妊娠合并李斯特菌病致早产1例报告及文献回顾

姜爱萍，王玉芳

单核细胞增生李斯特菌(Listeria monocytogenes,LM)属革兰阳性杆菌、兼性胞内寄生菌，广泛存在于泥土、污水、粪肥、及文献回顾 [J].全科护理，2021，19(11)：1582-1584.

动物饲料及受污染的冷藏食物等[1]，是一种腐生菌，也可以寄生在部分人群及动物肠道中[2]。LM感染可引起恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，也可通过垂直传播感染新生儿[3-4]。普通人群的发病率为0.7/10万，而孕妇的发病率为12/10万[5]。孕妇一旦感染李斯特菌病，母体血液中的LM可透过胎盘屏障感染胎儿，极易导致流产、早产、胎死宫内、新生儿败血症等不良围产结局，胎儿/新生儿死亡率高达30%[6-7]，严重威胁围产期母儿健康与生命。本研究报道1例LM感染引起的败血症致早产病例，总结临床诊疗、护理经验和教训。

1 病例介绍

病人，女，38岁，于2019年7月22日10:48分入院。主诉“停经34+5周，自觉胎动减少10余小时，见红伴下腹坠痛7 h”。病人平素身体健康，自述4 d前受凉后发热，体温最高至40 ℃，规律口服头孢地尼和对乙酰氨基酚，至入院前对乙酰氨基酚已服用10片。初步诊断：先兆早产、胎儿宫内窘迫、孕34+5周、发热原因待诊。入院后复查胎心监护无明显变异，现存在胎儿宫内窘迫，有随时胎死宫内可能，需急症手术终止妊娠，术中见淡黄色腹腔积液约50 mL，术中胎盘送病理。术后追踪化验检查，2019年7月20日血常规：白细胞计数7.56×109/L，中性粒细胞百分率83.7%，C反应蛋白114.00 mg/L，血小板计数132.00×109/L。7月22日(术前)：白细胞计数3.96×109/L，中性粒百分率90.10%，血红蛋白111.00 g/L，血小板计数72×109/L，病人孕期于我院定期产检，血小板计数波动在(132～245)×109/L。病人入院4 d前高热，最高40 ℃，考虑宫内感染不能排除，且病人孕期喜食冰箱内冷藏水果，也不能排除LM感染，术后给予查血化验血常规+C-反应蛋白(CRP)+降钙素原(PCT)、血培养，邦达抗生素抗感染治疗。请感染科医师会诊，继续观察生命体征变化。每天监测血常规、血小板变化情况。7月22日17:58(术后)血常规：白细胞计数5.02×109/L，中性粒细胞比率86.2%，血小板计数55×109/L，C反应蛋白155.33 mg/L，病人血小板下降不能排除术中出血消耗所致，也不能排除感染所致，继续复查血常规、血凝常规，监测各项指标，观察生命体征变化，请呼吸与危重症学科会诊。7月22日22:39血常规：白细胞计数5.55×109/L，中性粒细胞比率80.4%，血小板计数54×109/L，血红蛋白115 g/L，病人血小板趋于稳定，考虑术中出血消耗可能性大。病人2019年7月23日术后第1天出现体温维持在36 ℃(最低35.8 ℃)，血压91/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率80/min，出现四肢湿冷，且下肢及腹部散在暗红色出血点，家属自述病人清醒后出现性格改变、多语。急查血常规：白细胞计数10.97×109/L，中性粒细胞比率86.2%，血小板计数57×109/L，C反应蛋白88.82 mg/L,降钙素原3.69 ng/mL，D-二聚体测定7 900.00 ng/mL,病人血小板趋于稳定，考虑病人术后体温不升，感染指标均偏高，且血小板下降原因不明，存在低蛋白血症，现感染性休克不能排除，上报医务处，联系重症医学科，请多学科会诊。病人意识清楚，四肢及腹部散在暗红色出血点，D-二聚体高，白细胞正常，血小板下降，基本可诊断弥漫性血管内凝血(DIC)。目前怀疑革兰阳性菌感染，但非典型病原体和病毒不能排除，关于抗生素选择，邦达+阿奇霉素/莫西沙星+米诺环素均能覆盖，转入重症监护室治疗，给予抗感染、升血小板、抗凝、补液等对症、支持治疗。7月26日血培养示LM，给予抗感染、抗凝、补液等对症支持治疗。2019年8月6日术后15 d复查血培养阴性，感染指标无异常，予以出院。

