关节镜下有限清理术配合中药熏洗治疗早中期膝骨性关节炎的应用效果

蔡涵华 陈国立 陈金辉 姚 凌 郑 锋

1.莆田学院附属医院骨科，福建莆田 351100；2.莆田学院附属医院中医科，福建莆田 351100

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年常见的一种退行性骨关节疾病。随着我国人口老年化的加剧，KOA的发病率呈现逐年增长的趋势[1]。其以膝关节疼痛、僵硬以及关节活动受限为主要临床表现，随着病情进展可对患者日常生活造成严重影响。关节镜下清理术是目前治疗KOA的常用手段，可冲洗清除关节内炎症因子，清理骨赘，修整破碎半月板及清除关节游离体等，疗效较为确切[2]，但术后常常出现关节疼痛、肿胀，影响膝关节功能康复。近年来，笔者在KOA患者行膝关节镜术后常规康复治疗中联合使用补肾活血汤熏洗治疗取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取莆田学院附属医院2017年1月至2019年1月收治的90例KOA关节镜清理术后患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各45例。观察组中，男19例，女26例；年龄46～72岁，平均（58.69±7.33）岁；病程 1～6 年，平均（3.18±1.68）年。对照组中，男 15例，女 30例；年龄 46～69岁，平均（57.49±6.77）岁；病程 1～6 年，平均（3.36±1.64）年。本研究经医院医学伦理委员会审核及批准。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1），具有可比性。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 纳入标准

①年龄≥45岁；②具有KOA临床症状，符合中华医学会骨科学分会2007版 《骨关节炎诊治指南》[3]及《中医病症诊断和疗效标准》[4]诊断标准；③Kellgren-Lawrence分级[5]评分Ⅰ～Ⅲ级；④志愿受试，患者或家属签署知情同意书。

1.3 排除标准

①伴风湿性或类风湿性关节炎患者；②药物过敏、不能耐受或不适合药物熏蒸患者；③依从性差、无法配合治疗的患者。

1.4 方法

两组均行关节镜有限清理术并采用相同的术后康复训练方法。关节镜有限清理术手术操作中，患者采用腰硬联合麻醉，取仰卧位，大腿根部扎气压止血带，常规消毒铺无菌巾，取标准膝前外侧及膝前内侧入路；先常规关节镜下依次探查髌上囊、髌股关节、内侧隐窝、内侧半月板、外侧隐窝、外侧半月板、股骨内外侧髁、髁间窝以及交叉韧带等；然后再行增生滑膜、骨赘、关节腔内游离体、破碎半月板以及退变或剥脱关节软骨面等的有限清理及修整，必要时行髁间窝成形术、软骨下微骨折术等；再以大量生理盐水冲洗关节腔，尽量冲净关节内积液、碎屑等；最后闭合术口，弹力绷带加压包扎。两组患者手术均由同一组骨科医师执行。术后康复方法中，术后第1天开始进行常规康复锻炼，术肢股四头肌收缩、直腿抬高、压腿练习，5个/组，每次10组，3次/d。术后第3天开始膝关节屈伸功能练习，术后1周下地负重行走。

对照组行关节镜有限清理术和常规术后功能锻炼。

观察组在对照组治疗的基础上于术后2周术口拆线后加补肾活血汤熏洗患肢膝关节。补肾活血汤组成：骨碎补 20 g、牛膝 20 g、桑寄生 15 g、杜仲 15 g、川芎 15 g、葛根 20 g、白芍 15 g、丹参 15 g、鸡血藤 15 g、当归10 g、全蝎6 g、甘草6 g。将以上药物装入布药袋中并扎好，放入容器并加水3000 ml，先浸泡约30 min，大火煎煮沸腾后继续小火煎煮30 min，将药袋及药液倒于木桶中，患术膝置于木桶沿上，用毛巾围住术膝与木桶，利用中药蒸汽对膝关节进行熏蒸，待药液温度降至40℃左右，将药袋敷于膝部，直到药袋温度变凉，结束熏洗，熏洗以膝关节皮肤微红为度，避免烫伤。熏洗早晚各1次，30 min/次，共治疗6周。

1.5 观察指标

治疗结束后，比较两组患者的膝关节疼痛评分、Lysholm膝关节功能评分、膝关节活动度和中医临床疗效，具体如下。

1.5.1 中医临床疗效评价 参考国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[4]中关于“骨痹”的疗效标准，于治疗后12周进行中医临床疗效评价，其中关节疼痛、肿胀消失，活动功能恢复正常为痊愈；关节疼痛、肿胀明显减轻，活动功能明显好转为显效；关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转为有效；关节疼痛、肿胀无变化为无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5.2 膝关节疼痛评分 采用疼痛视觉模拟评分法[6]（visual analogue scale，VAS）进行评价，分别于术前及术后2、4、8、12周时记录两组患者的膝关节VAS疼痛评分，满分为10分，其中0分为无疼痛，10分为难以忍受的疼痛。

