早期强化降血压治疗对基底节脑出血患者预后的影响＊

刘文浩

急性脑出血是临床常见的急症之一，常起病急骤，致残率和致死率也位于所有卒中类型的首位[1]。血压升高是导致出血后血肿范围扩大的主要原因，血肿又进一步损伤了患者的神经功能，使症状加重，死亡率增加，严重威胁着患者的生命。早期强化降血压治疗是解决这一问题的主要治疗方案[2]。磁共振灌注成像技术可以用于监测颅内血流动力的变化，可以反映脑部供血及血液灌注情况，对疾病的预后起到指导作用，而且是非侵入性检查，患者容易接受[3]。脑出血后脑组织血液灌注情况与脑出血后的继发性损伤密切相关，研究发现早期强化降压治疗可以降低脑神经损伤的风险[4]。故本研究应用早期强化降血压治疗基底节脑出血，观察患者神经功能、血肿量及脑组织血流灌注情况，探讨其可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年12月-2019年12月在本院治疗的基底节脑出血患者80例。纳入标准：18岁＜年龄＜70岁；首发卒中；符合全国第四届脑血管病学术会修订的急性脑出血的诊断标准；头颅CT确定病灶为基底节出血，出血量 ＜30 ml；发病时间 ＜12 h；入院后1 h内至少2次测量收缩压＞180 mmHg。排除标准：3个月内有急性脑卒中病史；重度昏迷、脑疝；合并脑血管畸形、颅内动脉狭窄；心、肝、肾功能严重不全；凝血功能不全或存在血液系统疾病；合并精神类疾病无法配合完成治疗和随访。应用随机数字表法分为观察组和对照组各40例。对照组男22例，女18例；年龄45～70岁，平均（56.2±5.6）岁；病程0.8～4 h，平均（2.3±0.6）h；入院后收缩压 151～192 mmHg，平均（172.5±8.9）mmHg，舒张压 87～121 mmHg，平均（107.8±7.6）mmHg；出血量 11～32 ml，平均（21.7±4.6）ml。观察组男 23 例，女 17例；年龄 47～69岁，平均（57.3±5.4）岁；病程 1～3.5 h，平均（2.2±0.5）h；入院后收缩压153～187 mmHg，平 均（173.1±8.6）mmHg，舒 张压 91～117 mmHg，平均（106.9±7.5）mmHg；出血量 10～33 ml，平均（22.3±4.8）ml。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

入院后两组患者接受相同的基础治疗，包括卧床、降低颅内压和维持水电解质平衡等。

对照组选择传统降压治疗：根据患者临床表现调整降压速度，于开始治疗后的2 h将患者收缩压控 制 在 160～180 mmHg，于 1～3 d 将 160/90 mmHg作为降压目标参考值，在后续治疗中逐渐将收缩压控制在130～140 mmHg。观察组为早期强化降血压治疗：在开始治疗后的2 h内将目标收缩压控制在130～140 mmHg，并在后续治疗中维持该水平。治疗开始后1 h每5分钟测量一次血压，治疗1 h后若血压达标，每30分钟测量血压，治疗全程密切观察患者生命体征。

两组患者均治疗14 d。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 神经功能缺损评分 降压治疗前和治疗24 h、14 d应用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对患者进行评分，总分0～42分，分数越高神经受损越严重。

1.3.2 血肿量 患者治疗前及治疗 24 h、14 d行头颅CT检查，计算血肿量。血肿量计算方法：血肿量=1/2（A×B×C×D）。A：脑出血最大的层面上的最长径（cm）；B：脑出血最大层面的最宽径（cm）；C：血肿层面数；D：CT扫描层厚（cm）。

1.3.3 脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP） 治疗后3 d采用脉冲式ALS磁共振灌注成像技术，通过图像处理系统采集血肿中心区、边缘区、外层区CBV、CBF、MTT、TTP的数据变化。

1.3.4 改良Rankin评分量表（MRS） 治疗前和治疗后14 d分别应用MRS评分量表衡量基底节脑出血患者的神经功能恢复的状况，0分代表无症状；1分为症状较轻，能完成日常活动；2分为轻度残疾，不能完成所有活动，但能自理；3分为中度残疾，需要别人帮助，但能自己行走；4分为重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能自理；5分为重度残疾，完全卧床，失禁，需要持续护理。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后NIHSS评分比较

治疗前，两组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗 24 h NIHSS 评分较治疗前降低，治疗14 d两组NIHSS评分较治疗前降低，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后NIHSS评分的比较[分，（±s）]

表1 两组治疗前后NIHSS评分的比较[分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 治疗前 治疗24 h 治疗14 d对照组（n=40） 9.52±3.50 9.35±3.17 7.83±2.26*观察组（n=40） 9.60±3.63 9.10±2.95 6.05±1.65*t值 0.08 0.27 2.01 P值 0.94 0.39 0.04

2.2 两组治疗前后血肿量比较

治疗前两组血肿量比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗24 h两组血肿量均增多，治疗14 d两组血肿量均较治疗前减少，观察组少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后血肿量比较[ml，（±s）]

表2 两组治疗前后血肿量比较[ml，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 治疗前 治疗24 h 治疗14 d对照组（n=40） 21.83±6.37 23.29±7.39 19.17±4.48*观察组（n=40） 21.61±6.52 22.05±7.28 15.38±4.26*t值 0.15 0.76 3.88 P值 0.87 0.45 ＜0.01

