超声引导下不同剂量罗哌卡因行肌间沟臂丛神经阻滞应用于右侧前臂手术患者的效果分析

聂郁斐，陈志斌

（广东省韶关市乳源瑶族自治县人民医院 麻醉科，广东 韶关 512700）

0 引言

右侧前臂手术通常应用肌间沟臂丛神经阻滞，在超声引导下进行麻醉能够观察到麻醉程度以及麻醉范围，同时麻醉功效对患者的上肢活动有一定的影响[1]。在临床中罗哌卡因是常用的麻醉药物，其优势在于毒性低、运动和感觉神经分离好，在术后有着一定镇痛作用，更适于肌间沟臂丛神经阻滞的镇痛。但选择理想的应用剂量，仍是临床上值得探讨的问题[2]。基于此，本研究将0.33%罗哌卡因20mL和0.33%罗哌卡因30mL 应用于右侧前臂手术患者中，旨在探讨其价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经伦理会批准，选取我院2017年8月-2020年8月收治的100例右侧前臂手术患者作为研究对象，随机数字表法分为两组，其中A 组男21例，女29例；年龄45～78 岁，平均（65.36±2.20）岁；体质量58～63kg，平均（60.11±1.23）kg；包括前臂手术患者26例、前臂桡侧手术患者24例。观察组男23例，女27例；年龄46～79 岁，平均（66.39±2.26）岁；体质量57～65kg，平均（61.21±1.21）kg；包括前臂手术患者23例、前臂桡侧手术患者27例。上述资料两组患者对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家属签署知情同意书。

纳入标准：①均临床诊断和分析需行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的患者；②年龄45 岁以上者；③术前基础血压控制在160/95mmHg 以下。

排除标准：①合并有神经损伤的患者；②对麻醉药物过敏者；③手术耐受力差、有较严重的糖尿病及心肺功能不全等患者。

1.2 方法

患者手术前6h 开始禁食禁水,建立静脉通路、面罩吸氧，对手术期间各项生命体征指标进行密切监测。选取2mg 咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司；国药准字H19990027，1mL:5mg）静脉注射进行镇静，协助患者保持平躺，使用神经阻滞的神经穿刺针（河南驼人医疗器械集团有限公司；国械准注：20153152153，型号AN-N，规格：0.7mm×80mm）沿着臂丛后外侧部位与臂丛神经贴近，在回抽的时候无血，给予50%的麻醉药物注入其中，之后需要退针在皮下，根据进针角度进行调整，把剩下的麻醉药物注入神经周围。

A 组：0.33%罗哌卡因20mL 麻醉（江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字H20060137,10mL:100mg，我们浓度一般是0.33%）。

B 组：0.33%罗哌卡因30mL。使用0.33%罗哌卡因30mL。两组术后观察24h。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者麻醉效果、镇痛效果和镇痛药追加次数、不良反应的发生情况。

（1）麻醉效果。优：镇痛完全，手术过程中感觉不到疼痛，无需辅助使用其他药物。良:手术过程中患者有轻微的疼痛感，需使用少量辅助药物。差：镇痛不完全，需追加局部神经阻滞。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%[3]。

（2）镇痛效果：采取视觉模拟评分法（VAS 评分），在纸上面划一条10cm 的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度，采集VAS 评分两个时段：患者在镇痛后30min 和术后，分值范围为0～10 分，爆发痛的分值越高疼痛越强烈，爆发痛镇痛后VAS评分越低镇痛效果越好。

（3）镇痛药追加次数：患者的VAS 评分超过5分时对患者追加镇痛药[4]。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS 22.0 软件中分析，计数资料用%表示，采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果对比

B 组麻醉优良率为92.00%明显高于A 组64.00%（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉效果对比[n（%）]

2.2 两组镇痛效果和镇痛药追加次数对比

两组患者在爆发痛发生时的VAS 评分无明显差异（P＞0.05）；B 组患者在爆发痛镇痛后VAS 评分较低、镇痛药追加次数比A 组少（P＜0.05），见表2。

表2 两组镇痛效果和镇痛药追加次数对比 (±s)

表2 两组镇痛效果和镇痛药追加次数对比 (±s)

2.3 两组患者不良反应发生比较

B 组不良反应的发生为6.00%低于A 组22.00%（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应发生比较[n（%）]

3 讨论

右侧前臂手术通常采取局部麻醉，其中肌间沟臂丛神经阻滞是常用的方式[5]。通过超声引导开展臂丛神经阻滞，可以清楚观测到臂丛神经结构与四周组织，通过实时监测定位进行穿刺，从而提升经阻滞的精确度与麻醉成功率[6]。临床通常选择罗哌卡因可减少运动神经阻滞，增强镇痛效果。但不同剂量的选择可对患者镇痛效果及产程时间产生一定的影响。为此探求合理浓度的治疗方法对患者的预后至关重要。

罗哌卡因属于新型长效酰胺类局部麻醉药，可增加神经动作电位的阀值，抑制神经冲动的分布和扩散，减小动作电位上升速度，从而干扰神经冲动的产生和传导，可于高剂量下产生运动、感觉阻滞分离的作用，具有作用时间持久、毒性少、镇痛效果好等优点，且基本不影响前臂血流，运动神经阻滞程度较轻[7-9]。与神经元膜上的电压门控钠离子通道结合，阻止钠离子的渗透，从而使神经元膜稳定并抑制去极化，阻滞神经冲动的产生和传播，导致可逆性的感觉丧失[10-12]，对心血管系统和中枢神经系统毒性均少，安全性高。

本研究中，B 组麻醉优良率为92.00%明显高于A 组64.00%（P＜0.05），表明使用较高剂量的罗哌卡因麻醉效果较好。超声引导能够准确定的定位神经和穿刺点,降低了麻醉操作的难度；大剂量罗哌卡因肌间沟臂内应用即可表现出感觉神经和运动神经阻滞分离，阻断了患者对疼痛的感觉,麻醉成功率更高[13]；两组患者在爆发痛发生时的VAS 评分无明显差异（P＞0.05），B 组患者在爆发痛镇痛后VAS 评分较低、镇痛药追加次数比A 组少（P＜0.05），表明使用0.33%罗哌卡因30mL 可降低爆发痛发生时的VAS 评分，减少镇痛药物的追加次数。高剂量的罗哌卡因有效成分扩散的速度较快，更容易渗透到臂丛神经周围，从而缩短了阻滞完成的时间，增强镇痛效果，减轻患者的爆发痛程度,降低了局部麻醉药的神经毒性，增加神经动作电位的阀值，抑制神经冲动的分布和扩散[14-15]；B 组不良反应的发生为6.00%明显低于A 组22.00%（P＜0.05），表明使用0.33%罗哌卡因30mL 麻醉可减少不良反应的发生。不同剂量局麻药物对机体体温调节中枢影响程度不同，一方面，肌间沟臂丛神经阻滞镇痛后麻醉平面内的血管舒张，血管代偿性收缩，使得热量丢失减少[16]。另一方面，肌间沟臂丛神经阻滞对冷、温神经纤维阻滞顺序不同，机体产热多于散热，出现发热。高剂量罗哌卡因镇痛时间长，对腹肌及下肢肌力影响小，对血流动力学影响轻微同时对患者体温调节中枢的影响轻，从而减少不良反应发生。

综上所述，对于右侧前臂手术患者运用超声引导下剂量为0.33%罗哌卡因30mL 行肌间沟臂丛神经阻滞，镇痛效果较好药物追加次数少、不良反应的发生较少。