急性期脑卒中后癫痫1例报道及文献复习

金海燕，李红梅，木娜瓦尔·吾布力，古次丽娜·托汗

（喀什地区第二人民医院 神经内科，新疆 喀什 844000）

0 引言

脑卒中作为危害现代人生命健康的主要疾病之一，具有发病率、致残率、死亡率等均较高的特点，该病主要是由于各种因素导致脑部的血管发生破裂，造成脑血流减少或脑供氧不足，进而因脑组织死亡引发的疾病。这种疾病在发病之后容易给患者带来一些相应的并发症，癫痫就是脑卒中常见的并发症之一。卒中后癫痫是指卒中前无痫性发作的病史，并排除脑部和其他代谢性病因等诱因后，在卒中后出现2 次及以上非诱发性痫性发作（间隔24h）即可定义为卒中后癫痫。脑卒中后癫痫按照发生率依次为脑叶出血、大脑半球深部出血、蛛网膜下腔出血、颈内动脉系统皮质梗死、颈内动脉短暂性脑缺血发作。临床虽然常以痫性发作事件在卒中后出现的时间分为早发性、晚发性痫性发作，但是卒中后癫痫治疗药物需要根据癫痫发作的类型进行选择，判断癫痫发作的类型对于卒中后癫痫的治疗至关重要。但目前临床运用此法进行分类的报道不多见，甚至对癫痫发作的类型关注较少，卒中后癫痫抗癫痫药物治疗具有部分盲目性，所以认识不同脑叶功能区的临床特征对正确诊断、指导用药十分重要。

1 患者资料

患者艾某，男性，55 岁，农民，以“左侧肢体无力6 个月，突发左侧肢体抽搐伴意识不清发作2次”于2021年2月11 日6:30 入院。患者6 个月前出现左侧肢体无力在当地医院行头颅核磁检查后诊断急性脑梗死，住院治疗10d 后左侧肢体无力恢复正常出院，给予脑血管病二级预防药物治疗，并定期门诊随访病情。于今日早晨6:00 时患者在睡眠中突发出现左侧肢体抽搐之后右侧肢体一起抽搐，双眼向右侧凝视，口吐白沫，呼之不应，随即出现舌头咬伤伴有口腔少量的流血，持续3min 左右抽搐停止，呼之不应，家人立即呼叫120 车送入我院急诊科就诊，给予20%甘露醇注射液脱水，地西泮注射液10mg 静推抗惊厥治疗后10min，患者神志转清，初步诊断考虑：癫痫？急性脑血管意外？病程中患者无胸闷、胸痛，无外伤、浮肿等表现。于次日早晨行视频脑电图检查过程中患者再次出现上述性质同前的抽搐发作1 次，持续6min 左右。既往有高血压病病史4年，口服厄贝沙坦片150mg，qd，血压控制在140/80mmHg 水平左右，患有2 型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片0.5g，tid，降糖，血糖控制在8～11mmol/L，无外伤、药物毒物中毒史。查体：血压150/100mmHg，神志清，言语不利，查体合作，认知功能正常，左上肢肌力4 级，左下肢肌力3 级，左侧巴士征（+）。血常规、血脂、肝功、肾功、离子、心肌酶、甲状旁腺激素、甲功九项、凝血四项、术前五项、免疫学、感染相关的检查均无明显异常，随即血糖12.5mmol/L。颈部血管B 超：双侧颈动脉硬化。头颅核磁（MRI）及弥散加权成像（DWI）（图1）考虑急性右侧额叶脑梗死。视频脑电图：两半球以右半球额区为主多次慢波、尖波、棘波发放（图2～4）。根据癫痫性发作临床特征诊断考虑“急性脑梗死、卒中后癫痫-局灶性发作继发全面性发作”，给予急性脑梗死相关治疗的同时，口服丙戊酸钠缓释片抗癫痫治疗，上述症状无发作过，遗留轻度左侧肢体力弱但生活自理。出院后随访病情3 个月，双侧肢体抽搐发作1 次，持续时间10s 左右神志清楚，复查视频脑电图可见双侧额区少量散在的尖波发放（较前明显减少），控制良好。

