老年慢性便秘临床治疗研究进展

史勇 董岩

(长春大学特殊教育学院，吉林 长春 130022)

老年慢性便秘分为原发性与继发性，主要表现为排便困难和(或)排便次数减少、每周排便少于3次、粪便干硬。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时和需辅助排便，慢性便秘的病程至少为6个月〔1〕。流行病学调查显示，60岁以上患病率达15%～20%，84岁以上为20.0%～37.3%，而在长期卧床护理中的老年人可高达80%〔2〕。慢性便秘很大程度影响着老年人的生活质量，并且严重危害了老年人的身心健康〔3〕。在以往的治疗中，为求快速缓解便秘症状，常采用刺激性泻剂或灌肠治疗，但不宜长期使用。而随着医学技术的不断发展，治疗方式也逐渐多样化。本文就国内近些年的老年原发性便秘临床治疗进行综述。

1 现代医学治疗

1.1药物治疗

1.1.1泻剂 泻剂治疗便秘通常起效较快，但不易长期使用。沈根明等〔4〕研究中指出，乳果糖可维持肠腔内高渗透压，增加粪便含水量，其分解产物可加快肠蠕动，软化粪便，缩短结肠转运时间等，进而对排便起到促进作用，实验结果也表明患者服用乳果糖治疗后相比治疗前，便秘评分降低，胃肠道生活质量指数(GIQLI)升高，总有效率为81.54%，但会出现胃肠胀气等不良反应，发生率为16.92%。李梅英等〔5〕研究也表明了乳果糖可改善首次排便性状分型，缩短首次排便时间及提高排便频率，但不良反应发生率较高。在徐俊丽等〔6〕研究中显示，经聚乙二醇治疗后，患者便秘评分量表(Wexner)评分明显下降，生活质量自评量表(PAC-QOL)、社会心理评分、担忧度等评分也显著降低，每周排便次数显著增加，治疗期间未出现不良反应。而李竹林等〔7〕在对老年便秘患者分组治疗研究时则发现，经聚乙二醇4000干预后，患者C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6等炎症因子水平明显降低，但有腹部不适、恶心、心悸、皮疹等并发症出现，治疗总有效率为76.74%。

1.1.2促动力剂 促动力剂是临床治疗中较为常用的药物之一。黄海辉等〔8〕将普芦卡必利、莫沙必利用于老年便秘患者的比较研究发现，两者对主要症状、排便困难程度、自发排便次数等均有明显改善，其中普芦卡必利效果更优，同时两者均存在不良反应，普芦卡必利组多为腹痛，原因可能为胃肠蠕动加速引起的痉挛性疼痛，而莫沙必利组则腹胀恶心较多。两药同为促胃肠动力药，但从不良反应结果推测，莫沙必利的促胃肠动力作用可能弱于普芦卡必利。陈巧玲〔9〕在研究中指出，莫沙必利可提高结肠钡剂排出率，并且对排便耗时、排便顺畅度、便后不尽等评分降低明显，治疗总有效率为60%。姜纪华等〔10〕研究显示，给予38例患者普芦卡必利干预后，大便性状、排便频率、困难程度及其他不适感等评分均有所降低，血清一氧化氮(NO)、血管活性肠肽(VIP)、褪黑素(MT)含量下降，而胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)、P物质(SP)含量升高，检测肛门直肠动力学指标时发现，肛管静息压(ARP)与肛门括约肌静息压(RPSA)无明显变化，但最大缩榨压(MSP)升高，差异有统计学意义(P<0.05)，随访停药2个月后复发率为63.16%。

