江油地区6例新型冠状病毒肺炎CT表现及临床分析

张来安 鲁洪 王磊 刘春岭 郭毅

2019年12月，湖北省武汉市陆续出现多例不明原因发热、干咳患者，经病毒基因检测为一种单股正链RNA的β属新型冠状病毒（novel coronavirus，2019-nCoV），将新型冠状病毒感染引起的病变命名为新型冠状病毒疾病（novel coronavirus diseases，COVID-2019），其传染性强，波及范围广[1]。因感染人数众多，受限于核酸检测试剂盒的因素，早期确诊速度较慢，无法达到诊疗要求。新型冠状病毒2019-nCoV感染的肺炎诊疗快速建议指南（标准版）中强烈推荐CT检查作为2019-nCoV感染的肺炎患者的影像学检查方法[2]。分析总结新型冠状病毒肺炎（NCP）影像表现有望早期明确患者肺部感染及受累情况，以提高患者治愈率，降低死亡率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析四川省绵阳市江油地区2019年12月-2020年2月经病毒核酸咽拭子检测确诊的6例新型冠状病毒肺炎患者的临床资料，其诊断符合文献[3]国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》。男3例，女3例，其中5例为一个家庭。年龄7～75岁，儿童1例，青年3例，70岁以上老年人2例。

1.2 流行病学资料及临床表现

6例中5例为武汉返城人员，1例为家庭生活密切接触聚集性发病。4例为同航班于2020年1月23日从武汉返回江油，自行隔离，3例成人分别于1月24、25、28日出现发热、咳嗽、乏力及咽痛等临床症状，7岁儿童于2月5日出现发热症状，1例为与上述4人家庭生活聚集于1月28日出现头痛、发热、畏寒、全身乏力等症状。另1例于1月21日单独从武汉返回江油，24日出现发热、肌肉酸痛等症状。2例老年人临床症状重，其余一般情况及精神状态尚可。

1.3 检查方法及图像分析

采用美国GE Brightspeed 16排及飞利浦Brilliance 64排螺旋CT扫描仪进行检查。检查前，患者戴口罩，手套，技师按照标准戴N95口罩、帽子、手套、护目镜，穿防护服、隔离衣及鞋套。患者呈仰卧位，头先进，自肺尖至肺底行连续扫描，颈部及盆腔铅皮防护，扫描结束检查室消毒。扫描参数：管电压120 kV，自动管电流，螺距1.75及0.64，扫描层厚5 mm。工作站行多平面重建后处理，重建层厚0.625 mm。由2名有10年工作经验的放射学主治医师以双盲法共同阅片。观察病变分布、形态、密度、范围、大小等特征，并观察肺门、纵隔淋巴结及胸膜、胸腔异常改变。意见不一致通过协商共同阅片协商处理。

2 结果

2.1 CT表现

1例儿童COVID-19患者CT表现正常。5例成人CT表现为：1例累及双肺，表现为右肺中叶外侧段、下叶背段及双肺上叶后段较均匀片状密度增高影，内见点状低密度影，呈“铺路石”征，形态不规则，有明显边界，见增粗血管影，周围见长、短毛刺。双肺上叶后段及右肺下叶背段病变与双侧斜裂宽基底相连，叶间裂稍增厚，并与相邻胸膜相连，双肺上叶前段见浅淡小片状磨玻璃密度影、结节影，边界模糊，无明显界限，可见增粗血管影，见图1中①、②。1例双肺散在分布多发小片状浅淡磨玻璃状、云雾状、晕征样密度稍高影，边界模糊，形态不规则，与肺组织无明显分界，密度呈渐进性变浅变淡，内见增粗血管影，并与叶间裂及胸壁相连，部分支气管扩张，壁局部增厚，见图1中③、④。2例呈浓磨玻璃影，内见增粗血管影，病变边界模糊，形态不规则，周围见长短毛刺，见图1中⑤、⑦。病变与胸壁相连，相应胸膜局部稍增厚。1例分布于双肺下叶病变呈散在分布淡磨玻璃密度影，边界模糊，见增粗血管影。6例患者均无气胸，无胸腔积液，未见纵隔及肺门淋巴结肿大。

