室间隔缺损术后胸腔积液并发心搏呼吸骤停1例护理

(无锡市儿童医院 江苏无锡214023)

室间隔缺损(VSD)是最常见的先心病，发生率占出生婴儿疾病的1.5‰，占所有先心病的20%，解剖分型包括膜周型、漏斗部、肌部、多发性室间隔缺损等[1]。近年来，随着心外科手术技巧的日益完善，体外循环技术和心肌保护技术的成熟，小儿VSD临床多主张尽早行修补术治疗[2]。胸腔积液在小儿心脏术后常见，其发生率为15%～45%[3]。胸腔积液是指由胸膜、肺脏及肺外疾病导致过多液体在胸膜腔的积聚。胸腔积液常压迫心脏和肺脏，牵拉纵膈，影响呼吸、循环功能，严重者危及生命[4]。2019年4月24日，我院收治了1例室间隔缺损患儿，在全麻体外循环下行室间隔修补术，术后第1天发生胸腔积液及心搏呼吸骤停，护理人员及时发现病情变化，配合医生抢救，患儿情况好转，术后第7天转入普通病房，第9天顺利出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患儿女，2岁11个月，因“发现心脏杂音2年余”入住我院儿心胸外科治疗，体重11 kg，心律齐，胸骨左缘第2、3肋间可闻及收缩期杂音，可及震颤，B超：室间隔膜部瘤伴缺损，左房左室稍增大，二尖瓣轻度返流。于2019年4月28日在体外循环下行心脏直视手术、室间隔缺损修补术、心外膜起搏术，术后转入儿科重症监护病房(PICU)监护治疗，入科后呼吸机辅助呼吸、心电监护、动静脉压力监测、动态尿量监测，给予抗感染，镇静镇痛，止血，维持血压、循环，血浆、白蛋白支持，利尿等治疗。术后4 h停机械通气，给予鼻导管吸氧。术后第1天有发热，胃管内咖啡色液体抽出，给予降温、暂禁食、洗胃、抑制胃酸等治疗，中午血氧饱和度(SpO2)突然下降至60%，心率降至50次/min，立即给予心肺复苏，气管插管呼吸机辅助通气，给予肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素维持血压，低分子右旋糖酐、血浆支持，运用心脏临时起搏器，给予控温毯降温保护脑部中枢。X片示右侧胸腔积液，右肺上叶不张，考虑心搏呼吸骤停为胸腔积液所致，给予右侧胸腔穿刺，引流出200 ml淡黄色透明液体，经积极治疗及护理，患儿于4月30日拔除呼吸机，于5月3日拔除胸腔闭式引流管、心包引流管，5月5日转儿心胸外科，5月7日出院。

2 护理

2.1 心功能监测 术后患儿入监护室，持续监测心率、心律、血压、中心静脉压(CVP)、观察皮肤颜色、温湿度、弹性、心脏再同步化治疗(CRT)时间和肝脏大小，综合判断心功能情况。心脏手术会影响心肌收缩，术后警惕低心排综合征，术后给予多巴胺5～10 μg/(kg·min)，维持增加心肌收缩力，给予磷酸肌酸钠营养心肌细胞，观察患儿有无低血压、心率快、少尿、CVP低等低心排血量表现，维持CVP为5～12 cm H2O[5](1 cm H2O=0.098 kPa)。保持液体平衡，稳定血流动力学、纠正内环境，按照体外循环术后24 h内2 ml/(kg·h)给液，24 h后4∶2∶1补液原则[1]。患儿体重11 kg，每班预设液量176 ml，同时根据术后心、肾功能状态，液体出入情况调节，避免容量负荷过重，运用呋塞米0.1～0.3 mg/(kg·h)，减轻心脏负荷，维持尿量1～2 ml/kg，使用输液泵控制输液速度，根据每小时尿量，动态调节输液泵速度，导尿管保持引流通畅，每小时监测尿液的量和性质，术后0.5 h、4 h查肾功能。患儿术后第1天引流尿量减少，床边B超示膀胱内有尿液积存，更换导尿管，后见深黄色尿液引出。每小时观察并记录心包引流管、纵膈引流管1次，确保管路引流通畅，纵膈引流管接低负压吸引，设置压力-5～-2 kPa，观察引流液性质及量。术后4～6 h，每0.5 h从近心端向远心端挤压引流管，确保引流通畅，预防心包填塞，该患儿术后当天心包引流量共29 ml。做好动脉置管及深静脉置管维护，穿刺处无渗血、渗液，CVP监测、血管活性药单独一路管腔，避免测压不准及配伍禁忌。

2.2 心搏呼吸骤停护理 此例患儿由专人特护，术后第1天上午患儿1 h无尿液引出，CVP：14 cm H2O，给予0.5 ml呋塞米后仍无尿液引出，CVP逐渐上升至20 cm H2O，突然心率下降至50次/min，呼吸10次/min，血压52/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，SpO2为60%，立即给予胸外心脏按压及气囊加压给氧，并配合医生经口气管插管，连接呼吸机给予SIMV模式辅助呼吸，患儿烦躁，给予咪达唑仑微泵镇静，患儿CVP：17 cm H2O，仍无尿液引出，予多巴胺5 μg/(kg·min)微量泵维持，后导尿管内见深黄色尿液引出，CVP：12 cm H2O。根据《2015年美国心脏学会心肺复苏及心血管急救指南更新》[6]，按医嘱使用血管活性药，每日监测肾功能，观察患者末梢循环，结合病情及多种生命支持技术使用后情况，遵医嘱调整血管活性药物种类及剂量。患儿心肺复苏后运用起搏器，设置起搏心率90次/min，输出电压4.0 V，灵敏度2 mv，妥善固定起搏导丝，外部连接点与无纺布胶布妥善固定，临时起搏器悬挂于输液架上，以防牵拉导致脱位，每班严格交接，记录设置参数及电池使用情况并记录，同时，观察心电监护上有无起搏心率出现[7]。