1.1.3微生态制剂 近些年，微生态制剂受到了更多的关注，在应用中大多作为辅助手段进行治疗。张旭等〔11〕通过比较PAC-QOL、便秘严重程度(CSI)评分及临床疗效等指标证实了微生态制剂对老年便秘确有疗效且不良反应轻微，总有效率79.1%，但与膳食纤维组相比无明显差异。马红丹等〔12 〕研究表示，给予活菌片辅助治疗可纠正肠道菌群紊乱，使双歧杆菌及乳杆菌等有益菌活菌数增多，酵母菌与肠杆菌等致病菌活菌数减小，并可提高临床疗效。唐与浓等〔13〕将121例患者分为乳果糖参照组60例与双歧杆菌三联活菌胶囊联合乳果糖实验组61例，治疗后PAC-QOL评分实验组〔(51.39±2.94)分〕低于参照组〔(60.94±2.37)分〕，症状改善时间实验组〔(1.63±0.44)d〕短于参照组〔(2.39±0.78)d〕，实验组未发生不良反应且治疗总有效率明显高于参照组，指出补充肠道内有益菌不仅可以抑制致病菌，还可以产生大量有机酸对肠腔酸碱值(pH)进行调节，既改善了肠道不良环境，又修复了肠道功能，进而对老年便秘起到治疗作用。

1.2物理治疗

1.2.1生物反馈疗法 生物反馈技术是通过训练矫正盆底肌、肛门括约肌等与便秘有关的神经肌肉来促进排便〔14〕。李刚等〔15〕研究显示，生物反馈训练可以提升肛门外括约肌肌电中3 s收缩幅度与10 s收缩幅度，并且降低10 s松弛压力，同时也可有效降低肛门静息压、力排直肠压、力排肛门压等水平，对老年便秘的治疗具有良好作用。邓罡等〔16〕对50例老年便秘患者行生物反馈治疗，结果显示，治疗后患者盆底表面肌电不同收缩阶段波幅均有升高，而耐久收缩阶段变异系数及中值频率有明显降低，表明生物反馈治疗可以加强盆底肌收缩功能，改善其运动协调性从而促进排便且总有效率达78%。而在邓罡等〔17〕的研究中则将老年患者分为高龄组与非高龄组，两组经生物反馈治疗后便秘症状自评量表评分均显著降低，两组肛门直肠测压比较存在差异，高龄组肛门松弛率较非高龄组降低，而直肠排便感阈值及最大耐受容量则增高，高龄组排便障碍分型以Ⅳ型居多，非高龄组则以Ⅲ型居多，治疗有效率分别为66.67%与71.88%，指出应根据老年人便秘分型及侧重点的不同而制定个性化及更有效的生物反馈治疗方案。

1.2.2超声音频电疗法 董璐等〔18〕在研究中给予23例患者超声中频同步电疗时发现，患者每周排便频率明显上升，每次排便时间明显缩短，PAC-QOL评分也下降显著，指出中频治疗可以刺激胃肠交感、副交感神经及肠道肌肉，促进胃肠分泌、吸收功能，加速肠蠕动，进而纠正胃肠功能紊乱，其产生的多种波形波幅效应也可松散便团，而超声治疗则可使肠神经与平滑肌细胞的胞质流动，使细胞产生震荡达到“内按摩”作用，低能量超声还可刺激肠道壁内及肌间神经丛，促进平滑肌细胞运动，两者效应叠加可增强平滑肌收缩功能对便秘起到治疗作用。蒋雅媛等〔19〕研究表明，在药物对照组基础上加入中频电刺激后，患者便秘症状积分总分〔(4.78±1.25)分〕低于单纯药物对照组〔(6.20±1.75)〕分，总有效率(91.90%)也明显高于对照组(75.68%)。王宇〔20〕在治疗老年便秘的研究中也显示，联合中频电治疗仪治疗4 w后，患者满意度提升且总有效率高达98%。

