腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术与腹腔镜全直肠系膜切除术治疗超低位直肠癌的临床价值比较

黄安乐

腹腔镜全直肠系膜切除术（TME）与传统开腹手术相比，不仅具有微创、术后恢复快等优点，而且具有低位直肠术野暴露良好的优点，体现了腹腔镜的一定优势[1-2]。然而，对于一些肥胖、骨盆狭窄和前列腺肥大的患者来说，通过简单的从上到下经腹手术暴露远端直肠手术术野仍然较困难，这可能导致外切缘阳性[3-4]。2010年首次报道了一种新的手术方法，经肛全直肠系膜切除术（taTME），即在经肛门内窥镜的帮助下，通过肛门入路切除低位直肠肿瘤[5]。该方法主要分为两种：分别为完全taTME及腹腔镜辅助taTME。宋志等[6-8]研究报道，腹腔镜辅助taTME手术采用了“上下结合、上推下结合”的联合暴露模式，可以更有效地暴露和保护盆腔神经丛，在保护器官功能方面可能有一定的前景。本研究对2018年7月-2020年7月笔者所在医院收治的60例超低位直肠癌患者进行研究，探讨腹腔镜TME、腹腔镜辅助taTME治疗超低位直肠癌的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2018年7月-2020年7月收治的60例超低位直肠癌患者作为本次研究对象，纳入标准：（1）经病理学检验或影像学检验确诊为超低位直肠癌，临床分期Ⅰ～Ⅲ期；（2）机体功能均能够支撑完成手术；（3）肿瘤均在肠腔内，且未出现外侵、转移，腹水均为阴性。排除标准：（1）伴有其他恶性肿瘤；（2）接受过其他腹部手术；（3）依从性较差；（4）复发性直肠癌；（5）严重语言沟通障碍或精神障碍；（6）经辅助治疗后的患者。将其随机分为两组，每组30例。一般组女17例，男13例；平均年龄（58.72±7.41）岁；平均肿瘤直径（3.35±1.38）cm；肿瘤下缘距肛缘平均距离（3.43±0.49）cm；伴随基础疾病：糖尿病2例，高血压14例。试验组女15例，男15例；平均年龄（58.91±7.23）岁；平均肿瘤直径（3.32±1.46）cm；肿瘤下缘距肛缘平均距离（3.41±0.53）cm；伴随基础疾病：糖尿病3例，高血压11例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。所有患者及家属均知晓本次研究内容，本研究经伦理委员会批准。

1.2 方法

两组手术均由同一手术医师团队完成。其中一般组采用腹腔镜TME治疗，试验组采用腹腔镜辅助taTME治疗。

一般组主要方法如下：全麻成功后，患者置于低位头部取石位，之后进行常规消毒铺巾，经腹部分采用常规5孔法进行腹腔镜辅助TME。切除淋巴结，保留左结肠动脉。将直肠缩至头壁和腹壁，沿直肠周围间隙游离直肠，向后至骶4水平，在腹膜复发线上方约0.5 cm处打开腹膜，并游离至精囊腺上方0.5～1.0 cm处（男性）或腹膜反折线下方约3 cm处（女性），到达两侧直肠外侧韧带。试验组主要方法如下：经肛门部分，会阴区消毒，用碘伏溶液冲洗肠腔，用肛门牵开器牵肛，放置TEM手术器械，用3号prolene线行缝合，从肿瘤下缘封闭1～2 cm的小肠腔，分离肿瘤，在直肠内建立手术间隙。在缝合线的远端将整个直肠壁切割成环状，然后进入盆底。肠系膜沿盆腔筋膜的内脏层和壁层之间的平面从下到上按“后外侧前”顺序分离，直到它与腹部手术平面相接，并切除完整的肠系膜。直肠标本从肛门拖出，近端肠从肿瘤上缘10 cm处切除。取出标本，冷冻下切缘进行病理检查。结果显示下缘无肿瘤。将吻合器插入近端直肠残端，并在远端直肠残端用2-0 Prolene线连续缝合荷包，并将吻合器插入肛门以协助内镜下肠管的端到端吻合。检查吻合口与齿状线的距离，确保张力松弛，血液供应良好。用1 000 ml温蒸馏水冲洗盆腔后，通过切口将引流管置于麦氏点下方。检查正确的器械敷料后，关闭气腹，取出套管针，固定引流管，缝合每个切口。

术后对患者进行1年的随访，并详细记录患者情况。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组手术相关指标，包括：手术时间、术中出血量、尿管留置时间、排气时间、住院时间。（2）比较两组治疗前后生存质量。治疗后1年，采用生存质量（PAC-QOL）评分进行评估，总分60分，分数越高表示患者生存质量越好。（3）比较两组并发症发生率，包括：吻合口漏、切口感染、肛门失禁、尿潴留及肠梗阻等。（4）比较两组随访结果，包括：生存、局部复发及远处转移。（5）比较两组术后保肛成功率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

