颈浅丛神经阻滞对全麻甲状腺手术患者复苏质量及炎症反应的影响

武红会 郑 曼 田伟千 姜慧丽 崔耀梅 杨 光，2▲

1.南京中医药大学附属医院麻醉科，江苏南京 210029；2.徐州医科大学江苏省麻醉学重点实验室，江苏徐州 221004

甲状腺是机体组织重要的内分泌器官，受环境及饮食的影响，甲状腺疾病如甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿等发病率在全球范围内逐渐增加[1]，外科手术治疗仍是最为有效的治疗方法之一。术中为了便于操作，患者一般采取颈过伸位，可能会引起椎动脉血流动力学改变，严重时可影响患者头部血流灌注，引起苏醒期烦躁不安[2-3]。同时，术后疼痛、术后颈部切口包扎及引流，容易增加患者苏醒期不适。此外，为了便于气道管理和减轻患者焦虑，气管插管全身麻醉仍是目前甲状腺手术的主要麻醉方式，在术中大量阿片类药物的应用以及外科操作等的影响下可能会出现血流动力学不稳定，应激反应增加，炎症因子的释放增加，并存在术后苏醒延迟、恶心呕吐等不良反应，严重影响了患者的复苏质量[3]。在快速康复外科的大环境下，如何促进围手术期快速康复成为管理的重点，因此对麻醉医生也提出了更高水平的要求。超声引导下双侧颈浅丛神经阻滞（superficial cervical plexus block，SCPB）具有实用性和有效性，是甲状腺手术镇痛的简单、安全、便宜而且有效的一种方式[4-5]，但有关对全麻患者复苏质量的影响报道较少。本研究的主要目的是观察超声引导下双侧SCPB复合全麻能否改善甲状腺手术患者复苏质量，同时观察术后炎症因子的水平变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2020年3月至11月南京中医药大学附属医院收治的201例需行甲状腺外科手术患者为研究对象，根据是否行超声引导下双侧SCPB分为SCPB组（82例）和非SCPB组（119例）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1），具有可比性。本研究经南京中医药大学附属医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA） 分级Ⅰ～Ⅱ级；②年龄≥18岁；③体重指数（body mass index，BMI）18～30 kg/m2；④性别不限。排除标准：①缺乏相关数据资料；②腔镜手术；③甲状腺功能异常；④局麻药过敏；⑤切口周围感染；⑥凝血功能障碍；⑦慢性疼痛病史；⑧使用镇痛药物；⑨精神或神经系统疾病病史。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

“-”表示无数据，采用Fisher检验

组别 年龄（岁） BMI（kg/m2）性别（例）男 女ASA（例）Ⅰ级 Ⅱ级SCPB 组（n=82）非 SCPB 组（n=119）χ2/t值P值17 39 65 80 0 2 82 117 3.50 0.06 47.21±12.20 44.59±12.41 1.48 0.14 23.33±2.86 23.74±3.61 0.87 0.39-0.52

1.2 方法

入室后，开放外周静脉通路，予以监测心电图、脉氧饱和度、血压后，采用静脉麻醉诱导和静吸复合维持麻醉，气管插管稳定后，SCPB组在超声引导下（索诺声便携式超声，M-TURBO）行双侧SCPB，采用0.25%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20060137），单侧 7.5 ml，术毕停药，转入麻醉复苏室（postanesthesia care unit，PACU）复苏，达到出室标准后转回普通病房。

1.3 观察指标

①比较两组患者的手术时间及术中出血量。②记录比较两组患者丙泊酚（江苏无锡阿斯利康制药有限公司，国药准字J20130163）、舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054171）及瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）的消耗量。③比较两组患者的PACU复苏情况[6]，包括停留时自主呼吸恢复时间、拔除气管导管时间、PACU停留时间。拔除气管导管时间是指患者从术毕至拔管的时间，PACU滞留时间指的是患者入PACU至转出所需的时间。④比较两组患者入院及术后6 h，血清白介素-6 （interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）（ELISA法）的水平。⑤比较两组患者术后24 h视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分及术后恶心呕吐（postoperative nausea or vomiting，PONV）情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。正态分布计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以用中位数（下四分位数，上四分位数）[M（P25，P75）]进行描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例数和率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间及术中出血量的比较

两组患者的手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 两组患者手术时间及术中出血量的比较（±s）

表2 两组患者手术时间及术中出血量的比较（±s）

组别 例数 手术时间（h） 术中出血量（ml）非SCPB组SCPB组t值P值119 82 1.60±0.74 1.64±0.59 0.43 0.66 39.80±9.69 38.51±8.45 1.00 0.33

2.2 两组患者麻醉药物消耗量的比较

SCPB组的术中丙泊酚、舒芬太尼及瑞芬太尼用量均低于非SCPB组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组麻醉药物消耗量的比较（±s）

表3 两组麻醉药物消耗量的比较（±s）

组别 例数 丙泊酚（mg） 舒芬太尼（mcg）瑞芬太尼（mcg）非SCPB组SCPB组t值P值119 82 482.70±84.43 442.00±78.84 3.49 0.00 37.58±5.00 35.98±4.98 2.23 0.03 241.88±82.99 202.16±76.96 3.48 0.00

