超声引导下胸椎旁神经阻滞联合喉罩全身麻醉对中老年乳腺癌患者镇痛效果、认知功能及睡眠质量的影响

张 锋

徐州医科大学附属医院麻醉科，江苏徐州 221000

乳腺癌是临床较为常见的一种恶性肿瘤，死亡率较高，对患者生命安全威胁较大[1]。目前，乳腺癌根治术是治疗该疾病的主要手段，虽然能够有效去除病灶，但也具有一定创伤性，加之手术多采用气管插管全麻，导致患者术后出现疼痛等问题，影响患者睡眠，预后效果较差[2]。近年来，超声技术在临床上使用日渐增多，在超声引导下完成椎旁神经阻滞，能够有效减少穿刺过程中对组织所造成的损伤，可使麻醉药物的注射达到更好的效果，进而减少穿刺相关不良事件的发生，促进患者术后恢复[3]。本研究选取66例中老年乳腺癌患者为研究对象，旨在探讨超声引导下胸椎旁阻滞对乳腺癌根治术患者的镇痛效果、睡眠质量及认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年1月徐州医科大学附属医院收治的66例中老年乳腺癌患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（33例）和对照组（33例）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，且所有患者及其家属均知晓本研究，签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①行择期乳腺癌根治术的患者；②ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；③年龄45～79岁；④手术前未采用放化疗治疗。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤者；②凝血功能障碍者；③肝肾功能不全者；④长期服用阿片类药物者；⑤患者无法配合穿刺；⑥胸椎旁阻滞其他禁忌证者。

1.3 方法

全身麻醉方法具体如下。麻醉诱导：依次静脉注射0.3 mg/kg依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号YT210505）、0.05 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号 MZ210314）、0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号01A1 1311）、0.2 mg/kg顺式阿曲库铵 （江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号210413AU），成串刺激值（train of four ratio，TOF）计数为0时进行喉罩置入。麻醉机呼吸参数设置：呼吸频率10～12次/min，潮气量6～8 ml/kg，吸入氧浓度（Fraction of inspiration O2，FiO2）=60%，呼气末正压5 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），吸呼比：1.0∶1.5，调整通气参数以维持血氧饱和度（oxygensaturation，SpO2）>95%，动脉血二氧化碳分压 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持：采用2%～4%七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，生产批号 21042631)，复合 20 ml/h 丙泊酚 （北京费森尤斯卡比医药有限公司，生产批号16PF8141），0.2～0.4 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号10A01201）。

观察组患者行超声引导下胸椎旁神经阻滞联合喉罩全身麻醉，操作如下：首先采用超声仪（深圳华声医疗技术股份有限公司）进行引导，完成患侧胸椎旁神经的阻滞。指导患者取合适体位（俯卧位），找到第2～5胸椎棘突上缘旁开2.5 cm处，将其作为穿刺点。对穿刺点周围皮肤进行常规消毒，采用1%利多卡因（河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022313，生产批号1B201220103）行局部浸润麻醉。将超声探头置于横突平面，通过超声图像进行引导，找到肋骨尧横突以及横突韧带三角区域，由超声探头外缘处进针，将0.5%罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103636，生产批号03B11391）5 ml注入其中。神经阻滞完成后插入喉罩，通过吸入的方式给予患者2%～4%的七氟烷进行麻醉，同时静脉泵注4～6 mg/（kg·h）丙泊酚及 0.2～0.4 μg/（kg·min）瑞芬太尼进行麻醉维持。术后保持患者自主呼吸，若自主呼吸无法维持则对患者实施临床手控或者机控辅助呼吸。

1.4 观察指标

①镇痛效果：于两组患者术后4、12、24 h采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[4]对其疼痛情况进行评估，无痛为0分，轻微疼痛1～3分，疼痛影响睡眠为4～6分，疼痛剧烈，无法忍受为7～10分，VAS评分越低，表明镇痛效果越好。②认知功能：于术前及术后1、3 h采用简易智能精神状态检查量表 （minimental state examination，MMSE）[5]对两组患者认知功能进行评估，总分为30分，MMSE评分越高，表明认知功能越好。③睡眠质量：于术前及术后48 h采用匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[6]评估两组患者睡眠质量情况，分值在0～21分，PSQI评分与睡眠质量成反比。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镇痛效果的比较

