口腔直接盖髓术相关影响因素的研究进展

孟洋,滕琦,丛蓓蓓,王万春,王明臻

(青岛大学附属青岛市口腔医院,山东青岛 266003)

《美国牙髓病学会指南(2003 版)》指出,直接盖髓术(DPC)是牙髓组织受到医源性或者创伤性损伤时,将生物材料覆盖并封闭于暴露牙髓创口上以保持其活力,促进修复性牙本质桥形成的治疗过程[1]。近几年,学者们认识到DPC的开展对牙髓暴露起到了重要保护作用,它能够有效地保存牙髓活力。随着对DPC 的深入研究和临床应用,DPC 技术作为一种非创伤、非侵入、操作简单的治疗方法,逐渐受到病人和医生的青睐[2]。临床上,氢氧化钙(CH)和三氧矿物聚合物(MTA)两种材料一直是口腔医生进行DPC 的首选材料,也是学者们通过大量生物学、动物学研究证实为有效的盖髓材料[3],两者主要通过牙本质基质和细胞外基质释放的转化因子来诱导干细胞,从而形成修复性牙本质桥[4]。随着学者们对材料学的不断研究,近年来采用的盖髓材料不仅具备促进修复性牙本质形成的能力,还能在覆盖暴露牙髓后减轻炎症反应,与牙本质之间形成良好的粘结性和生物相容性,且临床的操作时间和流程更加理想[5]。由此得知,DPC使用的材料学越来越成熟。近年来,随着DPC 技术的广泛应用,对影响DPC效果的相关因素也进行了大量的研究,主要包括年龄与性别、牙齿及龋坏位置和术后感染等。本文则主要就影响DPC成功的相关因素进行归纳和分析,并对选用材料的发展进行总结。

1 年龄与性别

DPC的相关研究显示,适用年龄为20～80 岁,不同年龄组的术后成功率存在一定的差异[6-12]。早在20 世纪80年代,HORSTED 等[10]发现10～29 岁和50～79 岁病人共计510颗龋源性牙齿采用DPC治疗后5年,成功率为82%,年轻组病人的成功率明显较高。近几年,LIPSKI等[13]通过4年追踪龋源性DPC 治疗的112颗牙显示,40岁以下的年轻病人成功率为90.9%,而40 岁以上的病人则为73.8%。最新的Meta分析纳入了12 篇乳牙DPC 术后风险评估文献,结果显示临床成功率为53%～100%,研究中建议医生使用新型生物盖髓材料,以保证手术成功率[14]。通过间接比较和分析,在牙根发育不完全的患牙中,根尖部牙髓组织修复及愈合能力较强,且血运循环较好,成功率相对较高[15]。由此可见,年轻病人的牙髓腔容量较大、牙髓组织活力较好且修复能力强,对DPC 的成功具有一定的影响。目前,随着生物陶瓷和组织工程材料的不断研究和发展,仍需更加完善的临床资料来证实年龄对DPC的影响。

性别因素对DPC术后成功率无显著性影响[16-17]。

2 牙齿因素

2.1 牙齿分类

鉴于口腔中牙齿的种类和位置各异,牙的分类(前牙/前磨牙/磨牙)、牙齿位置(下颌牙/上颌牙)也成为影响DPC 成功的因素。有文献显示,659例病人的763颗牙齿在DPC后1～8年观察中,其中上颌牙占61.2%、下颌牙占38.8%,这个因素对DPC的成功率无显著影响[6,9,11,16]。然而,有学者在对359颗牙齿DPC 治疗7年后研究表明,前牙成功率最高(83.3%)、阻生齿最低(38.9%)[18]。介于这样一种多样性的研究结果,学者们希望能够进行一系列更深入、更系统的研究进行论证和对比。

2.2 龋洞类型

早在1908年,BLACK[19]就以龋坏部位作为基础,对所制备的窝洞进行分类,龋源性牙髓暴露的部位多见于咬合面和牙颈部,窝洞的位置或成为影响DPC 成功的因素之一。CHOETAL等[9]研究显示,当实施DPC 的牙髓暴露部位局限于咬合面时,观察100 d之后,比牙颈部的存活率更高。分析原因可能是牙颈部隔离口腔唾液等污染物较难,且清除龋坏组织、放置盖髓材料及封闭暴露牙髓的操作过程较复杂。JANG 等[16]在3个月到1年时间内明确观察到,2/3的DPC治疗失败涉及Ⅴ类龋洞所致牙髓暴露。与Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类龋洞相比,其失败率增加50%。分析原因可能是在咬合作用下,由于盖髓材料的腔体容量不足,永久修复体和支抗力不足,都会降低Ⅴ类龋洞修复体的密封质量。总之,单面龋洞在手术过程中还是较多面龋洞的操作和隔湿更加简便和容易,如果患牙能够得到相对无菌的操作且后期封闭性能良好,DPC成功率则相对较高。

3 感染因素

3.1 原发性与继发性龋齿比较

LIPSKI等[13]的研究表明,原发性和继发龋齿在DPC手术后1.0～1.5年的成功率分别为88.6%和76.2%,二者没有统计学差异。MARQUES 等[12]也开展了该因素对治疗成功率影响的研究,经过平均3.6年的追踪结果显示,使用MTA 治疗继发性龋齿的成功率为88.9%,而原发性龋齿为94.7%,两者在统计学上也没有差异。

