全胸腔镜支气管袖式成形肺叶切除治疗中央型非小细胞肺癌的临床效果

范海银 张 瑾 严进锦 刘玉珍 赵 龙 付洪帆 王武明

江西省胸科医院胸外一科，江西南昌 330006

中央型非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）常累及叶支气管开口、主支气管、肺动脉等[1-2]，目前单纯的肺叶切除不能完全切除肿瘤，而袖式肺叶切除术可在最大程度切除肿瘤组织的同时保留健康肺组织[3]，是治疗中央型NSCLC比较先进的术式[4]。完全电视辅助胸腔镜手术（video-assissted thoracic surgery，VATS）袖式支气管成形肺叶切除术由于中央型NSCLC的肺门解剖困难[5-6]，且涉及腔镜下支气管切除重建，手术复杂，对术者腔镜操作技术要求较高，目前仅少数医疗中心能常规开展此项技术，目前大样本相关文献报道极少，仍被认为是胸腔镜手术的禁区之一，所以全胸腔镜袖式支气管成形肺叶切除是中央型NSCLC手术的探索及发展方向之一。鉴于此，本研究对全胸腔镜支气管袖式成形肺叶切除治疗中央型NSCLC的临床效果进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年12月江西省胸科医院收治的30例中央型NSCLC患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为实验组（15例）与对照组（15例）。实验组中，男14例，女1例；年龄52～71岁，平均（60.36±8.19）岁；术后 pTNM 分期[7]：ⅠA 期 2 例，ⅠB期4例，ⅡA期3例，ⅡB期3例，ⅢA期2例，ⅢB期1例；肿瘤部位：左肺上3例，左肺下5例，右肺上 6 例，右肺下 1 例；吸烟指数：（786.78±139.41）年/支；术前合并症：高血压2例，糖尿病3例，肺结核2例，肺叶有粘连6例；病理类型：鳞癌10例，腺癌5例。对照组中，男 13 例，女 2 例；年龄 50～70 岁，平均（59.77±8.25）岁；术后pTNM分期：ⅠA期2例，ⅠB期3例，ⅡA期4例，ⅡB期2例，ⅢA期3例，ⅢB期1例；肿瘤部位：左肺上3例，左肺下4例，右肺上5例，右肺下 3 例；吸烟指数：（769.37±133.09）年/支；术前合并症：高血压2例，糖尿病2例，肺结核2例，肺叶有粘连5例；病理类型：鳞癌11例，腺癌4例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者均签署知情同意书，本研究通过医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①所有中央型NSCLC患者术前均经病理活检及影像学检查加以确诊[8]；②所有患者肿瘤均位于段支气管开口及以上，且入院后均需行支气管袖式成形肺叶切除治疗；③所有患者行胸部增强CT检查，管腔内肿瘤无明显外侵，肿瘤直径≤5 cm；④患者无明显纵隔肺门淋巴结肿大或钙化；⑤患者心肺肝肾功能无明显异常及其他手术禁忌证、头颅CT、腹部超声排外远处转移等手术禁忌证。排除标准：①患者合并重要脏器功能衰竭；②患者合并血小板或凝血因子缺乏。

1.2 方法

实验组给予全胸腔镜支气管袖式成形肺叶切除治疗。术前准备：完善普胸外科术前常规检查，胸部增强CT、头颅CT、腹部超声排外远处转移、肺功能检查；合并感染者应根据药敏试验选择有效抗生素，控制感染；鼓励患者咳嗽、进行排痰训练，以利术后肺的复张并防止肺不张。麻醉：采用静脉复合麻醉，双腔气管插管。体位：采用健侧卧位，稍向前倾，腰垫置于健侧腋下一拳抬高胸腰部，呈折刀位。手术步骤：①切口的选择。采用胸腔镜传统经典“三孔法”，即 腋中线第8肋1.5 cm切开作观察孔，腋前线第4肋4 cm作主操作孔、腋后线与肩胛线之间2 cm切口作副操作口；②肺叶切除方式。采用VATS肺叶切除的方法对肺门结构进行解剖，由浅及深，充分游离暴露需吻合的支气管，用刀片经主操作孔进入分别切断需吻合两端，用剪刀剪断支气管后壁，用2根木丝线对两端支气管前后缝合，置于主、副操作孔进行牵拉已利于支气管吻合的暴露，进行完整移除病肺，完成包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结清扫。③支气管吻合。用腔镜器械长持针器由主操作孔进入，以3-0 Prolene线（双针）从膜部与软骨环纵隔侧交界处开始进行连续缝合，端端吻合支气管，吻合过程中注意避免缝线相互缠绕，采用同侧缝合线打结，减短缝线打结时距离，利于增强吻合线的张力，对支气管成形吻合方式进行探索，总结经验。生理冲洗胸腔，鼓肺（气道压<30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）查支气管吻合口无漏气，止血后用生物胶及合成材料包裹吻合口。④关胸前要彻底止血，置引流管1～2根，然后关胸。术后处理：术后要应用有效抗生素抗炎；充分镇痛，雾化吸入，并鼓励患者咳嗽、排痰、深吸气，尽早下床活动，防止肺不张；充分引流胸腔积气、积液，术后1～2 d行床头胸片，排外肺不张，肺不张则行纤维支气管吸痰。