2.3 两组治疗后 3 d血肿周围 CBV、CBF、MTT、TTP水平比较

治疗后3 d两组患者从血肿中心区到外层区CBV、CBF水平逐渐升高，两组同一区域CBV、CBF水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组MTT水平从血肿中心区向血肿边缘区和血肿外层区逐渐降低，两组同一区域MTT水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组TTP水平无明显变化，两组同一区域TTP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组治疗后3 d血肿周围CBV、CBF、MTT、TTP水平比较（±s）

表3 两组治疗后3 d血肿周围CBV、CBF、MTT、TTP水平比较（±s）

*与同一区域对照组比较，P＞0.05。

区域 组别 CBV（ml/100 g） CBF[ml/（100 g·min）] MTT（s） TTP（s）血肿中心区 对照组（n=40） 0.51±0.23 9.33±2.52 5.66±0.87 23.59±3.47观察组（n=40） 0.54±0.17* 9.84±3.16* 5.82±1.24* 24.42±4.19*血肿边缘区 对照组（n=40） 1.30±0.41 19.62±4.97 4.15±1.31 23.33±3.52观察组（n=40） 1.40±0.53* 20.32±5.29* 4.23±1.48* 23.59±3.87*血肿外层区 对照组（n=40） 1.88±0.61 24.96±7.16 3.36±1.09 23.63±3.58观察组（n=40） 1.92±0.66* 25.37±7.43* 3.48±1.12* 24.92±3.71*

2.4 两组治疗前后MRS评分比较

治疗前两组患者MRS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后MRS评分较治疗前降低，观察组低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后MRS评分比较[分，（±s）]

表4 两组治疗前后MRS评分比较[分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后14 d对照组 （n=40）4.84±3.163.41±1.82*观察组（n=40） 4.71±3.10 2.64±1.02*t值 0.18 2.33 P值 0.85 0.02

3 讨论

脑出血是指非外伤性的、自发的脑实质出血，大多数类型为高血压引起了小动脉硬化导致的血管破裂，有1/3的高血压患者会发生脑出血[5]。脑出血患者的血压会反射性的升高，过高的血压会引起出血量增加，而过低的血压会损伤脑组织，40%左右的患者脑内的血肿在出血24 h后扩大，血肿扩大多与高血压未能有效控制有关，所以选用适当的降压药物将血压控制在合理的水平对治疗十分关键[6]。有研究发现，140/80 mmHg是预防脑血管病的理想血压值，早期强化降压的目的是使24 h内血压的波峰和波谷接近，这样可以减少血压波动对血管造成损伤，减少血肿增加和再次出血的风险，又可以避免低灌注导致的脑供血不足，损伤神经功能[7]。

脑出血后的病理生理改变主要分为三阶段，血肿形成、血肿扩大和血肿周围水肿，研究发现，血肿体积扩大是导致脑出血患者神经功能恶化的主要原因，强化降压治疗可以降低这一风险[8]。脑出血后导致血肿扩大的因素十分复杂，凝血障碍、高血压、血肿的部位、形态等均起作用，基底节发生出血的概率较高。有国外研究显示，降低血压有利于减患者血肿扩大的趋势[9]。本研究发现治疗24 h两组血肿量较治疗前增多，治疗14 d血肿量较治疗前减少，且观察组少于对照组（P＜0.05），同时治疗14 d两组患者NIHSS评分较治疗前下降，治疗后14 d MRS评分治疗前下降，且观察组NIHSS、MRS评分均低于对照组（P＜0.05），说明强化降压可以减少患者血肿量，改善其神经功能。李宏健[10]发现超早期强化降压治疗可以减少颅内血肿和水肿，改善神经功能。袁方等[11]发现强化降压治疗可以降低血压水平，还可以降低血肿扩散，这与本研究结果一致，可能与强化降压治疗有效降低收缩压水平，而血压降低具有抑制脑出血血肿扩散的作用有关。

CBF由脑灌注压和脑血管阻力共同维持，脑血管血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比[12]。研究显示血肿的压迫降低了周围血管床的容积，形成微循环障碍，动脉压和颅内压的升高使静脉回流血量降低从而减少了脑血流量[13]。脑出血早期rCBF和rCBV急剧降低，说明血肿占位效应对脑组织造成损伤。脑出血急性期脑组织周围存在低灌注的现象，除血肿、水肿压迫脑组织导致的机械性损伤外，还存在脑血流量下降、血浆渗透压增高及相关蛋白质酶的裂解导致继发性损伤，这使脑组织对氧气和血液流速的需求降低，引起脑组织血流灌注减少[14]。刘莉等[15]通过对大量高血压患者进行磁共振灌注检测发现，血压控制较差和未治疗的高血压（≥140/90 mmHg）的患者CBF水平减少的程度明显高于血压控制良好的患者。本研究中治疗后3 d同一区域两组患者CBV、CBF水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明了早期强化降血压治疗未引起脑血流灌注降低，可能是由于强化降压治疗降低了血肿对脑组织的压迫增加了血管的容积，同时增加了外周血管阻力，增加了脑血流的速度，改善了血肿周围血液低灌注的状态。

综合上述研究，早期强化降血压治疗基底节脑出血患者可有效减少出血部位周围血肿，未引起脑血流灌注进一步降低，同时降低了患者的NIHSS评分和MRS评分，改善了患者的神经功能和预后，为基底节区脑出血急性期血压调控范围提供了参考。但本研究存在一定的不足之处，样本量不足，对于早期强化降血压引起脑血流灌注变化的机制认识不够深刻，有待广大学者进行更深入的研究。