高位截瘫致骶尾部难愈性巨大压力性损伤护理1例

霍雪琴 喻春红 陈金芳 吴艳秋

截瘫是因各种外部原因导致脊髓受伤，引起损伤平面下神经系统功能完全消失[1]，在其诊断明确的并发症中压力性损伤位列首位，并好发于骶尾部、脊柱、坐骨结节等部位。较深的压力性损伤常伴有筋膜、骨骼、肌腱或肌肉的暴露，治疗与护理难度较大，住院周期较长，给患者及家属造成沉重的心理压力及经济负担，影响患者生活质量[2]。我科于2020年11月收治1例因外伤致高位截瘫、长期卧床致骶尾部难愈性巨大压力性损伤患者，经历多次手术、动态的评估与实施个性化的护理方案，患者创面完全愈合并顺利出院。现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，50岁，于2020年8月19日外伤后致颈椎骨折伴高位截瘫，长期卧床致骶尾部4期压力性损伤，于11月27日入我科住院治疗。入院时体温36.3℃，脉搏100次/min，呼吸21次/min，血压107/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。查体：骶尾部有一面积约15 cm×20 cm巨大压力性损伤，9点方向窦道深10 cm；较多黄色及腐肉组织，大量渗液，异味重。阳性体征：胸部CT示两肺内多发小结节，少许慢性感染灶，盆腔内少许积液；创面培养结果：金黄色葡萄球菌。白蛋白26.8 g/L，钠129 mmol/L，血红蛋白67 g/L。诊断：高位截瘫；4期压力性损伤。治疗经过：针对患者电解质紊乱、营养失调、感染等相关症状遵医嘱进行补液、抗感染治疗。局部创面：前期常规换药处理，后期常规换药联合手术治疗，先后行10余次手术，分别为创面负压吸引术联合骨水泥外敷，人工真皮支架植入术，自体富血小板血浆治疗以及清创植皮术。通过全身状况的调节改善、局部创面的精心治疗处理与实施动态的评估、个体化护理，该患者创面全部愈合，恢复良好，于2021年4月26日顺利出院。

2 护理

2.1 创面的处理

2.1.1 评估 评估患者全身及伤口局部情况， 全身评估：询问患者病史、饮食、二便、睡眠等；采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）进行疼痛评估；查看既往病历，有无手术史。伤口局部评估及测量：包括伤口的长、宽、深、渗液量、气味、潜行或隧道等，并做好记录。

2.1.2 创面处理过程 根据湿性愈合理论进行换药处理，并遵守无菌操作[3]。第一步：清洗伤口，使用0.9%等渗生理盐水清洗伤口床,伤口周围皮肤使用0.5%聚维酮碘溶液消毒,至伤口边缘5~6 cm处。第二步：清创，根据伤口床坏死组织与伤口床粘连的程度，选择保守性锐器、锐器、机械、自溶等清创方法去除坏死组织。采用磺胺嘧啶银乳膏进行局部均匀涂抹换药。涂抹后使用磷酸锆钠银藻酸盐敷料，平铺于伤口及轻轻塞于窦道，超出边缘1~2 cm，原则上隔日换药，根据患者渗液情况适当调整换药频率及敷料。第三步：包扎，采用无纺布自粘绷带包扎，松紧度适宜，因翻身、局部活动需求可能存在敷料松脱风险，按照伤口包扎方法环绕式从患者髋部、腰部缠绕，避免敷料移位、松脱[4]。

2.2 翻身床的应用观察

该患者创面位于骶尾部，且较深大，修复难度较大。经过多次手术，为保障局部创面的血液供应、提高治疗效果，患者的体位摆放至关重要。目前，翻身床临床适用对象以大面积烧伤患者居多[5]，压力性损伤患者尚属少见。考虑该患者压力性损伤部位的特殊性及关节强直致强迫体位等原因，可尝试使用翻身床。在使用过程中，需注意：①使用前与患者及家属签署知情同意书，并做好记录。②做好患者的心理护理，告知患者及家属使用翻身床及采取俯卧位的必要性，告知其翻身的时间及方法、步骤，以及使用翻身床时的注意事项，积极与患者和家属沟通，取得其理解和配合，尽快让患者适应翻身床。③使用前检查翻身床各部件及稳定性，性能是否完好，有无脚刹，并备好翻身用品及急救药品及物品。④根据患者身高，将长形橡胶托头枕卡调节至床头合适位置，旋紧锁手轮使其固定在俯铺的不锈钢管上，在托头支撑板上垫好海绵垫，患者行翻身床治疗采取仰卧位时，将头部置于托头板上，骶尾部创面处置于排泄孔处，根据患者骶尾部创面大小可手动调整排泄孔大小，避免排泄孔边缘长时间挤压造成臀部组织损伤。俯卧位时，将患者额头置于床头头部支撑垫上，鼻部置于面部窗口位置，防止局部皮肤受压。⑤根据患者体位变化，在易受压部位张贴泡沫敷料进行减压保护处理，如脊柱、肩关节、肘关节、足跟等部位，加强巡视，做到“七勤”，班班查看、交接，避免其他部位压力性损伤的产生。⑥病情观察，翻身时需医护协作，翻身前评估病情，观察其生命体征，避免患者出现头晕、呕吐，甚至心律失常等并发症，确保患者安全。