1.3护理干预 护理干预老年慢性便秘在临床中应用也较为广泛。袁惠平等〔21〕通过健康教育(包括发放老年便秘健康手册、开展健康知识讲座、及时答疑等)使患者了解便秘的发病因素、治疗方式与治疗程序，让患者掌握对便秘的简单应对方法，以此来提高患者对便秘的认知水平，增强患者在治疗时的依从性；心理护理(包括谈话、倾听、分享治疗成功案例等)使患者身心放松同时对治疗建立信心，以缓解与便秘有关的不良情绪；饮食调理(包括清淡、易消化的高纤维食物、新鲜果蔬、蜂蜜水等)使患者养成良好的饮食习惯及有助胃肠道功能的营养成分摄入，以助促进肠道蠕动；运动护理及排便训练(包括散步、打太极、抬腿、抬臀、腹式呼吸、晨起蹲坐如厕、吸气-缩肛-排气加压排气-呼气-放松等)以促进胃肠蠕动，使患者顺利排便；药物指导以患者实际情况选择刺激性小的药物或不使用药物，以免造成药物过量而引起肠道功能紊乱。经过以上护理干预后患者的排便时间明显缩短，周排便次数增加，症状积分显著降低。表明护理干预对老年慢性便秘具有良好的治疗效果。鲁宁〔22〕在研究中采用同上护理方式对患者进行观察，结果显示，干预前症状积分为(10.35±2.07)分，生活质量量表(SF-36)评分为(85.34±3.11)分，干预后症状积分〔(3.12±0.78)分〕明显降低，SF-36评分〔(95.44±2.05)分〕明显升高，总有效率达96.67%。何俐等〔23〕则依据中医辨证理论对老年便秘患者进行以上护理干预，并融入中药、艾灸、按摩等护理措施，研究显示，患者排便不尽与排便紧迫感症候积分明显低于干预前，腹胀持续时长及首次排便时间相比常规护理对照组明显缩短，患者及家属对宣教与操作满意度评分均高于对照组。

1.4手术治疗 一般情况下便秘患者在保守治疗无效或造成危重并发症时，可采取手术治疗方案。杨阳等〔24〕研究表明，腹腔镜次全结肠旷置造口逆蠕动盲直肠端侧吻合术治疗老年慢性便秘各项评分较好且安全有效。而庄建彬等〔25〕在对60例患者行全结肠旷置+回直逆蠕动侧侧吻合术后情况及为期12个月随访中发现，术后至出院期间患者无吻合口漏、小肠梗阻及心脑血管意外等并发症，平均术中出血量(20.45±1.60)ml，首次肛门排气时间(3.25±1.02)d，首次排便时间(4.74±1.36)d，术后6、12个月排便次数逐渐减少，接近1次/d，GIQLI评分逐渐升高，PAC-QOL及Wexner便秘评分逐渐降低，但出现严重腹泻3例，盲袢综合征14例，其中5例因引起腹胀腹痛不能耐受又行末端回肠造口术。陈钰等〔26〕以同上手术方式对67例患者进行回顾性分析，术后排便情况良好，在长期随访中GIQLI与Wexner便秘评分均得到有效改善，但出现2例切口感染，14例盲袢综合征，其中2例因反复恶心、腹胀、腹痛又行末端回肠造口术。由于术后并发症的出现及严重程度的不同，其远期疗效仍待研究。

1.5粪菌移植治疗 粪菌移植作为目前一种新型治疗方式，是将功能菌群处理后植入患者肠道，使肠道内菌群重建而促进肠道功能。杜三军等〔27〕采用随机数字表法将86例患者分为乳果糖对照组与粪菌移植联合乳果糖实验组，在经粪菌移植干预后患者氧菌群酵母菌、肠杆菌相对减少，双歧杆菌及乳杆菌水平相对增高，并且可提高乙酰胆碱(ACH)、c-kit原癌基因(C-KIT)蛋白水平，同时降低VIP水平，指出粪菌移植可以调控肠道菌群环境及相关神经递质来改善胃肠道动力，此外，实验中Bristol粪便性状评分(BSFS)、Wexner便秘评分及PAC-QOL评分也表明粪菌移植对患者的便秘困难程度、大便性状均起到较好疗效并且提高了患者生活质量，两组都有不良反应发生，对照组3例轻微腹痛，实验组1例腹胀，两组均未做处理而自行缓解。杜三军等〔28〕在另一项研究中还观察到，粪菌移植除了对上述物质和指征的改变外，还可降低肠道中残留标记物数量，并且直肠顺应性、直肠最低敏感量、最大耐受量等指标也下降明显，在提高血浆胃动素、SP水平同时又降低了NO水平。在叶洁桐〔29〕的研究中也证实了粪菌移植可以提高老年便秘患者的治疗总有效率。