3.2 牙髓暴露的病因

龋齿、创伤或机械暴露都是造成牙髓暴露的病因,其中龋源性感染是临床最常见的病因之一[20]。根据美国牙髓病协会的观点,DPC 仅适合机械和创伤性露髓的牙髓保存治疗[21]。然而,有学者在系统性研究分析后认为,DPC 在龋源性牙髓暴露的情况下,成功率也是比较高的[15]。BOGEN等[22]对MTA 在龋源性牙髓暴露的DPC 研究中显示,9年时间里观察53颗患牙,49颗牙齿在临床和影像学上显示为成功,成功率达到了97.96%。另外,国内学者对外伤牙髓暴露行DPC后12个月成功率为93.33%[23]。

由此可见,DPC 不仅适用于原发龋齿或继发龋齿的治疗,也可以应用于各种原因所造成的牙髓暴露治疗,前提是把握好牙髓炎症的状态,从而严谨适应证的选择。

4 牙髓状态的评估

在DPC中,评估牙髓的状态是关键,非不可逆牙髓炎出现意外牙髓暴露时,首先要对暴露的范围、出血量和持续时间以及损伤处渗出物进行评估[24]。有文献报道,控制牙髓的出血量是提高牙髓治疗成功的关键[25]。也有文献明确指出,DPC 中对于牙髓暴露点,推荐使用30 g/L 次氯酸钠或20 g/L氯已定溶液放置于暴露的牙髓创面5 min左右,消毒压迫止血。如果出血能够止住,可继续进行牙髓的直接盖髓治疗,从而保存牙髓活力;如果出血点无法止血,则需要更改治疗方案;若10 min后仍然出血,可考虑更有效的牙髓摘除术[15,26]。因此,牙髓状态的准确评估直接关系着手术实施的成败。

5 永久修复的时间选择

对于永久修复的时间,究竟是立即恢复(＞1 d)还是延迟放置永久充填(2～3个月)更好。有研究结果表明,与临时填充相比较,永久性修复能更有效地保护牙齿结构免受微渗漏[7]。BARTHEL等[11]报道,与永久性银汞合金、复合材料或金铸造修复体相比,临时修复体的失败率要高得多。

AGUILAR 等[15]的研究结果显示,996颗牙齿实施DPC后6个月至1年的成功率为87.5%,2 年为95.4%,3 年为87.7%,＞3年为72.9%。HORSTED 等[10]报道,患牙的存活率从1 年后的96.7%下降到5 年后的81.8%。然而,JANG 等[16]认为,大多数术后失败都发生在前3 个月内。因此,前3个月的追踪复查是非常必要的,评估治疗后的牙髓状态至少需要随访观察12个月,并有学者明确指出随访内容应包括检查患牙的症状、体征、牙齿颜色、牙髓电活力测试、温度测试及X 线片影像学检查等,有条件还需要使用激光多普勒血流检测仪(LDF)长期监测牙髓的血运状况[15]。

6 直接盖髓材料的新进展

最近,MOROTOMI等[27]在对牙髓治疗的现状分析和未来发展预测中指出,CH 作为直接盖髓材料,它的p H 值接近12,因此具有良好的消炎抗菌作用,但其材料中附加成分较多,可引起细胞毒性反应。而MTA 作为一种较新型生物学材料,被广泛应用于直接盖髓治疗中,它除了具有抗菌抑菌作用,生物强度和材料稳定性也均较CH 好一些,但需在潮湿环境下方能固化,以促进第三期牙本质修复[28-29]。同时,MTA 也存在易变色、细胞毒性、操作不便利且时间长等缺点[27,30-37]。

直接盖髓材料已经由传统的CH、MTA 发展到新型的生物活性材料。近几年来,有学者已经开展了组织工程学的研究[38]。目前,生物陶瓷已在口腔临床医学中得到越来越广泛的应用[39-41]。国外大量体外细胞实验表明,生物陶瓷材料(如iRootBP、iRootBP Plus等)对牙周牙髓的细胞毒性低和生物相容性好[42-44],且具有一定的组织诱导性[45],两种材料均已在直接或间接盖髓、活髓切断、根管侧壁以及髓腔壁修补、根尖屏障等口腔手术中展开临床应用,具有技术敏感性低、不导致牙体变色等优点。也有国内学者在临床试验对比研究后指出:iRootBP系列材料与MTA 相比,具有临床就诊次数较少、操作简便、不使牙齿变色等优点,是现阶段盖髓手术中使用的首选材料之一[46]。

综上所述,龋病的微创治疗将是未来发展的趋势,其中DPC的应用和发展具有更广阔的前景。如何保证DPC的成功和长期良好预后,则不仅仅依靠盖髓材料的发展,更加需要临床医生注重在DPC适应证的选择、牙髓状态的判断、预后的评估等相关事项上进行分析和总结,只有全面评估DPC的影响因素后,方能保证术后的成功率和长期疗效,以避免牙髓摘除术后带来的咬合不适及牙根隐裂等不良反应。