2.2 治疗及预后情况

1例儿童、3例青年NCP患者经对症治疗10～14 d、2 例老年 NCP 患者经对症治疗 30～35 d 后，核酸检测间隔1天复查2次，共计3次，均为阴性，复查CT表现为肺部病灶明显吸收，见图1中⑥、⑧。经四川省绵阳市市级专家会诊确认，按照文献[4]国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》标准，符合出院条件，出院后自行隔离14 d并密切观察、随访。

图1 新型冠状病毒肺炎患者的CT表现

3 讨论

2019年底，湖北武汉出现新型冠状病毒（2019-nCoV）疫情，国家政府高度重视，立即研究部署疫情防控方案并组织专家组前往武汉，抽调各省医护人员全力支援湖北抗击疫情，各地区分区、分地域管理，控制COVID-2019传播，保障人民群众生命安全及身体健康。但因春节人口流动大，我国其余各省及国外部分地区分别出现输入病例。经检测，2019-nCoV与2003年严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARSr-CoV）及中东呼吸综合征冠状病毒（MERSr-CoV）有明显区别，与蝙蝠冠状病毒基因同源性约85%，推测自然宿主可能是蝙蝠，但中间宿主仍然不明[5-7]。为有效遏制传播，将其纳入法定传染病乙类管理，采取甲类传染病的预防、控制措施[8]。传染源为COVID-2019患者，呼吸道飞沫及密切接触为主要传播途径，在密闭空间病毒浓度较高也存在气溶胶传播等其他传播途径可能。潜伏期 3～7 d，一般不超过 14 d，但也有超过 2 周发病的现象。虽然2019-nCoV具有高度传染性，但大多数患者为轻症表现，总体粗病死率低，在死亡病例中，大多数为60岁及以上患者，且合并基础疾病，如高血压、心血管疾病和糖尿病等[9]。

临床表现主要为干咳、发热、乏力，咳痰、流涕少见，因此与甲、乙型流感病毒及普通流感症状有一定区别，但无特异性，以至于近期医院感冒就诊人数上升，给防控新冠状病毒疫情带来更大难度。本研究的6例患者中，5例出现发热，2例出现咽痛、乏力，其余症状包括咳嗽、畏寒、头痛、肌肉酸痛。男3例，女3例，因病例数量少，无法判断男女发病比例。儿童1例，青年3例，老年2例，其中5例为一个家庭，4例共同从武汉返程，与另1例共同生活，出现典型的家族聚集性发病，证实了呼吸道飞沫及密切接触为主要传播途径。另外1例为武汉单独返城人员，自行隔离后发病。我国大多数地区为输入型病例，在离开武汉之前可能已经感染2019-nCoV，说明COVID-2019患者为主要传染源。6例患者中，5例检查有肺炎，实验室检查2例中性粒细胞及单核细胞计数增高或降低，淋巴细胞降低，C反应蛋白正常或增高。1例白细胞、嗜酸性粒细胞正常或降低，2例出现直接胆红素及微量元素无机磷、氯降低，1例红细胞沉降率升高、葡萄糖升高、HDL-C升高。以上实验室检查呈现出病毒感染检验学特征。1例75岁老年患者因入院时病情危重，结合流行病学史，CT检查所见肺炎表现后迅速转至上级医院治疗，未收集到实验室检查结果。目前诊断主要依靠新型冠状病毒核酸（RT-PCR）咽拭子、鼻拭子、肛门拭子等检测，肺泡灌洗、冠状病毒分离实验等检查未广泛开展。疫情前期，依靠病毒核酸检测诊断COVID-2019速度慢，同时核酸检测新冠肺炎敏感性即阳性率只有30%～50%，无法对已感患者进行有效阻断及早期隔离治疗，防控疫情难度增大。多排螺旋CT具有检查速度快、分辨率等高优点，经专家组研究决定，一致通过将CT检查作为COVID-2019患者诊断的可靠依据，结合患者流行病学及临床特点，确立临床诊断，尽早收治患者，控制感染及病情进展，减少危重症患者人数。

