利用综合治疗措施进一步提高肝癌肝移植疗效

汪根树

原发性肝癌（肝癌）是全球第6大最常见恶性肿瘤和第2大肿瘤致死病因。我国是肝癌高发地区，每年全球肝癌新发病例约有半数在中国。肝癌是我国第4大最常见恶性肿瘤和第2大肿瘤致死病因。手术切除是目前肝癌主要的根治性治疗手段[1]。但全球肝癌Bridge研究显示，我国2005年至2012年肝癌病人的初次治疗方案中，手术切除占比不足40%。肝移植是部分不宜手术切除肝癌的根治性治疗手段[2]。1996年Mazzaferro等[3]提出的米兰标准（单个肿瘤直径≤5 cm，或多发肿瘤少于3个且最大直径≤3 cm，无血管侵犯）是目前国际公认的肝癌肝移植适应证标准。符合米兰标准的肝癌病人肝移植术后5年生存率达87%，肿瘤复发率约为10%。超米兰标准的肝癌肝移植会导致肿瘤复发率升高和受者生存率降低。然而，米兰标准单纯以肿瘤数量和直径为选择标准，存在一定的局限性。2011年Mazzaferro等[4]总结了包括3 900例肝癌病人的19项研究，发现符合米兰标准的肝癌病人和非肝癌病人肝移植术后生存率相似。因此，米兰标准过于严格，排除了一些可能从肝移植中获益的肝癌病人。之后出现的加州大学旧金山分校（University of California at San Francisco，UCSF）标准，up-to-Seven标准，改良的匹兹堡肿瘤、淋巴结、转移（tumor, node, metastasis，TNM）分期标准，东京标准，杭州标准等对肿瘤直径或数量进行了不同程度的扩大。按照这些扩大的标准选择肝癌病人的肝移植疗效令人满意，受者术后5年生存率可达71%～87%。UCSF标准可使20%超米兰标准的肝癌病人获得肝移植机会并取得满意的效果[5-6]。

无论采用何种肝癌肝移植适应证标准，超标准肝癌病人的肝移植机会、符合标准的肝癌病人等待肝移植期间因肝癌进展脱失和肝癌肝移植术后复发都是不可回避的问题。降期治疗、桥接治疗和肿瘤复发防治是解决这三大问题之道。既往解决这些问题的手段主要是系统化学药物治疗（化疗）和局部治疗[经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、放射治疗（放疗）等]。近年来，分子靶向药物和免疫检查点抑制剂的应用使晚期肝癌的疗效获得一定突破。如何将分子靶向药物和免疫检查点抑制剂应用于降期治疗、桥接治疗和肿瘤复发防治，将是进一步提高肝癌肝移植疗效的关键。

1 新的系统治疗药物和综合治疗策略为肝癌肝移植带来了新希望

自2007年索拉非尼用于肝癌治疗以来，索拉非尼单独或联合应用TACE为无法切除的晚期肝癌病人带来了希望。2011年，第1个肿瘤免疫靶向治疗药物细胞毒T淋巴细胞相关抗原（cytotoxic T lymphocyteassociated antigen，CTLA）-4单克隆抗体伊匹单抗（ipilimumab）获批上市，之后免疫检查点抑制剂逐渐被用于治疗晚期肝癌并取得了满意的疗效。2015年上市的仑伐替尼为晚期肝癌的靶向治疗提供了更多更好的选择[7]。含奥沙利铂的系统化疗方案也被证实是晚期肝癌有效和较安全的治疗方法[8-10]。近年来，分子靶向、免疫检查点抑制剂、系统化疗、TACE和肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）等治疗手段单独或联合应用治疗晚期肝癌获得了满意的疗效，甚至可使部分初始不能切除的肝癌转化为可切除的肝癌。这也为肝癌肝移植的降期治疗、桥接治疗和肿瘤复发防治开拓了思路，为进一步提高肝癌肝移植的疗效带来了新希望。

