心理因素在突发性聋中的作用机制及干预策略

盛宇 马秀岚

中国医科大学附属盛京医院（沈阳110004）

突发性聋（Sudden hearing loss,SHL）属于感音神经性听力损失。在美国，SHL的发病为5-27人/100,000人[1]。SHL的症状表现为突然发生的听力下降，常伴耳闷胀感，部分患者有程度不一的耳鸣或眩晕。SHL患者常为单侧发病，双侧发病者较少并且预后较差[2]。SHL发病机制的学说主要有：病毒感染学说、内耳微循环障碍学说、免疫反应学说、迷路积水学说等[2]。近年来心理因素对SHL的影响也受到越来越多的关注，大量研究表明，SHL患者发生焦虑抑郁的风险明显高于正常人[3]。本研究通过整合心理因素和SHL相关的国内外研究，系统阐述心理因素诱发SHL的作用机制，SHL影响患者心理状态的作用机制及心理干预辅助治疗SHL的方法，以期早期识别伴心理障碍的SHL患者并对其进行心理干预提高治疗效果。

1 心理因素与SHL的相互作用机制

1.1 心理因素诱发SHL的作用机制

随着“生物-心理-社会医学”模型的提出，心理因素对疾病的影响受到越来越多的关注。大量研究表明[4-6]，不良的心理状态与SHL的发生发展密切相关，其中焦虑抑郁是SHL患者普遍存在的心理现象。

黄河银等[7]通过对1000例SHL患者和中国常模进行比较，采用症状自评量表（Symptom Check‐list 90，SCL-90）和视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)对其精神心理状态和主观症状进行评分，发现SHL组患者心理有轻中度损害者818例，占81.8%，并且焦虑抑郁程度和病情严重程度成正相关。兰忠等[8]采用SCL-90、生活事件量表（Life Event Scale，LES）和艾森克人格问卷（ Eysenck Personality Questionnaire,EPQ）分别对65例SHL患者和65例健康者进行对比研究，发现SHL患者中具有神经质和精神质特征的人数高于健康者，并且其所经历的不良生活事件较健康者更多，提示SHL患者可能长时间处于应激状态。当人处于应激状态时，体内交感神经系统兴奋，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS），分泌肾上腺素及去甲肾上腺素使血管收缩。内耳血液仅由迷路动脉供应，该动脉缺乏侧支循环，一旦发生血管痉挛很容易导致毛细胞缺氧损伤从而引发SHL。焦虑抑郁等不良情绪也可引起体内的γ氨基丁酸、5羟色胺、去甲肾上腺素等物质分泌失调[9]，引发其他血管活性物质分泌增多造成血管收缩，内耳毛细胞缺血缺氧坏死[10]。另外，焦虑抑郁与高血压、糖尿病、高脂血症等疾病有关，可引起血小板增多，血液粘度增加从而影响内耳的血液供应造成内耳微循环障碍[11]。以上研究提示心理问题带来的情绪创伤可使体内神经系统及内分泌系统发生变化，引起内耳微循环障碍从而诱发SHL。

1.2 SHL影响患者心理状态的作用机制

1.2.1 SHL伴眩晕影响患者心理状态的作用机制

SHL伴眩晕临床上较为常见，其中全聋型的SHL患者伴眩晕的比例较高，伴眩晕的SHL患者听力损失常以极重度聋为主，且患者总体预后较差[12]。Xing YZ等[13]的研究将80例SHL伴眩晕患者作为观察组，80例SHL不伴眩晕的患者和60例健康人分别作为对照组，采用汉密顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）对其焦虑抑郁程度进行评估，结果发现伴眩晕的SHL患者的焦虑抑郁评分显著高于两对照组，提示伴眩晕的SHL患者易出现不良心理状态。有研究认为眩晕患者出现焦虑抑郁可能与前庭系统和参与情绪调控的边缘系统之间存在直接的神经解剖联系有关[14]。Antoine,M.W.等[15]通过建立小鼠模型发现在内耳中起重要作用的编码钠钾氯共转运蛋白的Tbx1或Slc12a2基因缺失或突变可能引起焦虑，而这些基因缺失或突变可能会导致前庭功能紊乱，从分子机制解释了前庭功能紊乱与心理障碍可能存在的关系。临床上SHL患者的眩晕症状一般可在短期抗眩晕治疗后好转，杨薇等[16]采用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）对84例SHL伴眩晕患者分别在入院次日、出院前、初次复查后进行心理评估，发现患者在入院次日、出院前、初次复查后的SAS和SDS评分依次降低，提示随着眩晕的好转，SHL患者的焦虑抑郁程度得到明显改善。