2.3 两组患者PACU复苏情况的比较

SCPB组患者的自主呼吸恢复时间、拔除气管导管时间早于非SCPB组，SCPB组患者的PACU停留时间短于非SCPB组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组患者PACU复苏情况的比较（min，±s）

表4 两组患者PACU复苏情况的比较（min，±s）

组别 例数 自主呼吸恢复时间拔管时间PACU停留时间非SCPB组SCPB组t值P值119 82 20.61±11.31 16.36±10.27 2.77 0.01 23.59±11.34 19.29±10.39 2.73 0.01 1.08±0.28 1.01±0.11 2.47 0.01

2.4 两组患者入院时及术后6 h炎症因子水平的比较

两组患者入院时IL-1β、IL-6及TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6 h，两组的上述指标高于入院时，SCPB组的IL-1β、IL-6及TNF-α均低于非SCPB组，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。

表5 两组患者入院时及术后6 h炎症因子水平的比较[pg/ml，M（P25，P75）]

2.5 两组患者术后24 h VAS评分及PONV发生情况的比较

SCPB组术后24 h的VAS评分及PONV发生率均低于非SCPB组，差异有统计学意义（P<0.05）（表6）。

表6 两组患者术后24 h VAS评分及PONV发生情况的比较

3 讨论

甲状腺手术区域皮肤感觉主要由颈浅丛支配，颈浅丛横支又支配甲状腺实质，所以甲状腺手术的镇痛要求可较大程度上被SCPB，超声引导下SCPB被Tran等[7]推荐作为甲状腺手术围手术期多模式疼痛管理的重要组成部分，为甲状腺手术提供简单、安全而有效的围手术期镇痛。

本研究考虑到术后阻滞区域的解剖结构可能会发生改变，神经阻滞操作难度增加，同时阻滞药物可能会经切口渗漏[8]，影响阻滞效果，术后神经阻滞甚至可能会加重患者术后疼痛[5]，所以在诱导后手术开始前进行SCPB，在避免加重患者的焦虑紧张的同时，提供了超前镇痛，避免中枢敏化[9]，作为多模式镇痛的一部分，在维持麻醉深度的情况下，减少了丙泊酚、舒芬太尼及瑞芬太尼的用量，与之前的研究结果保持一致[10]。此外，选用了低浓度的罗哌卡因（0.25%），对喉返神经、膈神经等运动神经运动功能影响较小，且罗哌卡因具有收缩血管和局部抗炎作用，故镇痛效果佳、维持时间长[11]。本研究中，SCPB组患者的自主呼吸恢复时间、拔除气管导管时间早于非SCPB组，SCPB组患者的PACU停留时间短于非SCPB组（P<0.05），患者复苏质量提高。术后疼痛方面，SCPB组的术后24 h VAS评分低于非SCPB组（P<0.05），患者术后24 h疼痛减轻，加速患者术后康复[2，12]。

PONV是围手术期一种常见的并发症，作为一种不愉快的情感体验，大大降低了住院患者满意度[13]。甲状腺手术中年轻女性居多[14]，PONV发生率相对较高；同时患者术中长时间的保持颈过伸位，体位性呕吐发生率增加；术毕颈部切口的包扎及引流刺激，增加了患者不适感增加，PONV发生率增加[15]。超声引导下双侧SCPB，镇痛效果确[7]，缓解颈部不适，在镇痛药用量方面，其中SCPB组术中丙泊酚、舒芬太尼及瑞芬太尼消耗量低于非SCPB组（P<0.05），镇痛药相关恶心呕吐减少[10，16]，PONV发生率降低，本研究中SCPB组的PONV发生率低于非SCPB组（P<0.05）。

手术带来的创伤应激会引起机体三大调节系统发生适应性改变，抑制机体免疫功能，影响患者临床预后及转归[17]。临床上关注较为普遍的细胞因子代表的是肝脏的急性期反应，单核巨噬细胞在内外刺激因素下激活，合成和释放IL-1和TNF-α，进一步刺激纤维母细胞合成和分泌IL-6并释放入血，研究表明，IL-1、TNF-α和IL-6是应激反应中关键的炎症因子[18]。术前SCPB可以阻滞伤害性向中枢系统传导，产生超前镇痛，SCPB组患者的术后6 h的 IL-1β、IL-6及TNF-α水平均低于非SCPB组（P<0.05），炎症因子释放减少，减轻了机体的炎症反应。

本研究的不足之处是作为回顾性研究，在评估复苏质量时，因缺少恢复室患者恶心呕吐、VAS评分等相关数据资料，代表性具有一定的局限性；同时术后炎症因子术后6 h一个时间点，不能动态观察炎症反应的变化，后期希望能够进行前瞻性研究观察上述数据。

综上所述，超声引导下双侧SCPB能够改善全麻甲状腺手术患者的复苏质量，减少术中麻醉药物用量，减轻术后24 h疼痛以及减少PONV发生率，术后炎症反应降低。