2 进一步优化超标准肝癌降期治疗，扩大肝癌肝移植受益人群

由于米兰标准过于严格，即使采用了扩大标准，仍有超标准的肝癌病人。这些超标准的肝癌病人是否就绝对不适合肝移植呢？采用TACE、RFA、经皮无水乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI）、经动脉放疗栓塞（transarterial radioembolization，TARE）、立体定向体部放疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）等治疗方法使超标准的肝癌转化为符合标准的肝癌，被称为降期治疗。既往文献报道超标准肝癌降期治疗成功率为20%～73%，平均约为48%，降期治疗成功后行肝移植，术后1年生存率可达87%～100%，术后4年和5年生存率可达70%～90%，与符合标准的肝癌肝移植疗效相近[11-12]。已有较多研究证实降期治疗可使部分超标准肝癌病人获得肝移植机会并取得满意的疗效，扩大了肝癌肝移植受益人群[13-14]。目前，关于超标准肝癌的降期治疗方案仍有几个问题需要进一步探讨，包括降期治疗的适应证和评价标准、降期治疗成功后肝移植时机和术后生存率目标以及如何进一步提高降期治疗效果。

2.1 超标准肝癌降期治疗的适应证

目前不同国家、地区或移植中心所采用的肝癌肝移植适应证标准各异，超标准肝癌降期治疗的适应证同样无法统一。UCSF超标准肝癌降期治疗的适应证为：单个肿瘤直径＞5 cm且≤8 cm；2～3个肿瘤，最少1个肿瘤直径＞3 cm且≤5 cm，总直径≤8 cm；4～5个肿瘤，单个肿瘤直径≤3 cm，总直径≤8 cm[15]。意大利Bologna大学超标准肝癌降期治疗的适应证为：单个肿瘤直径5～6 cm；2个肿瘤，直径≤5 cm；少于6个肿瘤，直径≤4 cm，总直径≤12 cm[16]。《中国肝癌肝移植临床实践指南（2018 版）》建议肝癌降期治疗的适应证为：不符合现有肝癌肝移植标准，且无门静脉主干或下腔静脉等大血管侵犯、无远处转移[17]。在多种肝癌肝移植适应证并存的形式下，无法制定国际统一的肝癌降期治疗适应证，但采用相同肝癌肝移植适应证的国家和地区可以制定统一的肝癌降期治疗适应证。

2.2 超标准肝癌降期治疗后的评价标准

目前肝癌降期治疗后的评价标准有世界卫生组织（World Health Organization，WHO）标准、实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）、欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）标准和修订后 RECIST（modified RECIST，mRECIST）[18]。靶向药物及其联合局部治疗的降期治疗可引起肿瘤坏死，但肿瘤不一定缩小到标准范围内。采用评价活性病灶的 EASL 标准和 mRECIST来评价较为科学，其中mRECIST相对简单易用。由于降期治疗后存活病灶可能分散和不规则，mRECIST标准还有待改进。2012年欧洲肝病学会的肝癌治疗指南建议将达到米兰标准作为降期治疗目标，降期治疗成功后观察3个月以上再行肝移植手术[19]。由于多个标准并行，不同国家、地区或移植中心应根据其采用的肝癌肝移植适应证标准制定降期治疗目标。

2.3 超标准肝癌降期治疗成功后适宜的肝移植时机

超标准肝癌降期治疗成功后的肝移植时机如何把握？目前各种肝癌肝移植适应证标准以形态学指标（肿瘤数量、大小、微血管侵犯、病理学分级）为主，部分适应证标准包括了生物学指标（甲胎蛋白、γ-羧基凝血酶原等）。病理学分级和微血管侵犯能较好地反映肝癌的生物学性质，但术前较难获得，实用性较差。目前还没有一种或多种指标能够准确反映肝癌的生物学性质，但可以通过时间来验证，即观察肿瘤在一段时间内的生长、转移情况和对治疗的反应来判断。2002年起，UCSF的超标准肝癌病人降期治疗后需观察至少3个月再评估可否行肝移植，使肝癌的生物学性质得以表现，以更好地筛选病人。这一策略导致约30%的等待者被移出肝移植等待名单，但符合米兰标准的肝癌肝移植术后复发率降低了约10%。他们后来将这一策略称为“消融和等待”（ablate and wait）。消融指降期治疗和桥接治疗措施，包括RFA和PEI等多种治疗方法[20]。2012年欧洲肝病学会的肝癌治疗指南也建议降期治疗成功后观察 3 个月以上再行肝移植手术[19]。Millonig等[21]的研究显示，符合米兰标准和超米兰标准的肝癌病人经TACE桥接治疗或降期治疗达到完全反应和部分反应后，肝移植术后生存率高于疾病稳定和疾病进展的肝癌病人。因此，经过一段时间观察肿瘤生长、转移情况和对治疗的反应是筛选肝癌肝移植受者的有效手段[22]。