1.2.2 SHL伴耳鸣影响患者心理状态的作用机制

我国的SHL患者中耳鸣的发病率为70%-100%，且耳鸣频率与听力损失频率有较高的一致性[17]。Krog NH等[18]对51,574例成年人进行心理评估，发现伴耳鸣者的焦虑抑郁得分明显高于无耳鸣者，但认为耳鸣患者的焦虑抑郁状态和耳鸣的严重程度可能并不成正相关。事实上，它更取决于人们对耳鸣的主观感受。大量研究表明，耳鸣所致的焦虑抑郁状态和个人性格有关，注意机制和认知方式会影响人们对耳鸣的主观感受[19]。耳鸣患者通常对耳鸣的发生有着灾难性的认知，夸大耳鸣后果，对耳鸣这一症状过分关注，从而出现焦虑抑郁。Guitton MJ等[20]的研究也证实了耳鸣会加重焦虑，焦虑也会降低患者对耳鸣的耐受程度，从而形成“恶性循环”。这提示耳鸣患者可能普遍存在不同程度的心理障碍，对于伴耳鸣的SHL患者应早期进行心理评估，及时采取心理干预辅助治疗。

2 心理干预辅助治疗SHL

2.1 SHL患者的心理评估策略

临床医生在接诊疑似伴不良心理状态的SHL患者时，首先要进行简明的心理问诊：可采用结构性问诊和非结构性问诊相结合的方式[21]。结构性问诊是指医生对患者的主要症状采用封闭式问题进行提问，在短时间内掌握症状的性质；非结构性问诊通过采用开放式问题对患者的主观情绪、生活事件进行提问，引导患者说出不愿意直接提供的症状起因，对其社会应激维度进行评估。进一步可使用心理量表等客观测量工具评估患者的心理状态，SHL患者的精神心理状态评估常用量表包括：SAS用于评价受试者焦虑程度[4,5]；SDS用于评价受试者的抑郁程度[4,5]；采用SCL-90对SHL患者的焦虑、抑郁、敌对、恐怖、偏执、躯体化、精神病性、强迫症状、人际关系敏感等9个方面的特征进行测试，可较为全面地反映SHL患者的心理状态[7]。另外，也可采用EPQ和LES分别对SHL患者的人格特征和生活事件进行评估。总之，临床医生可根据SHL患者的个体差异及临床特征选择合适的心理学量表对其精神心理状态进行评估。

2.2 应用抗焦虑抑郁药物

苯二氮卓类药物以及噻吨类和新三环抗抑郁剂的复合制剂是临床常用的抗焦虑抑郁药，这类药物可显著改善患者的焦虑症状，且价格低廉、副作用低、安全性高，目前是治疗SHL患者焦虑抑郁状态的常用药物[22]。

田彦静等[23]将56例SHL患者随机分组，对照组给予常规治疗，试验组根据有无睡眠障碍分为两组，试验组1给予地西泮5mg睡前口服，伴有严重失眠症状的试验组2给予10mg地西泮睡前口服。治疗20天后发现，试验组的有效率（67.86%）显著高于对照组的有效率（32.14%），且试验组患者的焦虑症状较对照组明显减轻。但有1例患者用药初期出现乏力，提示苯二氮卓类药物用药剂量过大时可能出现疲劳、乏力等不良反应，若此不良反应长期未好转，应考虑适当减量。褚志华等[24]对248例伴焦虑抑郁的SHL患者进行随机对照研究，试验组在对照组的基础上加用氟哌噻吨美利曲辛片。结果发现试验组的总有效率明显高于对照组，且治疗后SAS和SDS评分明显低于对照组。