2 护理

2.1 产科护理 给予孕妇左侧卧位，间断吸氧，降低胎儿宫内缺氧程度，指导孕妇胎动计数，观察胎心、胎动变化，需要时复查胎心监护。入院后及时发现孕妇胎心监护Ⅰ型反应不良，给予急症剖宫产，降低围产期新生儿死亡率。

2.2 病情观察 严密观察病人病情、生命体征，尤其是精神、意识、体温变化，密切观察疾病进展、转归，及时汇报医生。及时发现病人术后第1天低体温、散在出血点、言语性格改变症状，为疾病进一步治疗提供依据。

2.3 发热护理 保持病房温、湿度适宜，温度24～26 ℃，湿度50%～60%，按照危重病人护理病人，1 h监测1次病人体温变化。当体温≥38.5 ℃时可采用物理降温，如温水擦浴，避免受凉。

2.4 低体温护理 提高体温监测的频率，及时发现异常体温，给予加强保暖，给予孕妇补充液体、纠正循环治疗，预防感染性休克发生。

2.5 静脉血栓栓塞症预防 静脉血栓栓塞症包括肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成两种主要形式，在住院病人中发病率很高，是院内非预期死亡及围术期死亡的重要原因之一，以引起临床医务人员的高度重视。遵医嘱给予抗凝制剂治疗，对于卧床休息无自主活动病人指导进行踝泵运动，佩戴抗血栓压力带，教会病人及家属预防静脉血栓栓塞症的护理。

3 讨论

3.1 LM生物学特点和流行病学现状 LM是一种细胞内致病菌，属有2个群7个种，其中仅LM可引起人类感染[8-9]。LM生存环境可塑性强，耐低温，可在冰箱冷藏环境内长时间地生长繁殖，生长温度1.5～45.0 ℃。而LM不耐受热，80 ℃ 1 min可全部灭活。对低温有较强的耐受性，-20 ℃低温仍可部分存活，并可抵抗反复冷冻[10]。LM是一种条件致病菌，宿主依赖细胞免疫功能清除，所以新生儿、孕妇、老年人(≥65岁)或免疫功能低下者为易感人群。孕妇感染LM的风险比普通人要高，是普通人群的13～100倍[11]，所以要重视孕期饮食管理及提高孕妇妊娠期健康重视程度，是否发病与细菌数量、免疫功能、宿主年龄等有关[5]。本病例中孕妇有喜食冰箱内水果病史，在妊娠各个阶段孕妇均可被LM感染，但绝大多数发病孕周在妊娠晚期。

3.2 感染途径 LM是侵袭性细胞内菌能分泌溶血性外毒素，孕妇感染一般是因为食用受LM污染的奶制品、水果、蔬菜等。LM清除基于细胞免疫，所以免疫功能状态不佳者和使用免疫抑制剂者都较容易感染[12]。LM通过眼、口、黏膜以及破损的皮肤进入体内而感染，孕妇感染LM后可通过胎盘和产道感染胎儿和新生儿，胎儿在宫内受细菌感染的途径有上行性胎盘-胎儿感染、上行性羊水感染和血行性胎盘-胎儿感染3种[13]。孕妇感染LM后通过血液传播透过胎盘屏障感染胎儿，发生流产、早产、胎死宫内等严重不良围产结局。

3.3 临床表现及母儿影响

3.3.1 健康成人感染 LM后可有类似流感样症状，孕妇感染后可无症状或症状轻微，最常见的是发热，体温可达38.2～41.2 ℃，可伴有消化道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，发生侵袭性感染可导致流产、早产、死胎等，也能通过垂直传播感染新生儿[5]。此病例以发热为首发症状，其他症状轻微，容易被忽视。此病人术后第1天出现低体温、感染性休克症状，及时观察到病情变化转入重症医学科治疗。所以，医务人员应提高对孕妇感染LM的警惕性，以免漏诊，耽误治疗。有研究报道，所有未经过治疗或是缺少足够正规治疗的病人在3 d内死亡，任何适当延迟治疗会提高死亡的风险性[5]，因此早识别、早诊断和及时足够适当的治疗非常关键。