对照组给予传统开胸手术治疗。术前准备、麻醉方式及体选择同实验组，具体手术步骤如下。①切口的选择：采用传统开胸后外侧切25～30 cm；②肺叶切除方式：完成对肺门的解剖，完成淋巴结清扫，游离需吻合的支气管；③支气管吻合：采用可吸收性间断缝合；④关胸前要彻底止血，置引流管1～2根，然后关胸。术后处理同实验组。

术后对中央型NSCLC患者的随访时间截止至2021年3月，了解患者术后病情进展及生存情况，随访终点为末次随访时间或患者死亡。

1.3 观察指标与评价标准

比较两组患者临床指标以及术后并发症。临床指标包括手术时间、术中出血量、术后6 h视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、术后 3 d 引流量、术后带管引流时间、术后住院时间以及清扫淋巴节组数。术后并发症主要包括肺部感染、肺不张、支气管胸膜瘘、下肢静脉血栓以及乳糜胸。

采用VAS评估所有中央型NSCLC患者术后6 h疼痛情况，评分范围0～10分，分值越高表明中央型NSCLC患者术后疼痛程度越严重[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用Fisher精确检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标的比较

实验组的术中出血量、术后6 h VAS评分、术后3 d引流量、术后带管引流时间、术后住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组的手术时间、清扫淋巴节组数比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表 1）。

表1 两组患者临床指标的比较（±s）

表1 两组患者临床指标的比较（±s）

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）术后6 h VAS（分）术后3 d引流量（ml）术后带管引流时间（d）术后住院时间（d）清扫淋巴节组数（组）实验组对照组t值P值15 15 286.64±43.22 267.25±40.19 1.272 0.214 179.58±20.24 218.45±26.15 4.553＜0.001 2.42±0.65 4.57±0.89 7.556＜0.001 1216.67±154.26 1781.23±236.48 7.744＜0.001 9.15±1.78 12.49±2.67 4.031＜0.001 16.42±2.16 20.87±2.59 5.110＜0.001 6.57±1.04 6.48±1.02 0.239 0.813

2.2 两组患者术后并发症发生情况的比较

两组的术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表 2）。

表2 两组患者术后并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

近年来肺癌的发病率和病死率逐年上升，并已占据各类恶性肿瘤的首位，该疾病早期症状不明显，多数患者诊断明确后往往已处于中、晚期阶段[10-11]。由于中央型肺癌常累及叶支气管开口、主支气管、肺动脉等部位，行全肺切除术后患者的肺功能会明显下降，右心后负荷增加，极易引起心律失常、呼吸衰竭等并发症，甚至有些学者认为全肺切除术后本身即成为一种慢性疾病[12]。同全肺切除术相比，中央型NSCLC行袖式肺叶切除术治疗可以减少肺功能的丧失及术后并发症、改善患者生存质量、提高术后生存率，已经大量的临床研究和实践加以证实，是治疗中央型NSCLC比较先进的术式[13-14]。

随着科学技术的发展和新型医疗设备的研发，近年来微创外科VATS的出现带给患者带来了更多的选择，以胸腔镜为代表的微创胸外科技术日趋成熟[15]。目前全胸腔镜手术已成为胸外科的常规手术，具有手术创伤小、恢复快、术后近期生活质量好等优点，特别是对Ⅰ期肺癌手术中的应用已得到公认，并被写入肺癌的临床诊治指南[16]。但对于中央型NSCLC手术而言，由于是涉及支气管袖式成形的肺叶切除术，仍以传统开胸手术为标准术式，但传统开胸手术本身创伤大，严重影响患者术后的生活质量，对胸壁呼吸肌群的破坏与创伤可增加围手术期的病死率，而微创胸外科手术可最大限度的减少对患者造成的创伤[17]。在本研究中，实验组中央型NSCLC患者给予全胸腔镜支气管袖式成形肺叶切除治疗，实验组的术中出血量、术后6 h VAS评分、术后3 d引流量、术后带管引流时间、术后住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示全胸腔镜支气管袖式成形肺叶切除治疗能明显缩短患者术后住院时间，有助于患者术后身体恢复；但两组的手术时间、清扫淋巴节组数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与闵伟伟等[18]相关研究一致。同时本研究结果显示，通过术后对中央型NSCLC患者的随访发现，实验组术后并发症总发生率为13.33%（2/15），仅有肺部感染1例、肺不张1例，提示给予全胸腔镜支气管袖式成形肺叶切除治疗安全性较高，治疗方案可行。要实现全腔镜下的支气管重建，需要有全胸腔镜肺叶切除手术技术及经验，并要求团队经过一定的学习曲线[19-20]。本研究中手术时间略高于对照组，说明我们胸腔镜支气管袖状切除有一定的经验，可提高治疗的安全性与可行性。

综上所述，全胸腔镜支气管袖式成形肺叶切除治疗可明显减少中央型NSCLC患者术中出血量、缩短术后住院时间，并可有效减轻患者术后痛苦程度，治疗方案安全可行。