试验组手术时间明显长于一般组，排气时间、住院时间、术中出血量均优于一般组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 排气时间（h） 住院时间（d） 尿管留置时间（d）试验组（n=30） 192.7±56.1 84.3±36.2 46.5±3.7 14.1±3.6 5.8±2.7一般组（n=30） 158.8±48.7 106.3±45.6 57.1±3.6 16.2±3.7 6.4±2.7 t值 2.499 2.069 11.246 2.228 0.860 P值 0.015 0.042 0.001 0.029 0.393

2.2 两组治疗前后PAC-QOL评分比较

试验组治疗后PAC-QOL评分明显优于一般组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后PAC-QOL评分比较[分，（±s）]

表2 两组治疗前后PAC-QOL评分比较[分，（±s）]

组别 治疗前 治疗后试验组（n=30） 11.29±2.84 53.62±3.18一般组（n=30） 11.13±2.93 48.57±4.02 t值 0.214 5.396 P值 0.831 0.001

2.3 两组并发症发生率比较

两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组并发症发生率比较[例（%）]

2.4 两组随访1年结果比较

两组1年生存率、局部复发、远处转移率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组随访1年结果比较[例（%）]

2.5 两组术后保肛成功率比较

试验组保肛成功率为86.67%（26/30），明显高于一般组的56.67%（17/30），差异有统计学意义（χ2=5.253，P＜0.05）。

3 讨论

taTME通过肛门入路进行，克服了腹部手术的视野障碍，有效提高了低位肛门保肛的可能性，特别适合低位直肠癌的治疗。经肛门入路有利于更直接进入直肠周围的超低位肠系膜间隙，更方便将游离肠系膜远端切除，降低局部复发风险[9-10]。同时，在腹腔镜辅助taTME治疗超低位直肠癌中使用结肠或直肠肛门吻合术，可以避免使用机械吻合手术器械，有利于减轻经济负担。本研究结果显示，试验组排气时间、住院时间、术中出血量均优于一般组（P＜0.05），与张剑传[11]的研究结果一致。说明腹腔镜辅助taTME治疗超低位直肠癌，可促进患者术后恢复。试验组手术时间长于一般组（P＜0.05），可能与手术步骤较多有关。

目前，超低位直肠癌患者的治疗已不仅仅是单纯的根治性治疗，而是根治性治疗与功能保留的结合。本研究术后病理显示直肠癌的远端浸润一般小于2 cm，一般组1年生存率为76.67%，试验组1年生存率为90.00%。两组生存率、局部复发率和远处转移率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），与赵传多等[12]研究结果一致。随着生物-心理-社会医学模式的发展，根治性手术、排便功能和患者生活质量同时成为医生关注的焦点。本研究显示，试验组PAC-QOL评分高于一般组（P＜0.05）。表明taTME在改善患者生存状态和生活质量方面具有优势。尤其是对“骨盆困难”的患者，进行超低位肠系膜的解剖分离，效果更佳。

结果表明，两种方法均适用于超低位直肠癌的临床治疗。腹腔镜辅助taTME手术时间比腹腔镜TME长，但更有利于患者的早期康复和生活质量的提高。结合临床实践，taTME适用于低位直肠癌，尤其是肠系膜增生、前列腺增生、直径大于4 cm的肿瘤、直肠前壁肿瘤、肥胖和盆腔狭窄的患者。然而，需要注意的是肛门损伤或肛门狭窄的患者不应该进行taTME治疗。腹腔镜TME治疗超低位直肠癌应避免盆腔狭窄、肿瘤太大、肥胖和前列腺肥大等。否则，暴露肠系膜周围的空间是非常困难的，这可能会影响肠系膜切除和肿瘤切除，严重情况下可能会影响肛门保留[13]。

在过去的20年中，腹腔镜技术已被用于经腹直肠癌手术，对于提高直肠癌TME手术质量具有重要意义[14]。本研究结合腹腔镜和经肛门手术入路的优点，克服直视下经括约肌间手术入路的困难和不足，保证手术质量。在此基础上实现超低位直肠癌患者肛门保存的需要。研究表明，腹腔镜辅助taTME手术治疗中低位直肠癌能获得较好周边切缘和远端切缘长度的效果，减少术后局部复发[15-16]。因此，越来越多的医生正在尝试腹腔镜辅助taTME手术。随着英国和中国多中心网络病例登记系统的建立，极大地促进了该技术的标准化发展。然而，国内和国外患者的情况不同。对于国内超低位直肠癌患者而言，腹腔镜辅助taTME的主要意义在于解决男性骨盆狭窄对肛门保存技术的限制，保证超低位肛门保存手术和晚期TME手术的质量。

综上所述，与腹腔镜TME相比，腹腔镜辅助taTME手术时间更长，但可改善患者生存质量、住院时间及术中出血量，在促进患者术后恢复及生存质量方面具有一定的积极作用，值得广泛研究与实践。