直接前入路全髋关节置换术治疗老年移位型股骨颈骨折的效果及对髋关节功能的影响

陈永杰 谭伦 张红庆 翁贞 罗显红 焦胜 吴明鑫 彭育 邱进彪 李逸麟

股骨颈骨折是骨外科常见的疾病，多见于老年人群[1]。老年人群由于年龄因素，骨质较脆，在轻微外力的作用下即可发生骨折[2]。内固定术及髋关节置换术为临床治疗股骨颈骨折的常用方法，但内固定术存在股骨头坏死、内固定松动、断裂等并发症，部分患者仍需二期关节置换术治疗[3-4]。故临床推荐采用髋关节置换术治疗，直接前入路（DAA）全髋关节置换术为近来临床常用的一种术式，其可减少对神经的损伤[5-6]。然而关于DAA术式及外侧入路术式尚存在争议，故笔者开展研究，探讨DAA髋关节置换术治疗老年移位型股骨颈骨折的效果及对髋关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018年2月-2020年2月笔者所在医院收治的72例老年移位型股骨颈骨折患者为研究对象。纳入标准：（1）髋关节影像学检查显示存在明显移位的股骨颈骨折；（2）存在明确外伤史；（3）年龄60～80岁。排除标准：（1）合并造血系统疾病或凝血功能障碍；（2）病理性骨折；（3）合并严重心、肝、肾、肺功能障碍；（4）陈旧性股骨颈骨折；（5）伴有骨性关节炎；（6）认知功能障碍。按照随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组36例。对照组男10例，女26例；年龄61～79岁，平均（68.91±2.20）岁；Garden分型：Ⅲ型4例，Ⅳ型32例；病程（4.82±1.36）d。观察组男13例，女23例；年龄61～80岁，平均（69.21±2.47）岁；Garden分型：Ⅲ型2例，Ⅳ型34例；病程（4.90±1.32）d。两组年龄、性别、Garden分型、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者均对本研究知情同意。

1.2 方法

观察组采用DAA全髋关节置换术，患者取平卧位，全麻，自髂前上棘远端3 cm向外约3 cm做切口，沿股骨长轴延伸向远端切开皮肤及皮下组织，显露阔筋膜张肌表面筋膜层，沿肌纤维剖开，显露脂肪条带，沿脂肪条带于肌肉间隙分离至股骨颈上方，分离缝匠肌、阔筋膜张肌；在股骨颈下方置Hoffmann拉钩，显露髋关节前方，电刀松解股直肌反折头，在髋臼前方置入拉钩；切开关节囊暴露股骨头及股骨颈，在股骨小转子上1～1.5 cm至大转子基底连线部位截断股骨颈，取出股骨头；在髋臼横韧带置拉钩，髋臼后方置拉钩，切开髋臼盂唇肌周边骨赘、髋臼内圆韧带，安装臼杯，处理股骨侧，抬高股骨近端，安装假体；牵开髋关节外展肌，髋关节外侧关节囊松解，用拉钩将股骨牵向前方，松解大转子窝后外侧，切除大转子窝处软组织，在股骨髓腔安装股骨头肌股骨颈，复位髋关节。

对照组采用外侧入路全髋关节置换术，侧卧位，在骶骨与耻骨联合储职称骨盆，将大转子尖视作中心店，做10 cm长后外侧弧形切口，切开皮肤、筋膜，暴露臀大肌、阔紧密等，拉钩暴露外旋肌，在大转子点切断，暴露关节囊，骨头脱位，切断股骨颈，去除股骨头，线路髋臼，出去增生骨赘及盂唇，后续操作同观察组。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组手术情况，包括手术时间、出血量、术后引流量、下地活动时间；比较两组术前及术后6个月利用Harris髋关节评分评估患者髋关节功能，包括关节活动度、功能、畸形、疼痛，总分0～100分，其中疼痛0～44分、功能0～47分、畸形0～4分、关节活动度0～5分，分值越高，表示髋关节功能越好；记录并发症发生情况，包括假体脱位、切口感染、深静脉血栓等。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

观察组手术时间、出血量、术后引流量、下地活动时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

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2.2 两组Harris评分比较

术前，两组关节活动度、功能、畸形、疼痛评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组关节活动度、功能、畸形、疼痛评分均较术前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组Harris评分比较[分，（±s）]

表2 两组Harris评分比较[分，（±s）]

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2.3 两组并发症发生率比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

股骨颈承载着机体的扭转、弯曲、压缩等应力作用，老年人群多伴有不同程度的骨质疏松，造成关节应力学结构及顺应性降低，因此易发生股骨颈骨折[7-8]。DAA全髋关节置换术在股骨颈骨折中的具有较高的应用价值，该种手术在治疗期间无须损坏或分离外展肌群，可减少肌肉的损伤，最大程度的保留关节囊，维持髋臼后侧全组织的完整[9-10]。已有大量证据证实DAA全髋关节置换术对臀中肌、臀大肌等无损伤，不需切断后方旋外肌群肌前方阔筋膜张肌、股直肌等，术后患者的髋关节稳定性较好，利于患者进行功能康复训练[11]。

国内有学者将DAA术式用于髋关节置换术中，发现DAA术式疼痛感轻，且患者术后髋关节功能较好[12]。本研究结果显示，观察组手术时间、出血量、术后引流量、下地活动时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组关节活动度、功能、畸形、疼痛评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示DAA全髋关节置换术可减轻手术创伤，恢复患者髋关节功能，利于患者术后恢复。其原因可能为DAA术式利用缝匠肌、股直肌及阔筋膜张肌之间的间隙入路，进入髋关节进行手术，可保护肌肉，保留假体周围软组织的完整，减少对髋关节功能的损害；此外DAA全髋关节置换术可避免损伤坐骨神经，术中可清晰观测到髋臼，骨盆位置稳定性好，防止骨盆倾斜引起的假体安装角偏差[13-15]。术后并发症为影响患者术后康复的关键因素，本研究显示，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种术式安全性均较高。

综上所述，DAA全髋关节置换术治疗老年移位型股骨颈骨折，可减少患者手术创伤，促进患者恢复，改善患者髋关节功能，并发症发生率低。