2.3 心理指导

2.3.1 传统心理指导方式

常见的传统心理指导方式包括：健康教育、心理关怀、放松训练等。朱慧君等[25]将200例SHL患者随机分为两组，对照组给予常规治疗，干预组辅助健康教育、组建心理关怀驿站、个性化心理干预等心理指导。结果发现干预组SAS和SDS评分较对照组明显降低。另有研究[26]采用圆桌讨论的方式，邀请已康复的患者用PPT的形式和病友分享自己的治疗经历，帮助患者建立信心，经此种方式辅助治疗的SHL患者有效率达92%明显高于对照组。所以心理指导辅助治疗SHL有利于提高治疗总有效率并改善患者的不良心理状态。

2.3.2 森田疗法

森田疗法是一种针对常见心理健康问题的治疗方法，它认为厌恶疾病是人类情绪的自然特征，而不是可以控制或消除的东西。森田疗法的基本理念是“顺其自然，为所当为”，可以通过使患者阅读相关书籍和记录自己的行为感受等方式进行干预治疗。景玉敏等[27]将85例SHL住院患者随机分为两组，试验组加用森田疗法治疗，即让患者阅读“森田疗法”相关书籍，之后与他人讨论如何将这一理念运用到疾病治疗中，不再纠结于耳鸣本身，而是与耳鸣和谐共处，结果发现试验组患者的焦虑抑郁程度较对照组得到明显改善。与传统心理指导相比，森田疗法可行性较强，其分为住院和门诊两种模式，理解力较强的患者可以通过自己看书达到治疗的目的。

2.3.3 认知行为疗法

认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)的原理是了解患者对事物的认知方式，通过改变其认知方式达到解决心理问题的目的。CBT分为两部分：①认知重建：根据不同患者的具体情况选择适当的方式向患者介绍耳鸣，帮助患者重新对耳鸣建立正确的认知；②问题解决：鼓励患者参加健身学习活动转移注意力，听音乐进行放松训练。杨海弟等[28]将主观性耳鸣患者随机分为音乐治疗和音乐治疗联合CBT治疗两组，采用耳鸣残疾评估量表（Tinnitus Handicap Inventory，THI）、VAS和SAS分别对患者耳鸣程度及心理状态进行评估，结果发现联合治疗组有效率为90%高于音乐治疗组69.57%，且联合治疗组患者焦虑抑郁的改善程度较音乐治疗组更明显。Hallam等[29]认为耳鸣可能与对信号的注意力增加有关，CBT可能通过调整患者对耳鸣的消极思想改善焦虑状态。目前国内外对于认知行为疗法辅助治疗SHL的研究较少，但上述研究提示认知行为疗法辅助治疗伴耳鸣的SHL患者可能有利于减轻患者的痛苦。

2.4 抗焦虑抑郁药联合心理指导

高刚等[30]对108例伴焦虑的SHL患者采取随机对照方式将其分为两组，试验组在对照组的基础上加用地西泮，并辅以心理指导，采用HAMA及SAS量表对患者焦虑状态进行评估，结果对照组和试验组治疗后总有效率分别为61.11%、77.78%，且试验组的HAMA和SAS评分明显低于对照组，提示抗焦虑抑郁药联合心理指导可明显改善患者焦虑状态。

因此，虽然伴精神心理障碍的SHL患者预后较差，但合理使用心理干预辅助治疗可能收到良好的效果。

3 结语

SHL由于其自身疾病特点，很容易使患者产生焦虑抑郁等不良情绪，而这些情绪障碍也会影响SHL的治疗效果，若不及时进行有效干预可能造成恶性循环。所以临床医生在对SHL患者进行诊疗时，应密切关注患者的精神心理状态，及时给予心理干预治疗，可在有效改善患者的预后的同时营造良好的医患沟通氛围。