目前的肝癌肝移植适应证所包括的形态学和生物学指标还无法准确反映肝癌的生物学性质。形态学指标是三维，生物学指标是一维，如果在此基础上加上“观察期”这一时间指标形成五维的适应证标准，能更加精准地筛选病人。通过“观察期”评估肝癌的生物学性质不仅适用于超标准肝癌的降期治疗，也适用于符合标准肝癌的桥接治疗，值得深入研究。在肝癌切除术方面，“观察期”这一理念可能同样有助于选择手术病人，值得借鉴和探索。

2.4 超标准肝癌降期治疗后肝移植的生存率目标

为体现器官利用的合理性和公平性，超标准肝癌病人降期治疗成功后接受肝移植的预后应接近或达到非肝癌病人肝移植的效果。欧洲肝移植登记处（European Liver Transplant Registry，ELTR）、器官获取和移植网络（Organ Procurement and Transplantation Network，OPTN）与澳大利亚和新西兰肝移植登记处（Australia and New Zealand Liver Transplant Registry，ANZLTR）报道的非肝癌肝移植受者术后5年生存率为65%～87%[23]。美国密歇根大学的研究显示，如果超米兰标准肝癌肝移植受者术后5年生存率低于61%，将导致肝移植等待名单上的病人死亡风险增加44%，生存期减少3年[24]。因此，将超标准肝癌病人降期治疗成功后接受肝移植的术后5年生存率目标定为60%，既能够扩大肝癌肝移植的受益人群，又能够体现器官利用的合理性和公平性。现有文献报道的数据显示，超标准肝癌病人降期治疗成功后接受肝移植的预后与符合标准肝癌病人肝移植的预后相当。

2.5 利用综合治疗提高超标准肝癌降期治疗成功率

早期降期治疗主要是局部治疗，包括TACE、RFA、PEI和手术切除，微波消融（microwave ablation，MWA）、载药微球TACE（TACE with drugeluting beads，DEB-TACE）、钇 -90微球 TARE、SBRT、不可逆电穿孔（irreversible electroporation，IRE）、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）和多种局部治疗联合应用等也逐渐应用到降期治疗中。降期治疗手段逐渐增多，多种局部治疗联合应用日益受到重视并取得了满意的疗效[25]。近年来新的系统治疗药物及其联合TACE或其它治疗方法在晚期肝癌的降期治疗中取得了令人瞩目的成就。如有研究报道索拉非尼联合HAIC使12.8%（16/125）初始不可切除的合并门静脉侵犯的肝癌转化为可根治性切除肝癌[26]。酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）联合程序性细胞死亡蛋白1（programmed cell death protein 1，PD-1）抗体治疗使18%（11/60）初始不可切除的肝癌转化为可根治性切除肝癌[27]。已有索拉非尼和仑伐替尼用于超标准肝癌降期治疗成功的案例报道[28-29]。目前各种联合方案治疗和预防肝癌的临床试验正在如火如荼地进行，可以预见新的系统治疗药物及其与局部治疗联合应用将进一步提高降期治疗的成功率和效果。

免疫检查点抑制剂激活机体T细胞后会增加肝移植术后排斥反应的发生风险[30]。已有超标准肝癌病人经PD-1抗体治疗降期成功后接受肝移植发生致死性排斥反应的报道[31]，也有研究报道与之相反[32-33]。PD-1抗体纳武单抗（nivolumab）的半衰期为25 d，Ⅰ期临床试验显示单剂PD-1抗体疗效可持续85 d[31]。如果在末剂PD-1抗体应用后3个月再行肝移植，可否避免或降低排斥反应发生风险？因此，免疫检查点抑制剂及其联合治疗在超标准肝癌降期治疗中的应用尚待探索。

