肿瘤患者PICC相关深静脉血栓形成诊疗研究进展

张荣荣,张连池，崔继强，郭玉洁

(山东第一医科大学附属肿瘤医院 山东济南250117)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)因其操作简单、避免患者静脉反复穿刺、使用寿命长等优点，目前广泛应用于肿瘤患者静脉内给药、肠外营养、长期抗生素治疗等的患者中[1-2]。虽然PICC目前已被临床广泛应用于静脉治疗，但在使用过程中其相关并发症仍不容忽视，如导管相关性血流感染、导管相关性深静脉血栓形成(PICC-DVT)、导管堵塞等[3-4]。其中发生率较高且最严重的为PICC-DVT，该并发症可直接影响导管的留置时间、使用期限，甚至引起感染、肺动脉栓塞等严重并发症，严重时危及患者生命[5]。因此，早期识别危险因素对预防发生和精确诊治具有重要意义，但目前国内外PICC-DVT的危险因素和预防措施尚无统一标准。因此，本文通过对PICC-DVT的危险因素和预防措施进行综述，为临床医生及护理工作人员对PICC相关DVT进行早期识别、诊断及护理学干预提供参考。现报告如下。

1 PICC-DVT流行病学及临床特点

由于诊断血栓形成的方式与标准、研究对象等各异，PICC-DVT的发生率的报道具有很大的差异。有研究表明，患者在置管后7～14 d PICC-DVT的发生率为23.3%～70.0%[6-7]。PICC-DVT根据有无临床症状分为有症状静脉血栓形成和无症状的静脉血栓形成，因为缺乏特异性的临床症状，较多的PICC-DVT患者已被忽视或漏诊，诊断方法和诊断阈值等对PICC-DVT发生率也有很大影响。Abdullah等[8]研究证明，无症状PICC-DVT发生率为23.3%～38.5%。PICC-DVT的临床症状常表现为静脉回流受阻，如手臂疼痛、肿胀或手臂、颈部和胸部静脉扩张，也可表现为表浅血栓性静脉炎的相关症状[9-10]。

2 PICC-DVT危险因素分析

2.1 患者相关因素 PICC-DVT的发生风险受患者自身特点的影响。PICC作为一种侵入性的治疗，本身就容易发生血栓，高凝患者更加危险，如有静脉血栓病史的患者发生PICC-DVT风险相对较高[11]。肿瘤患者尤其是血液肿瘤、肺腺癌、淋巴瘤等，因为其血液处于高凝状态，发生PICC-DVT的风险相较于其他患者更高，容易形成血栓[12-13]。合并糖尿病、肥胖、高血压、贫血等并发症患者及高龄、有血栓史患者的PICC-DVT发生风险也明显增加[13-14]。这可能因为患者年龄较大、病情复杂多变、活动量减少导致血液的黏稠度增加，从而引起血液流速减缓，同时糖尿病、肥胖等并发症患者的血液中血脂、血糖浓度高于正常值，容易刺激血管造成损伤，进一步加重PICC-DVT的发生。

2.2 导管相关因素 PICC属于介入操作，且导管在血液中为一种异物，不同材质、不同型号的导管对影响PICC-DVT的发生率存在差异。Marnejon等[15-16]研究结果发现，患者所置入导管与其置入静脉比值越小，患者发生PICC-DVT的危险越低。李全磊等[17]研究指出，与置入末端开口式PICC导管的患者相比，置入三向瓣膜式PICC的患者发生率较低，材质为聚酯胺材料的PICC，其发生风险较高。2016年美国INS指南推荐，在满足患者治疗需要的前提下首选直径更小，材质对患者血管损伤小的导管，这对减少PICC-DVT的发生具有重要意义。国外相关研究发现，患者导管尖端异位与PICC-DVT的发生密切相关，这可能是因为当导管尖端位于除上腔静脉以外的其他静脉中时，管径变小，血流速度减缓，高浓度和高刺激的药物长时间与血管内皮接触，容易损伤血管最终导致血栓形成[18]。

2.3 药物相关因素 血栓的形成与PICC管路输注的药物种类也有关联，如输注万古霉素、头孢曲松和甲硝唑等抗生素是PICC-DVT的发生的危险因素[19]。输注药物的pH值(≤5或≥9)、渗透压和输液浓度的极值可能会导致内膜损伤、炎症进而导致血栓形成。一项对重症监护病房患者的研究结果显示，通过PICC导管输注甘露醇和血管紧张素是PICC-DVT发生的危险因素[20]。肿瘤患者常用的促红细胞生成素以及某些化疗药物，如氟尿嘧啶、卡培他滨等也可增加PICC-DVT的发生风险[21-22]。

2.4 穿刺静脉选择 穿刺静脉的选择也与PICC-DVT的发生有关。根据刘美玲等[19]报道，选择贵要静脉的PICC与非贵要静脉的PICC相比，发生DVT的风险均有不同程度的下降。有研究报道，放置在左臂的PICC发生血栓的风险更高，这可能与左臂静脉PICC插入难度较大，易引起内皮损伤有关[16]。 但Wilson等[20]对798例PICC患者进行了分析，发现放置在左臂或右臂的PICC与DVT的发生无关，对PICC-DVT的诊断是在有相关临床症状的患者中进行的，并没有利用影像学手段对所有患者进行筛查，这可能是导致研究存在差异的原因。现有的研究结果只能证明贵要静脉与非贵要静脉的选择与PICC-DVT的发生有关，并不能说明左右臂的选择与PICC-DVT的发生有关。因此，在进行PICC穿刺前，应确定适当的导管静脉比，选择合适的静脉，尽量避免穿刺前臂较小的静脉[21]。