1例儿童COVID-2019患者CT表现阴性，无明显肺部感染征象，这与病毒数量、致病力及人群免疫体质等多种因素有关，可能为患者机体免疫力强或存在部分人体体质抵抗的现象，尚未引起肺泡明显破坏及渗出病变，仅轻度感染呼吸道，该类患者预后较好，但仍然具有传染性。NCP患者肺部CT主要表现为斑片状淡、浓磨玻璃密度影、铺路石征、云雾状影[10]。本研究中2例累及双肺，分布多个肺叶，2例累及右肺下叶，1例累及双肺下叶。1例表现为右肺中叶外侧段、下叶背段及双肺上叶后段较均匀片状密度增高影，内见点状低密度影，呈“铺路石”征，形态不规则，有明显边界，内见增粗血管影，周围见长、短毛刺。双肺上叶后段及右肺下叶背段病变与双侧斜裂宽基底相连，叶间裂胸膜增厚。分析可能是病毒感染肺泡并损伤肺泡上皮细胞，破坏肺泡壁，形成肺透明膜并引发炎性渗出，同时损伤肺泡间质，造成纤维结缔组织增生、新生毛细血管形成等，形成毛刺征。随着病情进展，损伤加重，渗出增多，最终可导致“白肺”[11]。1例双肺散在分布多发小片状淡磨玻璃状、云雾状、晕征样密度增高影，边界模糊，形态不规则，与肺组织无明显分界，部分病变密度从中心到肺呈渐进性变浅变淡，内见增粗血管影，并与叶间裂及胸壁宽基底相连，部分支气管轻度扩张，壁局部增厚。2例病变局限于右肺下叶，病变呈浓磨玻璃密度影，与淡磨玻璃影比较密度明显增高，内见增粗血管影，可能为病毒刺激局部血管壁引起细胞肿胀，造成血管增粗，经治疗后病灶大部分吸收。NCP好发于肺外带及胸膜下，笔者推测可能与氧含量有关。2例老年患者肺部感染重，治疗时间明显长于青年、儿童患者，分析与自身免疫力以及合并基础性疾病有关，该2例老年患者既往有高血压、糖尿病病史。6例患者本次未见气胸、胸腔积液，未见纵隔、肺门淋巴结增大征象。文献[12]报道，COVID-19患者的胸腔积液少见，且多见于重型及危重型患者。

NCP因无特异性，需与多种疾病引起的肺炎鉴别：（1）SARSr-CoV及MERSr-CoV肺炎，表现为肺外周磨玻璃病变、实变影，可见小叶间隔增厚、纵隔气肿、铺路石征及不同程度胸腔积液[13]。结合传染病的流行病学史，大多具有阶段性、时段性流行的特点。（2）禽流感病毒肺炎，禽流感病毒性肺炎致病性强，死亡率高，可见磨玻璃病变、实变影、小叶间隔增厚，胸膜增厚，薄壁空洞等[14]。（3）流行性感冒病毒性肺炎，流感常有季节性，肺部表现为磨玻璃影、实变影、云雾状影，也可进展为“白肺”，但大多无明显胸膜下分布的特点，且传染性低，致病性弱。（4）磨玻璃肺癌，NCP单发时应与磨玻璃表现的肺癌鉴别，患者无流行病学史，常伴有机体消耗状态的改变，常见毛刺、分叶、胸膜凹陷征等，鉴别困难[15]。

综上所述，2019-nCoV传染性强，人群普遍易感，COVID-2019患者为主要传染源，多经呼吸道飞沫及密切接触传播，聚集性发病多见。CT表现为胸膜下多发或单发淡、浓磨玻璃影及铺路石征、云雾状影等特征，周围可有毛刺及增粗血管影，常累及叶间胸膜并呈宽基底。分析COVID-2019的CT表现，能为临床诊断提供影像学依据。本研究病例数少，但也具有一定特征性，后期有望通过更多病例研究，进一步提高对NCP的影像学认识。