3 重视和创新桥接治疗，降低肝癌肝移植等待者脱失率和术后复发率

由于供肝短缺，肝癌病人平均肝移植等待时间＞6个月，导致每年有15%～40%符合米兰标准的肝癌病人在等待期间因为肿瘤进展超出米兰标准而失去肝移植机会[34]。为避免因肿瘤进展超出米兰标准而被移出肝移植等待名单，在等待期间对肝癌病人进行治疗以控制肝癌进展，被称为桥接治疗[35]。桥接治疗有益于等待时间＞6个月或更长时间的患者，可以使肝癌病人在等待期间的脱失率下降到0～25%，能减少器官资源共享网络（United Network for Organ Sharing，UNOS）T2期肝癌病人脱失并获得满意疗效[23,36]。对于等待时间≤6个月的肝癌病人，有研究显示桥接治疗对肝移植术后受者的生存率和肿瘤复发率并无影响[37]。

目前关于哪些符合米兰标准的肝癌病人需要桥接治疗尚未形成共识。一般建议预计等待时间超过3～6个月的肝癌病人接受桥接治疗，以控制肿瘤进展，避免失去肝移植机会[38]。

UCSF桥接治疗的适应证为：UNOS T2期肝癌（单个肿瘤直径2～5 cm，2～3个肿瘤每个直径＜3 cm）病人预计等待时间＞6个月。目前尚无证据表明桥接治疗有益于UNOS T1期肝癌（单个肿瘤直径＜2 cm）和等待时间短（＜6个月）的肝癌病人[23]。由于多个肝癌肝移植的适应证并存，不同国家和地区的供肝资源紧张程度不同，因而也无法形成统一的桥接治疗适应证。除米兰标准外，其它标准对于肿瘤数量和大小都有不同程度放宽，相对符合米兰标准的肝癌，桥接治疗的适应证也应当适当放宽。不同肝癌肝移植适应证标准可以制定相应的桥接治疗适应证。

有研究显示，术前经局部治疗达到完全反应或部分反应的肝癌病人肝移植的疗效优于疾病稳定和疾病进展者[22]。如果在肝移植等待期间对符合米兰标准的肝癌病人进行桥接治疗，使肿瘤达到完全反应或部分反应，还可能提高分期较晚的符合米兰标准的肝癌病人肝移植的疗效。因此，桥接治疗尤其是扩大标准的肝癌病人的桥接治疗，不仅可以降低肝癌病人脱失率，还可以提高肝移植的长期疗效。

早期桥接治疗方法主要是TACE、RFA和手术切除，之后DEB-TACE、TARE、外照射放疗（external beam radiation therapy，EBRT）、SBRT等逐渐应用于桥接治疗，联合应用多种局部治疗也是重要的桥接治疗手段。桥接治疗的原则可以参照巴塞罗那临床肝癌（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）分期系统[35]。

近年来，一些新的系统治疗药物和综合治疗策略在晚期肝癌和肝癌降期治疗中取得了突出成绩，这些方法可否用于桥接治疗，能获得怎样的疗效，值得进一步探讨。系统治疗药物如仑伐替尼和索拉非尼等均有严重的不良反应，用于符合米兰标准的肝癌病人是否会得不偿失？还需要深入研究。

4 创新肝癌肝移植术后复发的预防，降低肿瘤复发率

采用最严格的米兰标准的肝癌肝移植术后复发率仍达6%～18%，严重影响受者的长期生存[39]。因此肝癌肝移植术后复发的预防显得尤为重要。肝移植术后复发的预防可以从以下几个方面着手。

4.1 加强肝癌肝移植术后复发的预测

准确评估和预测肝癌肝移植术后复发风险有利于选择合适的受者并进行针对性预防治疗。肝癌肝移植术后复发风险的预测主要根据肿瘤的形态学指标和生物学指标（肿瘤数量、大小、分化程度、有否包膜、是否存在大血管和微血管侵犯、甲胎蛋白、异常凝血酶原、中性粒细胞 /淋巴细胞比值以及血小板/淋巴细胞比值等）、受者因素[移植前终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）DNA、有否术后乙型病毒性肝炎（乙肝）复发、术前肿瘤对局部治疗的反应]和供者因素（年龄、有否糖尿病病史、体质量指数、供肝脂肪变性程度、心脏死亡器官捐献热缺血时间以及供肝冷缺血时间等）[40]。目前报道的肿瘤复发预测模型较多，知名的有RETREAT 模型和Metroticket 2.0模型。由于肝癌的异质性高，各种预测模型均有局限性。通过人工智能辅助分析涵盖更多因素的大数据，研发更高效和精准的预测模型将是今后的研究方向[41]。