两组患者术后12、24 h的VAS评分均低于术后4 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组术后 4、12、24 h的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者镇痛效果的比较（分，±s）

表2 两组患者镇痛效果的比较（分，±s）

与术后4 h比较，aP<0.05

组别 例数 术后4 h 术后12 h 术后24 h观察组对照组t值P值33 33 3.52±0.41 4.15±0.64 4.762 0.000 2.68±0.33a 3.49±0.45a 8.338 0.000 1.41±0.32a 2.87±0.38a 16.883 0.000

2.2 两组患者手术前后认知功能的比较

两组术前的MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后1、3 h的MMSE评分低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后1、3 h的MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者认知功能的比较（分，±s）

表3 两组患者认知功能的比较（分，±s）

与本组术前比较，aP<0.05

组别 例数 术前 术后1 h 术后3 h观察组对照组t值P值33 33 28.21±2.67 28.16±2.61 0.077 0.939 26.28±3.15a 19.22±3.04a 9.264 0.000 25.47±2.66a 23.34±2.25a 3.512 0.001

2.3 两组患者手术前后睡眠质量的比较

两组术前的PSQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后的PSQI评分低于术前，且观察组术后的PSQI评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 4）。

表4 两组患者手术前后睡眠质量的比较（分，±s）

表4 两组患者手术前后睡眠质量的比较（分，±s）

组别 例数 术前 术后 t值 P值观察组对照组t值P值33 33 11.45±2.34 11.58±2.41 0.222 0.825 7.03±1.47 8.67±1.68 4.220 0.000 9.188 5.690 0.000 0.000

3 讨论

乳腺癌是由多种原因引起的乳腺上皮的肿瘤，好发于中老年女性，乳腺癌根治术是较为常用的治疗方法[7]。在乳腺癌根治术中全身麻醉是常用的麻醉方法，乳腺癌术后疼痛程度普遍较重，会引起恶心、呕吐等不良反应出现，影响患者的术后恢复[8]。

近年来，加速康复外科理论不断发展，超声引导下胸椎旁神经阻滞联合喉罩全身麻醉在乳腺癌根治术中应用逐渐增加，并取得显著效果[9]。通过椎旁神经阻滞进行麻醉，能够使药物沿胸椎旁间隙向周围扩散，单侧多节段的肋间神经、背支、交感链均可受到阻滞，其镇痛效果较好，术中阿片类药物应用显著减少，有利于患者的术后康复[10]。并且，超声是我们麻醉医生的另外一双“眼睛”，使用超声定位的方式能够更加准确地确定神经位置、穿刺路径、药物扩散范围等，提高阻滞的成功率，且有利于减少对周围脏器组织的损伤，进而降低手术应激反应[11]。本文中，观察组术后4、12、24 h的 VAS评分低于对照组（P<0.05），这与王冬梅等[12]的研究结果一致，表明在镇痛效果方面超声引导下胸椎旁神经阻滞联合喉罩全身麻醉的应用更具优势。

此外，本研究结果显示，两组术后1、3 h的MMSE评分低于术前，且观察组术后1、3 h的MMSE评分高于对照组（P<0.05），提示超声引导下胸椎旁神经阻滞联合喉罩全身麻醉在提高认知功能上的优越性。分析其原因，超声引导下胸椎旁神经阻滞联合喉罩全身麻醉具有好的镇静效果，对去甲肾上腺素的分泌具有一定抑制作用，进而降低外周交感神经及中枢交感神经的兴奋性，以降低机体应激反应[13-14]；加之该方式能够减少麻醉用药量，进而减轻对患者认知功能造成的损伤，促进认知功能的恢复[15-16]。本研究中，两组术后的PSQI评分低于术前，且观察组术后的PSQI评分低于对照组（P<0.05），提示超声引导下胸椎旁神经阻滞联合喉罩全身麻醉能够提高患者睡眠质量，改善患者预后。分析其原因，超声引导下胸椎旁神经阻滞联合喉罩全身麻醉能够使中枢性抗交感功能得到有效发挥，在稳定血流动力学方面效果显著，有利于尽快达到麻醉及镇痛效果，进而缓解术后疼痛问题，促进睡眠质量提高[17-18]。

综上所述，中老年乳腺癌患者给予超声引导下胸椎旁神经阻滞联合喉罩全身麻醉，能够缓解患者术后疼痛问题，提高患者认知功能及睡眠质量。