图1 患者头颅磁共振影像：急性右侧额叶梗死灶

图3 视频脑电图双侧额区继发其余导联持续性棘波发放，伴有肌电干扰

图4 视频脑电图双侧额、顶、枕、颞导联尖波、慢波发放

2 讨论

根据2001年ILAE“癫痫分类与癫痫诊断方案的建议”，本例患者就诊时症状是典型的癫痫发作，相应的血液生化、甲状腺功能检查未见异常，结合视频脑电图、头颅核磁检查明确诊断急性脑梗死、卒中后癫痫-局灶痫性发作继发全面痫性发作[1-2]。额叶癫痫的发病率仅次于颞叶癫痫，占第二位，多为继发性癫痫，少数为原因不明的特发性癫痫[3-4]。患者发作频繁，常呈簇集性发作，每日数次、数十次。发作起止突然，持续时间短暂，通常在1min 以内，平均为30s[5-6]。大多数患者在夜间发作，其中少数患者仅在白天发作。发作容易迅速扩散，各种发作形式可迅速继发全身性发作或癫痫持续状态[7]。额叶癫痫发作短暂伴轻度或无发作后意识错乱，易被误诊为功能性[8]。

脑电图可发现一侧或双侧额部出现广泛性异常放电，反复检查可确定出致痫灶的部位与范围在一侧额叶局部。CT 或MRI 检查可发现病侧，结合临床症状和发作过程分析则可确定额叶癫痫的诊断。该例患者临床表现与视频脑电图表现具有一致性，头颅核磁提示右侧额叶病变[9]。头部额叶病变本身是常见癫痫灶之一，病变导致的大脑异常高度放电并不是局限在病变局部，根据人体癫痫样放电的产生机制的特点，癫痫样放电可通过脑内各种传导通路向邻近或远隔的脑区传播，通过一定的兴奋性神经环路再返回放电区，反复多次重复循环并维持一定的时间[10-11]。癫痫样放电的扩散途径并无固定的模式，临床常见有三种模式：①Jackson 扩散或通过皮层下弓形纤维扩散到邻近脑区；②通过胼胝体扩散到对侧半球相应区域；③通过中心脑扩散到双侧半球[12-13]。而起自不同区域的癫痫样放电最后通过脑干共同通路到达效应器官，引起相应的发作症状[14-15]。无论哪种扩散模式其电信号最终呈现出水滴落平静湖面的效应，患者的脑电图中电信号也是以病灶为中心点向四周逐步扩散衰减的形式表现，故这种大脑神经元阵发性超常异常放电可以波及到对侧脑叶，出现另一侧肢体抽搐或无抽搐的现象。

额叶的解剖分区复杂，不同部位产生的癫痫发作形式多样。额叶主管人的随意运动、言语、嗅觉、视力、植物神经功能及精神活动等方面，不同癫痫灶位于不同脑叶，会引起不同的癫痫表现。运动皮质区发作主要表现为单纯部分性发作，常伴有继发泛化，发作后可出现麻痹。中央前回下部的患者可有语言抑制、发音困难、对侧面部强直-阵挛运动或吞咽动作，发作易出现扩散。在中央区，局灶运动性发作无进行性发展或杰克逊发作，多见于对侧上肢开始的发作。旁中央小叶的患者发作表现对侧的强直运动。额极癫痫发作包括强迫性思维、意识丧失、头和眼向对侧转、轴性阵挛抽动、跌倒和自主神经症状，有时可扩展到对侧躯干、肢体转动，常发展为全身性强直-阵挛发作。而眶前区病变患者的痫样发作表现为复杂部分性发作，起始为自动症或嗅幻觉、错觉、自主神经症状和小便失禁，发作脑电图显示低平节律性多棘波。额叶背外侧区患者的痫样发作多表现为单纯部分强直性发作，伴头眼转动和言语停止，并有部分发作的自动症。岛盖区患者的痫样发作发作多表现为流涎、吞咽等口咽部症状，有时伴有面肌阵挛或手部麻木等，通常发作间期和发作期头皮脑电图可以观察到痫样放电。额叶癫痫患者的治疗主要根据病因及发作的类型选择合理的药物，在控制病因的前提下，兼顾抗癫痫治疗，对于额叶癫痫局灶性发作的患者常用的药物有卡马西平、苯妥英钠及拉莫三嗪等，而对于局灶性发作继发全面性发作的患者应选择丙戊酸钠、左乙拉西坦等。对于卒中后癫痫的患者，应常规做脑电图检查，尤其是长程视频脑电图监测，若诊疗及时，抗癫痫药物选择合理，对控制病情及预后、抗癫痫药物的疗效都有一定影响。本研究通过分析患者临床表现以及脑电图的特征性、诱发因素，有利于提高临床工作中对该类疾病的认识。