，并根据其结肠走向按照顺时针方向实施多次按摩。按摩时注意按摩力度，以使患者腹部下陷2 cm为佳，力度从小到大缓慢增大，直至其产生便意。 腹部按摩在患者早餐后30 min 实施，每次按摩15 min。

2.2.3 Ⅰ度失禁性皮炎的护理

护士为患者进行肛门指检时，发现患者肛周潮红，但无皮损、无渗血，属于Ⅰ度失禁性皮炎；(1)用无香味、无刺激性、接近皮肤pH值的清水进行拍打式清洗，用湿纸巾进行肛周清洁；(2)用润肤剂进行润肤，建议患者使用甘油润肤露或BB润肤油；(3)使用造口护肤粉进行隔离保护。同时通过饮食调节，如多进食山药或者熟苹果，收敛大便；减少大便次数，预防失禁性皮炎的发生。

2.2.4 心理干预

患者由于长期患有慢性疾病，术后出现并发症，留置尿管造成患者自我形象紊乱，多次拔尿管均未能自解小便，加重患者的心理负担，患者出现焦虑及抑郁。我们根据患者的年龄和疾病情况，为其寻找1位类似病情并治愈的患者，并选择在其第一次门诊复诊时通知这位成功案例的患者作为志愿者，与其进行疾病和间歇导尿经验的交流，让她感受到别人成功的同时也为自己树立信心；鼓励患者加入微信群，多与人交流，主动打开心扉，避免一个人思虑过多；指导患者使用微信群及时上报排便情况，发送排尿日记，并通过交流了解睡眠及心理情况，及时发现问题和进步，多肯定患者的进步，让患者始终看到希望，并鼓励患者坚持，同时通过侧面提醒的方式，让患者理解目前存在的问题，及时改正，便于膀胱和直肠的快速康复；另一方面鼓励患者第一次复诊时带家属一起，了解家庭对她的关心和支持程度，并嘱家属多体贴、关心患者，适时进行安慰、鼓励；最后，了解到她的孩子和笔者孩子年龄相近，于是，又从一个母亲的角度和她谈心，让她树立一个坚强、勇敢妈妈的好形象，为了孩子，好好生活，加油努力！由于笔者和患者之间建立了深刻的友谊，彼此信任，患者也非常乐意倾述她的一些担忧和焦虑，从而减少了患者焦虑、使患者树立信心，积极回归社会。

3 小结

盆腔深部异位症根治手术常见的并发症为下尿道和(或)膀胱功能及肛门/直肠功能障碍，患者常出现二便障碍，再加之留置尿管对患者自我形象的影响，导致患者出现焦虑等心理反应，因此对护理工作提出了更高的要求。患者年轻、文化层次高、接受能力强、依从性高、执行力强，为护理方法的实施提供了保证。经过3个月的失禁门诊随访，患者膀胱功能部分恢复，自排尿量50～200 mL/次，初始排尿感及强迫排尿感分别为200 mL、500 mL；无发热、无尿路感染；大便次数1～2次/d，形状为条状软便，表面光滑；睡眠质量明显提高，患者心理健康状态问卷(PHQ-9)降至9分(轻度抑郁)，说明患者重拾自信。本案例综合应用饮水计划+间歇导尿+康复治疗，及应用行为疗法+改良小量不保留灌肠+定时人工扩肛+腹部按摩等技术起到了关键作用，值得临床推广应用。