4.2 探索肝癌肝移植术后复发的预防性治疗

对于复发风险高的肝癌病人，可以在肝移植术前和术后进行预防性治疗。已有研究显示术前肿瘤存活将影响病人的长期生存率，肝癌病人在等待肝移植期间接受TACE治疗可以减少术后肿瘤复发，达到完全反应和部分反应者的生存率高于疾病稳定和疾病进展者[21]。术前预防性治疗可以降低肝癌肝移植受者术后复发率[42-43]。UNOS T2期或等待时间＞6个月的肝癌病人，术前予以桥接治疗，尽量减少肿瘤存活，可能是预防肿瘤复发的有效措施。对于扩大标准的肝癌肝移植，术前桥接治疗可能更为重要。超标准肝癌病人降期治疗成功后经历观察期（3～6个月）后再行肝移植，可以筛选肿瘤生长较稳定的病人进行肝移植，有利于降低肝移植术后肿瘤复发率[20]。

既往对于高复发风险的肝癌病人，肝移植术后缺乏有效的预防性治疗。近年来仑伐替尼等靶向药物治疗晚期肝癌取得了突出成效，可以探索应用靶向药物进行预防性治疗的价值。此外，对肝癌肝移植受者，选择合适的术式，采用无糖皮质激素（激素）或激素快速撤退、包含哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制剂的免疫抑制方案已达成共识[44]。肝移植术后病毒性肝炎复发者肿瘤复发风险亦增加。HBV感染受者肝移植术后需长期进行抗HBV治疗。丙型病毒性肝炎受者肝移植术后肝炎复发应尽早采用直接抗病毒药物治疗[40]。

4.3 利用综合治疗提高肝癌肝移植术后复发的疗效

肝癌肝移植术后复发的治疗主要包括免疫抑制方案的调整和针对肿瘤的治疗。首先选择或继续使用包含mTOR抑制剂的免疫抑制方案，减少钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）剂量，降低免疫抑制强度。其次对肿瘤进行全面评估和分期。对于肝内外单发性肿瘤，根据具体情况选择切除、RFA、SBRT等局部治疗。对于多发性肿瘤，主要给予系统治疗[39-46]。

近年来，索拉非尼和仑伐替尼等靶向药物联合TACE或HAIC等治疗晚期肝癌获得了满意的疗效，其在肝移植术后多发性肿瘤复发中的应用值得探讨。

免疫检查点抑制剂用于肝癌肝移植术后复发可能诱发排斥反应，目前仅用于其他治疗无效病人的试验性治疗。文献报道在肝移植术后应用PD-1抗体治疗肿瘤，急性排斥反应发生率为35%～37%[47-49]。目前仅有1篇文献报道1例肝癌肝移植术后肿瘤肺转移病人应用帕博利珠单抗（pembrolizumab）3 个月后肿瘤完全缓解，随访 10 个月未见肝功能异常[50]。目前少量病例显示，似乎年轻和肝移植等待时间短者使用免疫检查点抑制剂后排斥反应发生风险高。Wang等[51]的研究显示，PD-1信号通路在移植物耐受中的作用强于CTLA-4。PD-1抗体可能比CTLA-4单抗更易诱发排斥反应。CTLA-4单抗对肝癌的疗效尚不清楚。由于目前临床应用病例数少，免疫检查点抑制剂应用于肝癌肝移植术后复发的风险和获益尚需进一步验证。

5 结 语

超标准肝癌病人的肝移植机会、符合标准的肝癌病人等待期间因肝癌进展脱失和肝癌肝移植术后复发是当前肝癌肝移植面临的重要问题。降期治疗、桥接治疗和肿瘤复发防治是解决这些问题的主要途径。近年来仑伐替尼等系统治疗药物及其联合其它治疗的综合治疗为肝癌肝移植的降期治疗、桥接治疗和肿瘤复发防治带来了新的希望，可能是进一步提高肝癌肝移植疗效的突破点，值得深入研究。