1.6其他治疗 李国波等〔30〕用随机数字表法将84例老年便秘患者分为对照组与研究组，对照组采用低聚果糖+腹式呼吸法治疗，研究组在对照组基础上加入乳酸菌，观察发现，两组对比治疗前便秘症状积分均显著降低，MTL含量均升高，血清神经肽Y(NPY)与生长抑素(SS)含量下降明显，菌群丰度指数(Ace指数)与菌群多样性指数(Shamnon指数)均升高，且研究组以上指标改善情况均优于对照组，同时两组均存在不良反应，发生率为9.52%和11.90%。而邓罡等〔31〕在治疗老年便秘时采用经皮穴位电刺激联合结肠起搏方法，从主要症状评分、症状自评量表、治疗有效率等观察，同样疗效显著，且无不良反应发生。翟栋等〔32〕则通过在八髎穴(骶神经出口处)采用埋线法刺激骶神经来观察老年便秘患者改善情况，结果显示，治疗后患者便秘临床评分量表(BSFS)评分升高，排便困难程度评分降低，每周自发完全排便(SCBM)≥3次的患者比例明显增多，总有效率为84%。徐国会等〔33〕研究指出，垂直律动疗法可以改善肠道动力平衡，调节肠道压力，促进便秘相关肌肉的协调性，从而对慢性便秘起到治疗作用，并且由于其对心血管及神经系统等器官影响较小又具备便捷性和舒适性，老年人更易接受，同时研究结果也显示，经治疗后，患者每周排便次数明显增多，排便时间显著缩短，BSFS评分高于治疗前，PAC-QOL评分则低于治疗前，治疗中无不良反应发生。以上研究表明，老年慢性便秘有多种治疗方式可对其产生作用，但相关研究较少，还需更深入的研究来证明其疗效作用。

2 传统医学治疗

2.1中药疗法 众多研究已证实中药组方治疗老年慢性便秘疗效确切。满如等〔34〕比较化瘀通便汤与莫沙必利片治疗老年慢性便秘的临床研究表示，化瘀通便汤能有助改善患者的主要症状、生活质量，提高疗效。但根据疾病证型不同，中药组方也各不相同。黄兵等〔35〕治疗老年便秘则从脾、肺、肝脏等功能失调的角度出发，给予患者加味六磨汤观察发现，其排便间隔、排便困难等评分明显下降，情绪状态明显好转，治疗总有效率93.33%。刘芳等〔36〕研究指出老年慢性便秘以年老体虚，脾胃功能失调为主，并采用加味枳术汤对症治疗，结果显示，患者完全自主排便次数接近正常，排便时间、粪便性状、腹胀等症状评分显著降低，肛管静息压和肛管最大收缩压增高，初始感阈值、排便感阈值及最大耐受容量降低，并且可以有效调控胃动素、SS与SP、VIP等物质水平，总有效率为95.08%。虽然中药的配伍方式多变，但其根本都基于中医学辩证理论，在治疗中却有异曲同工之效。

