腹腔镜下3D打印血管外支架置入术治疗胡桃夹综合征患者的围术期护理

张丽娟，王娟英，张明艳，赵艳芳

(空军军医大学唐都医院 陕西西安710038)

胡桃夹综合征(nutcracker syndrome，NCS)又称左肾静脉压迫综合征(left renal vein entrapment syndrome)，是指左肾静脉在汇入下腔静脉的过程中，穿过腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角或腹主动脉和脊柱之间的间隙，受到挤压而引起血尿、蛋白尿、精索静脉曲张等症状的疾病[1]。该病好发于儿童、青少年，男性偏多，诱发加重因素常为劳累、运动、呼吸道感染和妊娠[2]。传统手术方式改变了血管正常的解剖位置，手术创伤大、难度高、并发症多。因此，寻求创伤小、并发症少的手术方式成为医务工作者的目标。3D打印是以CT或MRI扫描获得的数据或计算机技术辅助设计的数字模型文件为基础，用金属或塑料等可粘合材料，通过层层叠加的方式打印出计算机所设计出来的物品[3-4]。经过多学科协作研究，我科采用Peek材料利用3D打印为患者“量身定做”左肾静脉血管外支架。Peek材料属于一种特种高分子材料，具有质量轻、耐腐蚀、抗老化的特性，兼有很强的抗压性和柔韧性。自2017年12月以来，我们对62例NCS患者行腹腔镜下3D打印血管外支架置入术，经精心围术期护理，效果满意。现报告如下。

1 临床资料

本组患者62例，男52例、女10例，年龄12～40岁。精索静脉曲张27例，不同程度肉眼血尿15例；左侧腰部疼痛10例；蛋白尿10例，其中2例伴有血尿，4例伴有左侧腰部疼痛。患者入院后均经超声、MRI、CT血管造影多平面重建提示前位NCS。预住院期间指导患者积极完善术前相关检查，入院后积极予以术前护理，完善术前健康教育，并取得患者及家属同意。62例患者均于全麻下行腹腔镜3D打印血管外支架置入术，术后密切观察患者病情，重视其体位与活动、加强疼痛管理、积极预防术后并发症、重视术后随访。

2 结果

62例患者手术均成功，平均手术时间约220 min，术中出血量约80 ml。术后随访肉眼血尿、蛋白尿逐渐消失，左侧阴囊团块状血管逐渐消退，复查CT示支架位置良好、无移位，超声提示左肾静脉血流通畅，随访3～24个月症状未见复发。其中10例患者左侧腰腹部间歇性疼痛，术后1周左右消失。

3 护理措施

3.1 术前护理 ①预住院期间协助完善术前相关检查：左肾静脉受压患者因支架制作、消毒、灭菌需要一定时间，为缩短患者住院等待时间，合理安排医疗资源，均为患者办理了预住院。预住院护士为患者讲解预住院、住院流程、各类检查的地点及注意事项。指导患者正确留取24 h尿蛋白定量及立卧位蛋白尿。②多学科协作完成血管外支架的准备：组建针对NCS患者的医护合作组，办理预住院后及时通知负责医生，由该医护合作组护士为患者交代住院前后注意事项，协助负责医生联系放射科、磁共振室、信息科、3D打印室、消毒供应中心等，多学科协作共同完成支架的设计、制作、称重、剖光、消毒。术前检查完善，支架送往消毒供应中心，通知患者住院，联系手术室，以便及时安排手术时间。③心理护理：研究表明，通过改善患者的心理状态，可以提高患者机体免疫功能，减轻心理压力，促进手术顺利开展及改善预后等[5-6]。该类患者以青少年居多，加之血尿、蛋白尿及腰部疼痛症状反复、辗转就医及术前漫长的等待时间均会使患者产生焦虑等负性情绪。就诊时，护士耐心热情地接待患者，详细讲解检查、预住院及住院的办理流程，为患者提供舒适的就诊体验和专业的护理服务。术前采用3D打印技术打印出左肾静脉、腹主动脉、肠系膜上动脉解剖模型，向患者及家属形象生动地讲解疾病发生、发展原因及手术方式。密切关注患者的情绪及心理变化，及时给予科学评估，满足患者心理需求。④术前常规准备：术前1 d嘱患者进食易消化饮食，以快速康复理念为宗旨，术前常规禁食6 h、禁饮4 h。合理安排手术时间，若有变动及时与病房护士沟通。术前1 d给予患者口服聚乙二醇电解质散剂清洁肠道，术前晚20时对患者实施密闭式灌肠液清洁灌肠1次，以缓解术后支架刺激引起的腹胀。常规备血，嘱患者沐浴，无需备皮。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察 按麻醉术后常规护理，严密监测患者生命体征及血氧饱和度变化，关注患者腰腹部情况，如有异常及时告知主管医生。持续低流量吸氧以缓解患者因气腹导致的高碳酸血症。