1.5.3 膝关节活动度 膝关节活动度（range of motio，ROM）以测量术膝关节被动活动的最大角度为准，分别于术前及术后2、4、8、12周时记录两组患者的膝关节ROM。

1.5.4 Lysholm膝关节功能评分 膝关节功能恢复情况评价采用随访Lysholm膝关节功能评价量表[7]，分别于术前及术后2、4、8、12周时对两组患者的膝关节功能进行评价，满分100分，评分越高，膝关节功能恢复越好。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，若符合正态分布且方差齐则组间比较行LSD-t检验，若不符合正态分布或者符合正态分布但方差不齐则行非参数秩和检验；计数资料以频数或百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况及不良反应情况

两组患者术口均一期愈合，于术后2周拆线，未发生皮肤坏死、下肢深静脉血栓形成等情况，观察组患者均未出现对熏洗药物过敏、烫伤等不良事件，所有患者均获得定期随访，无中途退出等。

2.2 两组患者中医临床疗效的比较

于术后12周评估两组患者的中医临床疗效，结果显示，观察组的临床疗效总有效率为95.56%，高于对照组的 82.22%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者中医临床疗效的比较（例）

2.3 两组患者膝关节VAS疼痛评分的比较

术前、术后2周时，两组患者的VAS疼痛评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 4、8、12 周时，观察组的VAS疼痛评分低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.01）；同组患者术后12周时的VAS疼痛评分与术前、术后2周时比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（表 3）。

表3 两组患者膝关节VAS疼痛评分的比较（分，±s）

表3 两组患者膝关节VAS疼痛评分的比较（分，±s）

与同组术后12周比较，bP＜0.01

组别 术前 术后2周 术后4周 术后8周 术后12周观察组（n=45）对照组（n=45）t值 P值5.82±0.86b 5.76±0.98b 0.343 0.733 5.11±0.78b 4.93±0.84b 1.046 0.299 3.13±0.66 3.92±0.72 5.493＜0.01 2.27±0.62 3.17±1.01 5.175＜0.01 1.64±0.74 2.04±0.85 2.374＜0.01

2.4 两组患者膝关节ROM的比较

术前、术后2周时，两组患者的膝关节ROM比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 4、8、12 周时，观察组的膝关节ROM高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；同组患者术后12周时的膝关节ROM与术前、术后2周时比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（表4）。

表4 两组患者膝关节ROM的比较（°，±s）

表4 两组患者膝关节ROM的比较（°，±s）

与同组术后12周比较，aP＜0.01

组别 术前 术后2周 术后4周 术后8周 术后12周观察组（n=45）对照组（n=45）t值P值73.13±5.93a 74.24±4.74a 0.982 0.329 72.11±5.73a 70.93±3.17a 1.206 0.231 99.02±5.04 94.42±4.65 4.499＜0.01 118.00±5.31 109.76±4.73 7.782＜0.01 122.38±4.73 118.69±4.07 3.967＜0.01

2.5 两组患者Lysholm膝关节功能评分的比较

术前、术后2周时，两组患者的Lysholm膝关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4、8、12时，观察组的Lysholm膝关节功能评分高于对照组，差异有显著统计学意义（P＜0.01）；同组患者术后12周时的膝关节功能Lysholm评分与术前、术后2周时比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）（表 5）。

表5 两组患者Lysholm膝关节功能评分比较（分，±s）

表5 两组患者Lysholm膝关节功能评分比较（分，±s）

与同组术后12周比较，aP＜0.01

组别 术前 术后2周 术后4周 术后8周 术后12周观察组（n=45）对照组（n=45）t值P值74.29±4.48a 73.09±5.36a 1.152 0.252 72.82±5.27a 72.67±3.43a 0.166 0.868 84.02±5.38 78.07±4.71 5.592＜0.01 90.20±3.79 87.33±5.73 2.924＜0.01 92.76±3.16 91.13±4.08 2.111＜0.01