3 PICC-DVT的临床症状与体征

肺栓塞占所有与PICC相关血栓事件的13%～20%，与下肢不同，上肢发生DVT后，血栓后综合征的发生率变化很大，这可能是由肢体间静脉压的差异引起的[22]。目前尚不清楚PICC-DVT是否会增加血栓后综合征的风险。值得注意的是，大多数PICC-DVT通常是没有特异性的临床症状，早期诊断较为困难[23]。虽然有学者提出了评估导管相关DVT发生概率的风险评分，但这一评分对PICC并不适用，在此评分系统中，仅静脉留置导管一项就是极高危的发病因素[24]。因此，亟需建立一套对PICC-DVT具有高特异性的临床风险预测工具。

4 PICC相关血栓形成预防措施

4.1 提高PICC专科护士专业能力 置管人员的熟练度与导管相关并发症的发生率密切相关，较为熟练且理论与技能水平高的护理人员置管成功率高于PICC置管新手，操作掌握不熟练、穿刺进针角度不当导致反复进针及送管手法不正确、送管时遇到阻力强行送管等均可能损伤血管内皮，从而导致血栓形成[25]。掌握正确的冲封管技术和各种导管尖端定位技术能够有效保证导管的使用安全。因此，进行PICC置管和维护的护理人员必须为参加相关培训且考核合格、获得PICC资格证书的人员[3]。PICC专业知识及置管实践核心能力较高的专科护士能够早期发现导管相关血栓形成临床表现，并进行相应的正确处理，能掌握多种新技术，从而保证一次性置管成功率。因此，各医院及护理管理者应加强对PICC专科护士的培训力度和培训质量，让更多的专业护士加入到高水平、高素质的PICC专科护理队伍中，对提高PICC护理质量及满足患者各方面的需求均大有裨益。

4.2 置管前进行全面评估 在置管操作前应对需要置管的患者进行完善的导管相关血栓形成风险评估，肿瘤患者需要进行中心静脉置管时应当采用VTE评估量表系统地评估其发生血栓的风险。李楠等[26]通过在肿瘤患者中使用中文版Mavenal量表研究发现，其对血栓形成具有较好的预测作用，除了上述量表，目前常用的血栓风险评估量表还有Kahorana预测模型、Autar深静脉血栓形成风险评估表等，由于目前已有量表的非特异性，使用效果尚存在争议[27]。此外，在进行穿刺置管前必须对患者血管条件进行评估，结合患者血管条件和经济条件，建议优先选择皮肤完整上臂中段的贵要静脉，其次肘正中静脉，并且尽量选择对血管刺激小的、材质柔软、内径小的导管，尽量使用超声引导下赛定格技术为患者进行置管，减少血管的损伤。在置管前对置管患者的血栓史，是否合并高血压、糖尿病，有无置管经历等病史进行详细评估，这对预防PICC-DVT的发生也极其重要。此外，在置管前还应对患者的凝血功能进行检查与评估，对血液处于高凝状态的患者，暂时不予置管。

4.3 药物与物理预防 恶性肿瘤患者、外科大型手术后长期卧床等重症患者其血液具有高凝状态，但同时需要中心静脉通路进行静脉治疗，对血液高凝状态的患者无禁忌证的情况下应给予低分子肝素、利伐他班和阿司匹林等药物进行预防[28]。有报道显示，不推荐对低风险的患者进行常规药物预防血栓形成。近期神经中枢出血如脊髓损伤活动性大出血患者不可使用抗凝药防治。采用物理方法预防血栓形成是最简单、有效、经济、安全的方式，置管后的患者不应过度运动，也不能不进行适当的肢体锻炼，应正常进行日常活动，早期进行握拳松拳锻炼或进行手指操锻炼，在置管侧肢体避开穿刺点进行热敷促进血液循环是最基础的预防方式[29]。有研究证实，多饮水与适度运动可降低PICC-DVT的发生率，为科学有效地进行肢体功能锻炼，电子握力器、海绵球、弹力球等器械均可以作为患者锻炼的工具，这些锻炼方式均可在一定程度上增加置管侧肢体血流速度，从而达到预防血栓形成的目的。

4.4 患者参与血栓预防 有研究发现，经过对患者和家属进行预防血栓相关健康教育后，其自理能力水平提高的同时，能减少其并发症。置管后指导患者低脂清淡饮食、多饮水，防止血液黏稠[30]。日常生活、治疗中患者和家属共同每日密切关注置管侧肢体情况，护理人员每日测量置管侧肢体上臂围并记录。导管间歇期，患者应在规定时间内到正规有资质的医疗机构进行导管维护，并掌握机械锻炼预防血栓的方法，坚持长期锻炼。患者参与PICC-DVT预防的主动性越高，PICC-DVT的发生率越低。

4.5 早发现及早诊断 为了及早发现，医护人员应时刻评估PICC置管患者有无血栓形成的相关症状，如单侧上肢肿胀，上臂、颈肩部疼痛，低热等[31]。PICC-DVT往往无明显临床症状，易被忽视，而血管超声对PICC-DVT的诊断率高，易于实施，因此，推荐有高危因素的PICC患者每周常规行血管超声检查，可提高PICC-DVT的检出率[32]。

5 小结

PICC-DVT伴发治疗中断、感染、肺栓塞等较为严重的临床后果。近年来对PICC-DVT的诊断和治疗都有了较大的进展，但PICC-DVT相关的治疗失败及患者死亡事件时有发生。对PICC-DVT的高危因素进行早期识别、早期诊断、合理护理及科学教育等，可延长PICC置管的使用时间、降低其他并发症的发生风险，对改善患者的治疗体验、促进患者康复具有非常积极的意义。