2.2推拿治疗 推拿可以促进胃肠蠕动，加速肠道内容物排泄，并通过神经传导反射作用增加消化道液分泌，改善粪便性状〔37〕。王巧雀等〔38〕在腹部及相应经络与穴位施以按、揉等手法，治疗后患者便秘症状明显改善，有效率达92%，并且睡眠质量显著提高，但由于手法不当有3例患者出现腰背部疼痛，后对手法进行调整未再发生不良反应。在陈思娇等〔39〕研究中也表明，推拿可以有效改善便秘患者生活质量，降低担心、焦虑及躯体不适和心理社会不适等表现，同时治疗有效率高达100%，并指出推拿手法操作可促进脑肠反射，协调盆底肌功能，降低胃泌素含量等，进而调节胃肠功能，纠正便秘。王栋良等〔40〕通过动物实验研究也证实了推拿对脑肠肽物质确有良好的调控作用，并影响便秘的转归。王小云等〔41〕研究也说明推拿治疗老年慢性便秘具有疗效好且便捷的优点，但操作的娴熟程度会影响治疗效果，并且由于老年人生理病理因素，也很难达到自我治疗的标准要求。

2.3针刺治疗 针刺作为治疗便秘的有效手段之一，通过刺激特定穴位来调节胃肠功能及影响便秘的有关物质表达。张思斌等〔42〕在研究中表明，辨证取穴进行针刺能有效调控血清NO、NO合酶(NOS)与VIP水平，增加自主排便次数，改善便秘症状，对老年慢性便秘疗效优异。段亚平〔43〕在研究中也指出，经过针刺治疗后，患者MTL水平提升明显，SS与VIP水平下降显著，同时对便秘疼痛、排便时间过长等症状起到有效缓解，观察还发现炎症因子TNF-α、IL-6和γ干扰素(IFN-γ)水平明显降低，提示针刺可以调控多机制水平，对便秘患者恢复具有积极的促进作用。曹俏蓉等〔44〕则对36例患者采用穴位埋线法治疗，与对照组相比，其症状积分更低，而5-羟色胺水平显著升高，两组在2 w内的完全排便次数及有效率方面无明显差异，但4 w后差异显著，治疗组有效率可达到94.44%，并且随访3个月后两组复发率分别为，治疗组5.56%，对照组27.78%，说明穴位埋线治疗疗效相对持久稳定，但是过敏体质者禁用。

2.4敷贴治疗 罗琴等〔45〕认为在神阙穴给予中药组方外敷可以加速药物吸收，提高临床疗效，并且实验结果也表明，患者加入敷贴后Wexner便秘评分明显降低，乳酸杆菌数量对数值显著增加，疗效较对照组提升明显，但治疗中出现2例呕吐，未经特殊处理自行好转。宁余音等〔46〕研究对不同穴位使用不同药物敷贴比较发现，两组均能改善便秘症状，疗效显著，且都未出现不良反应，但组间比较存在差异。孙翔云等〔47〕采用双盲对照法将大黄芒硝贴敷于神阙穴外加热敷同乳果糖对照组进行观察，治疗后实验组相比对照组便秘症状评分更低，SP水平升高更明显，VIP水平下降显著，生活质量评分下降明显，2 w后随访发现，与治疗结束时各项指标比较，实验组排便时间和粪便性状评分无明显变化，而对照组仅排便次数评分无明显变化，两组其余指标及生活质量评分均有所下降，两组神经递质水平无明显差异，但组间比较实验组始终优于对照组。以上研究可以证实穴位敷贴对老年慢性便秘确有其效，但临床中多与其他治疗方式配合应用，敷贴治疗的临床疗效及不良反应等情况，还需更进一步的研究。