3 讨论

KOA是以关节软骨细胞合成糖蛋白能力降低，出现蛋白代谢异常，引起滑膜炎性增生、关节局部软骨磨损或剥脱，进而骨质出现不同程度增生为病理基础的慢性进展性疾病[8]。KOA以膝关节的疼痛、晨硬、肿胀为主要临床表现，严重者可伴不同程度的关节活动受限，甚至出现关节畸形，严重影响患者生活质量。在疾病早期保护并促进关节软骨的修复是治疗的关键，关节镜微创治疗作为干预治疗KOA的重要手段，具备疗效确切，创伤小、术后恢复快等优点，近年来在临床中得到广泛应用[9-11]。关节镜下大量生理盐水灌洗能有效清除炎性因子，改善关节腔内环境，有利于促进滑膜炎症消退、诱导正常关节滑液分泌；镜下关节腔探查，清理增生滑膜和皱襞、修整破损半月板、清除破碎软骨必要行软骨面微骨折、髁间窝成形等处理，对病理性软骨的清理及微骨折处理，能诱导具有分化能力的骨原细胞向软骨细胞分化，促进软骨面再生修复[12]。对于解决KOA患者关节疼痛、弹响、交锁等症状疗效可靠，并且在一定程度上改善KOA患者的生活质量。国内外许多临床研究表明，关节镜下行广泛清理术或局限清理术能够缓解KOA患者疼痛症状，改善膝关节活动功能[13-15]。本研究结果表明，对照组术后4周以后VAS疼痛评分、膝关节ROM、Lysholm膝关节功能评分均较术前显著改善，临床总有效率达到了82.22%，提示关节镜下有限清理术对于早中期KOA治疗效果理想，且具有创伤小、术后恢复快等优势。Bogunovic等[16]采用关节镜清理术治疗KOA，平均随访3年，取得了良好的疗效，与本研究结果相近，但仍有近20%的老年患者临床疗效欠佳，分析其原因可能与患者年龄较大、病程较长且关节损伤较严重有关。近年来，传统中医外治法以其辨证论治、疗效可靠、操作简便、不良反应少等优越性被逐渐应用于KOA的治疗中。许冠伟等[17]在关节镜治疗基础上，观察组术后给予桃红四物汤加减熏洗患膝，结果显示观察组的满意度94.12%高于参照组的76.47%，提示术后加用中药熏洗有利于缓解疼痛及改善关节功能。故本研究观察组在膝关节镜有限清理术治疗基础上再给予补肾活血汤中药熏洗，在总有效率、疼痛缓解、关节功能改善等方面进行研究分析。

KOA属中医学“骨痹”范畴，其本为肝肾亏虚，精血不充，筋骨失养，“不荣则痛”；其标为感风寒湿邪、瘀血痹阻，脉络不通，“不通则痛”，故其为本虚标实，治疗当以补益肝肾、强筋壮骨为主，并辅以祛风除痹、化瘀通络。但关节腔是一个相对封闭环境，口服药物往往难以达到有效浓度，疗效欠佳。采用中药熏洗法能将药物有效成份经皮肤、孔窍及经穴等进入机体而发挥药理作用[18]。本研究采用补肾活血汤熏洗术膝，方中骨碎补、桑寄生、杜仲、牛膝滋补肝肾，强筋壮骨；葛根通血脉、疏筋解痉以利关节；丹参、鸡血藤活血化瘀、舒筋通络；白芍入肝经，有养肝柔肝功效，肝柔筋便有所生，脉络通达，且与甘草配伍能缓解肌肉痉挛或因痉挛引起的疼痛；川芎行气活血，祛风除痹，与当归配伍，可增强活血散瘀、行气止痛之功；全蝎通络止痛。诸药合用共奏补益肝肾、强筋壮骨、活血化瘀、通络止痛之功效。此外，熏洗形成的湿热效应能升高局部组织温度，扩张毛细血管，加快血液循环，增加局部血流及营养，消除代谢产物，使痉挛的膝关节周围韧带、关节囊得以松解，进而降低关节腔内压力，消除炎症，减轻疼痛[19-20]。本研究结果显示，两组患者术后4、8、12 周的膝关节 VAS 疼痛评分低于术前（P＜0.01），膝关节ROM及膝关节Lysholm评分高于术前（P＜0.01），且随着随访时间的延长而改善，提示两种治疗方法均能够减轻KOA患者疼痛症状以及改善膝关节活动功能；而在治疗12周后观察组的中医临床疗效（95.56%）高于对照组（82.22%）（P＜0.01），且术后 4 周之后的各个随访时间点中，观察组的膝关节ROM、Lysholm膝关节功能评分均高于对照组（P＜0.01），VAS疼痛评分均低于对照组（P＜0.01），提示KOA患者在关节镜下有限清理术后常规康复训练的基础上加用补肾活血汤熏洗治疗较单纯康复训练能够快速减轻术后膝关节疼痛及促进肿胀消退，有利于膝关节活动度及关节功能的恢复。但是，观察组有2例患者、对照组有8例患者经治疗后症状无明显改善，究其原因可能为患者年龄偏大、病程较长以及功能评分较低致疗效欠佳。此外，本研究存在一定局限性，更远期疗效仍不明确，纳入样本量有限且为单中心，今后仍需要进行大样本、多中心及长期的临床观察研究，改进、扩大熏洗技术应用范围等。

综上所述，KOA患者关节镜下有限清理术后配合中药熏洗治疗方法，通过药与热的协同作用直达病灶，具有补益肝肾、祛风除痹、通络止痛、松解关节粘连、恢复膝关节功能的功效，疗效确切且安全性较高，值得临床推广应用。