2.3 气道管理 患儿术后行2次机械通气，因此，呼吸道管理尤为重要[8]。妥善固定气管导管，术后6 h床头抬高30°，安置舒适体位。按需吸痰，患儿术后气道内能吸出Ⅱ度痰液0.5 ml，每2 h翻身1次，每次吸痰前轻拍背，患儿吸痰刺激后有烦躁，给予咪达唑仑+瑞芬太尼镇静、镇痛，避免过度吸痰而引起循环不稳定及患儿躁动，使镇静程度评估表(RASS)评分保持在-1～0分。吸痰前后给予纯氧吸入2 min，严格无菌操作。掌握好撤机时间，参照胸片，观察呼吸道分泌物情况，患儿手术当日晚自主呼吸活跃，拔管前遵医嘱使用甲泼尼龙琥珀酸钠，拔管后运用布地奈德雾化吸入，观察有无喉头水肿及气道痉挛等情况，做好吸痰护理，避免分泌物堵塞气道。由于患儿存在肺不张，于术后第2天给予高频振荡机械排痰，设置频率5 Hz，强度1 kPa，时间10 min[9]。排痰后鼓励患儿自主咳痰，同时观察有无出血，评估生命体征，完善行为疼痛评估量表(FLACC)评分，患儿能耐受排痰操作，术后第3天将频率调至7 Hz，强度2 kPa，时间15 min。遵医嘱每8 h使用1次万古霉素+阿莫西林舒巴坦钠抗感染治疗，监测血常规变化，发热时遵医嘱给予物理降温与药物降温。

2.4 胸腔积液护理 患儿术后1 d发生右侧胸腔积液及右上肺不张，置入引流管行右侧胸腔闭式引流术，因此，加强引流管的护理对重建并维持胸腔负压，促进肺复张尤为重要[10]。用3M薄膜覆盖引流管穿刺点，距离穿刺点10 cm处用3M弹力胶布高举平台法固定引流管，床边备凡士林纱布及两把血管钳，引流瓶悬挂于床下挂钩，使引流瓶低于引流口60 cm，保持引流管自然下垂，床头抬高30°，床上坐起、翻身时，妥善固定引流管。胸腔闭式引流接低负压保持引流通畅，设置负压-5～2 kPa，观察引流液性质、量，患儿引流瓶内无气泡溢出，水柱随着呼吸上下波动。引流液量>2 ml/(kg·h)，及时报告医生，引流管共保留5 d，患儿前3 d引流量分别为327 ml、755 ml、501 ml，颜色为淡黄色，医生考虑为渗出液，遵医嘱给予低分子右旋糖酐，同时给予血浆、白蛋白支持，按血制品使用规范执行，患儿出入平衡[11]。第4天引流量94 ml，拔除胸腔闭式引流管。

2.5 营养支持 术后患儿病情危重，由于手术、胸腔积液、高热等因素，机体处于高分解代谢状态，合理的营养支持对病情恢复十分重要[12]。患儿术后第1天出现应激性溃疡，胃管内有20 ml咖啡色液体抽出，给予禁食、碳酸氢钠洗胃、止血、奥美拉唑保护胃黏膜等治疗，当天因麻醉及体外循环的影响给予全肠外营养支持。术后伴有发热，热峰39.2 ℃，并伴有血象升高，C反应蛋白(CRP)：19.9 mg/L，白细胞计数(WBC)：14.19×109/L，给予控温毯降温，设置水温4～10 ℃，后体温降至37.3 ℃，调节水温10～15 ℃，使用控温毯过程中观察CRT时间，每2 h翻身观察受压部位皮肤，避免冻伤。每班回抽胃管，未回抽出液体，早期开放肠内营养，给予高卡深度水解配方奶鼻饲，奶量由30 ml逐日增长至80 ml，每3 h喂养1次，由于白蛋白、电解质等物质从胸腔积液中流失，除了遵医嘱给予血浆、白蛋白支持，在饮食转换过程中，满足高热量、高蛋白饮食，增加蛋、奶、鱼等摄入，患儿术后第6天过渡至半流质饮食，直至软食后出院。

3 讨论

术后早期加强循环、呼吸及管道护理，监测患儿生命体征及CVP、尿量变化，维护血流动力学稳定，同时做好皮肤、口腔、会阴的基础护理，减少并发症的发生，保持患儿舒适、安静，术后加强营养支持，同时做好抢救准备，对出现危急情况及时配合处理，是保证心脏手术成功的关键[13]。针对本案例患儿出现的胸腔积液及心搏呼吸骤停，给予积极处理，患儿病情平稳出院，但对胸腔积液的早期预判仍存在问题，除了观察患儿有无心率、呼吸加快、SpO2下降、呼吸困难及胸痛，应加强肺部听诊，观察呼吸音的改变，结合早期X线片结果尽早发现胸腔积液。目前，国内外有将重症超声运用在ICU患者肺部评估及胸部物理治疗中，以便动态监测、评价肺部征象变化，在工作中总结经验，早期发现病情变化，这些都是值得继续深入研究与实践的课题。