3.3.2 新生儿感染 胎儿在子宫内被感染，出生后发病。早期表现为败血症，后期可发展为新生儿脑膜炎。患儿严重时可出现呼吸或循环衰竭，病死率高达33%～100%，早期治疗可提高存活率。此孕妇感染LM后出现胎儿宫内窘迫征象，胎心监护I型反应不良，及时发现给予终止妊娠致早产率增加，新生儿出生后转新生儿科治疗，出现发热、感染指标偏高征象，给予对症支持治疗，血培养显示阴性，于住院10 d后出院。

3.4 诊断 孕妇如果出现发热、腹泻、腹痛等符合LM感染的临床表现并且至少符合下述情况之一即可确诊为李斯特菌病[5]：①从无菌部位采集的标本中培养分离出LM，如血培养、羊水穿刺培养、脑脊液培养；②从妊娠相关产物如宫腔拭子、胎盘拭子采集标本中培养出LM，同时胎盘病理改变符合急性胎膜绒毛膜炎；③新生儿出生后即出现急性李斯特菌败血症[5]。血培养或胎盘细菌培养是诊断LM感染最常用的方法[14]。此病例胎盘病理显示间质呈化脓性炎伴多处脓肿形成，间质血管扩张充血，羊膜绒毛膜未见特殊，2019年7月26日血培养出LM，为治疗提供可靠依据。

3.5 治疗 LM对多种抗生素具有敏感性，使用频率较高的是青霉素、阿莫西林和氨苄西林。可选择青霉素、阿莫西林等[12]，同时必须足量足疗程治疗。

3.6 健康教育及预防 李斯特菌病目前在我国尚未引起足够的关注[15]，该致病菌被列为20世纪90年代威胁食品安全的四大致病菌之一[16]。在欧美国家，多因食物污染所致，常有暴发流行[17]。孕妇感染该菌后可按感染时期不同而导致不同妊娠结局，易致流产、早产或足月分娩传染给胎儿而引起新生儿严重感染，如新生儿肺炎、新生儿血流感染、新生儿脑膜炎等[16]。妊娠期李斯特菌病最常发生于晚孕期[18]。该病人孕晚期感染LM致早产，早产儿转至新生儿重症监护室治疗。早产儿肺及各器官发育不成熟，出生后出现新生儿呼吸窘迫综合征，出现发热感染征象，但血培养显示LM阴性，给予抗感染治疗，住院10 d治愈出院。鉴于李斯特菌病对围产儿的严重危害，应早预防、早诊断、早治疗。对妊娠期感染LM的预防应重视孕妇饮食宣教，加强孕期饮食管理，妊娠期各个阶段均可感染LM，绝大多数发生在妊娠晚期。应宣传李斯特菌的相关知识，LM的生物学及流行病学特征，使孕妇有意识避免食用生冷食物，尤其是冰箱贮藏很久的食物。LM对热的抵抗力较弱，80 ℃ 1 min即可全部灭活。孕妇如果食用冰箱内食物要加热后再食用，如不能加热的食物尽量避免食用，能加热食物确保彻底加热后再食用，不宜再加热或无法清洗的食物避免老人、孕妇、儿童食用，做到生、熟食物分开，防止交叉感染。如果孕期有相关饮食史，且出现发热、胃肠道症状、流感样表现，需要高度重视，警惕LM感染并及时就医。本病人追问病史，发现住院前4 d曾食用冰箱内保存过的水果，之后出现发热，因此其感染很可能来源于此，透过胎盘致新生儿感染。妊娠期李斯特菌病容易被忽略，目前在我国尚未引起足够关注[15]，医务人员接诊时应该认真详细询问病史，密切关注胎心、胎动及羊水情况。产科医生应加强了解LM感染的特点，当发现有感染征象特别是妊娠期发热、腹痛腹泻时应检测感染源，给予早期、足量、适当抗生素治疗。护理人员应加强对孕产妇生命体征、病情密切观察，及时发现病情变化，早发现、早通知、早诊断、早治疗，降低围产期不良结局的影响。