3.2.2 饮食与活动 为患者制定科学合理的饮食计划，住院后嘱患者进清淡易消化饮食，多食蔬菜、水果及高纤维素饮食，预防便秘，忌辛辣刺激饮食。术后患者胃肠功能恢复后方可进流质饮食、半流质饮食、软食，直至过渡到正常饮食，早期避免进豆制品及乳制品。为防止支架移位，需制定针对性的活动计划；术后第1天，摇高患者床头30°，切勿翻身，以防支架移位；术后第2天，经主管医生评估可协助尝试右侧卧位与平卧位相互交替，以缓解骶尾部压力。右侧卧位可减轻腹主动脉压力，利于肾静脉血液回流，防止左侧卧位因重力引起的支架移位[7]；术后第3天，与主管医生沟通，协助患者下床活动。卧床期间予患者软聚硅酮泡沫敷料保护骶尾部皮肤。

3.2.3 疼痛管理 疼痛是影响患者术后恢复和心理应激状态的重要因素。术前医护人员为患者及陪护家属讲解术后镇痛方案，帮助患者提前了解并正确认识术后疼痛。术后常规为患者实施自控静脉镇痛(PCIA)：术后持续静脉泵入，速度控制为3 ml/h；指导患者正确使用自控镇痛(PCA)。若在自控静脉镇痛基础上患者仍有不同程度的疼痛，则根据疼痛评估结果针对不同情形制定不同的镇痛处理原则。采用数字评分法进行疼痛评估，并及时告知主管医生，客观记录疼痛评分结果及处理措施。对于轻度疼痛患者可采取口服或静脉滴注解痉镇痛药，剂量个体化；中重度疼痛者，护理人员定时询问患者疼痛程度及性质，提前镇痛，避免患者因疼痛难忍，翻动身体引起支架移位。对中、重度疼痛患者遵医嘱予帕瑞昔布钠40 mg加入0.9%氯化钠注射液静脉滴注,12 h/次，及时进行疼痛评分，并根据情况停止或更换镇痛药，避免药物及心理依赖。

3.2.4 并发症预防 ①出血：术中需切开侧腹膜，游离左肾静脉，下腔静脉，部分腹主动脉及部分肠系膜上动脉，大血管多且血流丰富，因此术后除按要求制动外，需密切关注患者生命体征，观察腹膜后引流管的颜色、量及性质，若引流量>100 ml/h，需及时告知主管医生，遵医嘱补充血容量、止血等。②支架移位：术后早期严格按照活动计划协助患者活动。过程中密切关注患者左上腹情况，若活动后突然出现剧烈疼痛或患者术后血尿、蛋白尿等症状减轻后再次加重，考虑支架管移位，及时告知主管医生，急诊床旁B超确诊后及时行二次手术。我院使用的3D血管外支架采用个性化、开口结构，术中将支架与周围组织缝线固定且周围镂空设计，组织遇孔爬行可更好地包绕固定支架，有效预防支架移位。本组62例患者均未发生支架移位。③应激性溃疡：患者术后由于支架刺激周围组织，腹部胀痛不适，影响胃肠道功能，使禁食时间延长，引发溃疡。因此，禁食期间遵医嘱予患者胃黏膜保护药物，一方面预防应激性溃疡的发生，另一方面能有效降低镇痛药物引起的胃肠道反应。④下肢深静脉血栓形成：3D血管外支架置入术后患者需卧床休息至少3 d，长时间卧床，导致患者下肢血流缓慢，易发生下肢深静脉血栓形成，物理预防深静脉血栓形成是首选方法[8]。我科常规使用抗血栓压力袜、抗血栓压力泵、自主被动运动3种方法预防术中及术后下肢深静脉血栓形成的发生。具体方法为术前3 d指导患者正确使用抗血栓压力袜，睡前脱下以防长时间下肢受压，导致患者肌肉萎缩；麻醉清醒后指导患者进行踝关节活动、双下肢屈膝伸展；术后双下肢使用气压泵3次/d，30 min/次，直至患者可自行下床为止。本组患者均未发生下肢深静脉血栓形成。

3.2.5 出院指导 ①患者左肾静脉因长时间受压，需要一定时间自行恢复，因此血尿、蛋白尿、精索静脉曲张等症状的恢复是一个渐进的过程，嘱患者勿急躁，配合医生持续关注恢复情况。②嘱患者术后定时来院复查，术后1个月、3个月、6个月、1年复查，若恢复正常，可2～3年复查1次，复查尿常规、B超、CT等，了解血尿、蛋白尿症状是否减轻，支架位置是否正常及左肾静脉血流情况是否顺畅，出现腰腹部疼痛、血尿等需尽快来院复查。③告知患者生活、工作注意事项，出院后6个月内禁止进行可造成碰撞的剧烈体育活动，如踢足球、打篮球等，可进行慢跑、散步、骑自行车等有氧运动，避免撞击左侧腹部。④建立电子随访资料，为患者建立基本信息及收集整理随访相关检查数据，如有异常及时与医生联系。

腹腔镜3D血管外支架置入术中，护理人员应完善护理规范及措施，以促进患者康复。术前多学科协作，共同完成血管外支架的制作、消毒，完善相关检查，术后密切关注患者生命体征、重视疼痛管理，积极采取有效护理措施，预防并发症的发生，减轻了患者痛苦，缩短了住院时间，保障了患者的顺利康复。