2.3 创面负压吸引围术期的护理

2.3.1 术前护理 ①健康宣教：术前向患者及家属介绍手术方法、配合要点、注意事项等，提高手术依从性。②建立家庭照护系统：患者因截瘫导致骶尾部压力性损伤长期卧床，创面经久不愈，家庭照护缺失，护理人员需要协助其建立家庭支持系统，增加战胜疾病信心。③心理护理：让患者了解手术过程以及治疗的效果，并进行同伴支持教育，使其能够配合手术治疗，同时缓解患者焦虑情绪。

2.3.2 术后护理 ①引流护理：对患者创面负压情况进行密切观察，观察、记录引流液的颜色、量、性状。②压力选择：压力值维持在50~125 mmHg，Morykwas等[6]研究发现，125 mmHg负压下引流效果最佳，创面血流量增加且流速加快,去除负压因素后血流量则很快下降,短时间内即可恢复到基线水平。③管道护理：保证创面敷料的清洁，每4 h记录1次负压引流情况，每日更换1次负压吸引装置，操作过程要保证无菌操作，避免出现管道逆行感染，存在异常情况立即报告医师并及时处理。④并发症观察：持续创面吸引过程中可能出现出血、堵管、漏气、张力性水泡等并发症。采取对症处理，加强观察及交班、查看，及时排查可能存在的风险，做好并发症应急处理措施，保持有效引流。⑤基础护理以及功能锻炼：病房定时通风，保持床单位清洁，保证患者皮肤的清洁，以提高其舒适度。如出现肢体肿胀情况可以将其患肢抬高，有利于血液的循环，缓解症状[7]。

2.4 营养支持

2.4.1 营养纠正 遵医嘱静脉输注人血白蛋白，口服给予肠内营养乳剂（TFP-D）500 ml/d，增加蛋白质摄入，加强营养，患者出院时白蛋白上升至39 g/L，血红蛋白125 g/L。有效处理压力性损伤的同时，积极纠正低蛋白血症，促进伤口愈合。

2.4.2 营养目标监测 国内外研究[8]表明，营养支持是预防、治疗高危压力性损伤的一种有效方法，可以降低压力性损伤发生率，加速创面愈合。因此，根据患者的低蛋白血症及营养失调状况，准确地建立营养支持方式，联合营养科会诊，建立营养补给方案：营养教育+部分肠内营养+口服营养补充方案，使其1个月内非计划体质量减轻≤5%；BMI指数正常；血清清蛋白水平大于35 g/L；前白蛋白水平大于150 mg/L；转铁蛋白水平高于2 g/L，以达到压力性损伤风险预防及治疗优化。

2.4.3 饮食护理 合理、健康的饮食是影响创面愈合的重要因素之一。因患者住院期间多次行外科手术，围术期饮食护理是影响手术效果的关键要素。因此，结合患者体质、活动情况以及身高等进行每日所需热量的计算，制订个体化饮食方案，选择高蛋白、高维生素、易消化食物，以保证机体需要量，促进创面愈合。

2.5 康复功能锻炼

2.5.1 MDT康复模式 建立以护士为主导的多学科团队协作康复治疗模式，成员包括主管医生、护士、心理咨询师、健康管理师、康复治疗师、营养师的康复治疗团队，从患者身体机能、心理状况、社会关系等方面进行全面评估，制定并实施集诊疗、护理、康复为一体的康复计划。

2.5.2 阶段性功能锻炼 前期目标：维持并逐步增加强直部位关节活动度（ROM）、防止肌肉萎缩；中期目标：定时翻身，根据压力性损伤集束化护理措施进行指导、宣教，预防压力性损伤再发生；终极目标：增加运动、灵活性、功能等最大化避免血栓形成。根据各阶段的目标实时动态调整康复方案。经过早期康复干预，患者住院期间未发生VTE、足下垂、肌肉萎缩等并发症。

3 小结

难愈性巨大压力性损伤患者通常病程长、并发症多、住院费用高，影响其生活质量。通过医护联合、多学科诊疗模式，可有效加速创面愈合。护理人员应根据患者压力性损伤部位、营养状况等实施精细化、多元化、个体化护理服务方案，促进创面愈合的同时，早期关注局部肢体功能康复锻炼，以缩短患者住院天数，提高患者满意度及生活质量。