2.5其他治疗 陈凯旋等〔48〕在汤剂基础上联合百笑灸治疗老年慢性便秘，通过穴位灸法加方剂的内调增进胃肠功能，调控肠神经递质表达，进而改善便秘症状，提高患者生活质量及临床疗效，观察疾病复发率为30.36%，低于酚酞片联合莫沙必利片对照组。钱进丽等〔49〕研究发现，耳部全息铜砭刮痧联合“认知-建构主义”心理干预在治疗便秘的同时，对患者的睡眠质量也有显著改善，提出耳穴犹如倒置的胚胎，依据生物全息律及辨证取穴理论使用黄铜刮痧可增强胃肠蠕动，促进粪便排出，缓解焦虑抑郁等情绪，再配合个性化心理干预可减轻患者心理负担，提高治疗依从性。张晓辰等〔50〕研究表示，给予耳穴贴压干预后患者直肠感觉阈值、排便感觉阈值、最大耐受量以及直肠收缩压和肛门残余压均下降明显，便秘症状与生活质量也有显著改善，临床疗效有所提升，不良反应发生率为3.85%，指出耳穴能够抑制病理性神经冲动，对症状起到缓解作用。刘晓慧等〔51〕则通过八段锦与五禽戏治疗老年便秘，研究显示，在规范指导下患者经过9 w锻炼后，28例患者治疗显效20例，有效3例，无效5例。唐颖丽〔52〕则将63例老年便秘患者分为穴位敷贴对照组30例与穴位敷贴联合改良型熊戏操观察组33例，研究表明，经熊戏操干预后患者便秘评分量表(CCS)及PAC-QOL评分明显低于对照组，提示熊戏操作为有氧运动方式之一，通过腰腹带动肢体运动配合调控呼吸的方式，能起到调理脾胃功能的作用，对老年便秘症状较轻者有较好的疗效。

3 中西医结合治疗

中药组方不仅可以调节胃肠功能，影响肠道激素水平，还可以协调脏腑整体机能，在对老年慢性便秘治疗时联合西药聚乙二醇，可更好地调控肠道平滑肌运动，增加肠道有益菌水平并抑制致病菌，整体疗效优异〔53〕。王大红等〔54〕将患者随机分为乳果糖+莫沙必利西药组、中药组及中西医结合组各32例，观察结果显示，便秘症状评分相比治疗前，3组均有明显改善，组间比较，西药组与中药组无明显差异，中西医结合组则优于两组，治疗中西药组有5例出现肠鸣、腹胀，中药组出现4例腹泻，中西医结合组有1例腹泻与1例腹胀，3组复发率分别为58.33%、52.00%、26.67%，总有效率中西医结合组明显高于另外两组，推测由于便秘为全身性疾病，病因复杂，中西医结合可以全方兼顾，增进胃肠蠕动以达疗效稳定之功。李睿瑛等〔55〕认为在西药联合益肠通秘方基础上加入生物反馈训练可以提高直肠推进力，改善直肠肛管收缩障碍，进而缓解便秘症状，降低复发率，实验数据也表明，治疗后观察组肛管静息压(58.44±5.18)mmHg、初始感觉(48.31±4.35)ml，低于对照组(69.80±5.23)mmHg、(55.46±4.98)ml，而肛管最大收缩压(178.32±20.37)mmHg、直肠压力(45.37±7.65)mmHg，及肛门松弛率(35.42±5.42)%明显高于对照组(159.48±18.55)mmHg、(38.69±7.44)mmHg、(28.65±4.56)%，观察组便秘症状积分也显著低于对照组且复发率为9.4%。冯娟等〔56〕将胃肠起搏对照组与联合大黄外敷神阙穴试验组进行观察，两组治疗前后肛管运动功能指标均有显著变化，但试验组收缩持续时间改善更明显，且治疗仅1例无效，指出大黄敷贴可以通过皮下脂肪组织使药物快速吸收，刺激肠黏膜，增强肠蠕动，二者合用可缩短康复时间。

综上，老年慢性便秘作为临床常见疾病，病因复杂，在治疗中需根据患者突出症状的差异性制定个体化治疗方案。近些年，一些新兴治疗手段的出现，多靶点、综合性治疗已逐渐在临床中展开研究并取得了较好疗效，但仍然存在局限性，并且各种治疗方式的远期效果尚待确定。