皮肤瘙痒与自身免疫性肝病

□ 杜卫杰

张女士自入冬以来，总是感觉皮肤痒痒的，用了很多护肤品，却始终不见缓解，而且还日渐严重。近日到医院检查后得知原来引起瘙痒的原因并不是皮肤本身，而是患上了自身免疫性肝病（PBC）。

因为皮肤瘙痒就诊最终被诊断为自身免疫性肝病的患者不在少数，而且人数正在逐年增加。其中原发性胆汁性肝硬化患病率逐年升高。此类患者以女性多见，主要见于青年以及绝经期妇女。

相关研究表明，原发性胆汁性肝硬化患者中绝大部分患者以瘙痒为最先出现的症状，常常合并疲劳感，比皮肤黄、尿黄和眼睛黄的症状要早出现半年以上，这时非常有必要到肝病科就诊，进行相关检查。

一、何谓自身免疫性肝病

自身免疫性肝病是近年来新确定的疾病之一，该病在欧美国家有较高的发病率，我国目前对于该病的报道也日渐增多。

自身免疫性肝病是由于自身免疫所引起的一组慢性肝炎综合征，由于其表现与病毒性肝炎极为相似，常与病毒性肝炎混淆，但两者的治疗迥然不同。自身免疫性肝病是一种肝脏的特殊炎症反应。以血清内存在自身抗体，高γ-球蛋白血症及肝组织呈碎屑样坏死为特点的慢性活动性肝炎。病情发展至肝硬化后，可出现腹水、肝性脑病、食管静脉曲张出血。

二、早期发现自身免疫性肝病“四要点”

第一，皮肤瘙痒往往是最早期出现的症状，常伴有乏力感，但这个乏力感没有特异性，一旦伴随瘙痒出现，不能小觑。女性，中老年期，如果出现皮肤瘙痒，首先就要警惕PBC，特别是顽固性瘙痒，一般治疗难于缓解或有所缓解但又不断地复发，更应重视。当然，谁也不会仅凭一条皮肤瘙痒就诊断PBC，所以，要注意第二条。

第二，抽血化验肝功能。皮肤瘙痒就要化验肝脏功能？是不是“不合理检查”呀？肯定不是，医生要向病人讲清道理，病人也要充分理解，这是早期诊断PBC的重要步骤。

在化验肝功能时注意：特别要关注其中的碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转肽酶（GGT），这两种酶在早期就可明显升高，ALP和GGT可达正常上限10～15倍，而GGT有时可高达正常上限100倍。PBC是一种“胆汁淤积性疾病”，所有这类疾病都有这两种酶活性的明显增高。转氨酶（包括ALT/AST）只是一般性升高，多不超过5倍正常上限值，甚至有长期保持正常ALT/AST的PBC患者，如ALT/AST明显升高，应寻找其他原因，或者可能是“重叠综合征”。血清胆红素（TBil）早期可正常，如果明显升高，已为晚期PBC的表现了。如果病人符合第一、第二条，就向PBC走近了一大步，最后定诊则需要第三条的支持。

第三，免疫学检查，即检测PBC的特异性自身抗体——抗线粒体抗体（AMA），如果病人存在上述两条，再加上这一条AMA阳性，基本可以确诊了，并不是每一个PBC病人都要做肝脏病理学（肝穿刺）检查才能确诊，如果AMA阳性加上述第一、第二条，在医生的综合分析后就可确诊PBC。

但有少数PBC病人的AMA阴性，这时可检测AMA的亚型M2，它更为敏感，如果阳性则确诊无疑。也有个别病人的AMA和AMA-M2均阴性，但在临床上又具备第一、第二条，此时可多次检测，可能得到阳性结果。抗线粒体抗体（AMA）是诊断PBC的必须条件，是PBC特异性自身抗体，绝大部分PBC病人都会是阳性，它也是早期发现PBC的最有力证据，它可在症状出现前几年甚至十几年就可检测到阳性，但这项检查在一般医院还没有普遍开展，如果怀疑PBC，可到专科医院或较大医院检测。免疫学检查还可有高免疫球蛋白血症，并以免疫球蛋白M（IgM）型增高为特征，也见于疾病早期。

第四，B超或胆管造影显示胆管正常则支持PBC（因为它们不能发现肝内小胆管炎症及细胞浸润）；肝穿刺病理组织学检查可“铁定”确诊，故对有条件的病人，应当做“肝穿刺”检查。如怀疑病人是PBC，但检测其AMA和M2却始终阴性，那就只有通过肝活检才能诊断了。

三、如何治疗自身免疫性肝病

自身免疫性肝病的治疗原则主要是抑制异常的自身免疫反应，治疗指征主要根据炎症活动程度，而非肝功能受损程度。如若病人出现症状明显，病情进展快或γ球蛋白≥正常值的2倍，以及谷草转氨酶≥正常值5倍、谷丙转氨酶≥正常值10倍等情况时，可考虑使用皮质类固醇治疗。经使用免疫抑制剂治疗后，大部分的病人可获得临床、生化和组织学缓解。因此，有必要严格规范用药。