不同数量穿刺通道低温等离子髓核成形术治疗腰椎间盘突出症的疗效

穆莹 姚鹏

中国医科大学附属盛京医院疼痛科（沈阳 110000）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）为临床常见病，好发于20～40 岁的青壮年以及老年人［1］，近年来其发病趋于年轻化，常因长期从事劳动强度较大的活动或不良用腰习惯导致椎间盘变形，纤维环破裂和髓核突出，从而对神经根造成压迫，随之引起神经根水肿、渗出等严重反应。因此，治疗腰椎间盘突出症相关性疼痛的关键在于解除压迫、清除神经根周围致痛介质或改善局部微循环［2］。目前，针对腰椎间盘突出症治疗主要有非手术治疗、微创手术治疗及手术治疗，非手术治疗疗效欠佳，耗时较长，且复发率较高；手术治疗方法包括后路腰椎间盘切除术、腹膜后入路椎间盘切除术、纤维内窥镜腰椎间盘切除术、腰椎融合术及人工间盘置换术［3］，手术治疗创伤大、花费较多，且并发症相对较多，患者接受度欠佳。近年来，微创手术治疗腰椎间盘突出症受到广泛关注。相较于传统经皮椎间盘射频热凝术，低温等离子髓核成形术（low temperature plasma nucleoplasty）具有温度低、损伤小、疗效佳等优点，逐渐在临床中推广并获得较大关注，其通过射频能量作用于椎间盘内部，汽化、消融部分椎间盘髓核组织，同时利用热凝功能，使髓核体积缩小，降低椎间盘内的压力，缓解消除椎间盘突出对神经根的压迫从而达到治疗的目的［4］。本文通过对比不同数量穿刺通道低温等离子髓核消融成形术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年1 月至2020 年12 月于中国医科大学附属盛京医院疼痛科住院治疗的45 例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，按照就诊顺序编号，利用随机数字表法分为三组，每组各15例，分别为2通道组（组1）、4通道组（组2）、6通道组（组3）。三组间性别、年龄、BMI、病程、责任椎间盘分布对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料对比Tab.1 The comparison of general data among the three groups

纳入标准：（1）下肢放射痛较重，伴或不伴腰痛；（2）保守治疗3 个月以上效果仍不满意；（3）CT、MRI影像资料显示腰椎间盘突出，突出程度≤1/3 椎管直径，且椎间盘高度＞70%；（4）临床表现与影像学资料相符。

排除标准：（1）穿刺皮肤局部感染，腰椎及椎管内感染、结核、肿瘤、骨折等；（2）腰椎间盘突出＞1/3 直径、腰椎间盘脱出及髓核游离、突出物钙化；（3）腰椎间盘高度＜70%；（4）椎管骨性狭窄；（5）具有马尾综合征，马尾神经受损；（6）严重系统性疾病未控制者及凝血功能异常者；（7）难以配合的精神疾病；（8）不同意接受本治疗者。

本研究经医院伦理委员会批准（伦理编号2019PS088J），所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法术前认真研读患者腰椎CT、MRI等，明确责任间盘，必要时采用选择性神经根阻滞协助明确责任间盘，术前签署知情同意书及高值耗材同意书等。手术治疗均为CT 引导下操作，规划穿刺路径，测定穿刺角度及深度，无菌操作前提下，取腰椎低温等离子刀头配套穿刺针（FS D02）沿预定路径穿刺，保证一次性等离子刀头与间盘平行，针尖位于间盘中央稍偏患侧，低温等离子髓核消融成形术术中CT 扫描图像见图1。确定位置准确无误后，拔出穿刺针针芯，连接低温等离子专用刀头（FS D02，治疗前将等离子刀头放入生理盐水中，轻踏消融键使“钠”离子覆盖刀头表面，使其激发至低温等离子状态），连接等离子射频仪（ForeMed 360）并设置功率为2 档，轻踏消融键1～2 s，观察患者有无“触电”感觉，如有“触电”感觉可适当调整穿刺针位置，并且再次测试，确认安全后方可进行治疗，同时调整刀头安全卡扣，对刀头位置进行标记。治疗时将等离子射频仪主机功率调整为3 级，消融周期为9 s，消融过程中缓慢将刀头向前推进，消融两个周期后（共18 s），再热凝两个周期（共18 s），热凝时以5 mm/s［5］的速度缓慢原路退回刀头，注意避免将刀头退出过多从而与穿刺针接触导电，对患者造成副损伤。上述过程即完成1 个穿刺孔道的治疗，取出刀头，用生理盐水纱布擦拭刀头，从而清洁刀头，同时再次将钠离子覆盖在刀头表面。然后调整穿刺针角度，重复上述过程，1、2、3 三组分别进行2、4、6 个通道的髓核消融成形。术毕取出刀头，退针，穿刺点消毒覆盖无菌敷料。

图1 低温等离子髓核消融成形术术中CT 扫描图像Fig.1 CT scan image during cryogenic plasma nucleopedullary ablation

1.3 疗效评估分别于术前1 d和术后1 d、1周、1个月、3 个月分别对三组患者进行随访，随访内容包括疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）、疼痛强度（PPI）评分，同时于术后3 个月对患者行腰椎功能Macnab标准以及满意度进行评估，从而对治疗效果进行总体评价。其中，腰椎功能Macnab 标准［5］为：优：无痛、运动受限，能参加正常工作和生活；良：偶发非神经性疼痛，主要症状减轻，能够参加调整好的工作；可：一定程度的功能改善，仍为残废和（或）失业状态；差：检出持续的神经根受损表现、术后症状反复发作，不得不手术治疗。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0 进行数据统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用重复测量方差分析法检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者VAS 评分比较手术前1 d，三组患者VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者术后各时间点VAS 评分与术前1 d 相比，均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后1 周、1 个月及3 个月时，组2、组3 患者VAS 评分较组1 患者VAS 评分下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.01）；组2 及组3 患者VAS 评分下降趋势较组1 更明显，差异有统计学意义（F=4.219，P＜0.01）。见表2。结果表明低温等离子髓核成形术可明显缓解患者肢体疼痛症状，且4 通道及6 通道组疼痛缓解情况更佳。

表2 三组治疗前后VAS 评分比较Tab.2 The comparison of VAS scores among the three groups before and after treatment

表2 三组治疗前后VAS 评分比较Tab.2 The comparison of VAS scores among the three groups before and after treatment

注：与组内术前1 d 对比，bP＜0.01；与组1 相比，dP＜0.01

2.2 三组患者ODI指数比较患者术后1 d尚卧床休息中，无法进行ODI 指数评分。手术前1 d，三组患者ODI 指数对比差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者术后各时间点ODI 指数与术前1 d 相比，均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后1 个月及3 个月时，组2、组3 患者ODI 指数评分较组1 患者下降更显著，差异有统计学意义（P＜0.01）；组2 及组3 患者ODI 指数评分下降趋势较组1 更明显，差异有统计学意义（F=3.413，P＜0.01），见表3。结果表明低温等离子髓核成形术可明显改善患者腰椎功能，提高生活质量，且4通道及6 通道组患者术后1 个月以后腰椎及肢体功能改善更明显。

表3 三组治疗前后ODI 指数比较Tab.3 The comparison of ODI indexamong the three groups before and after treatment

表3 三组治疗前后ODI 指数比较Tab.3 The comparison of ODI indexamong the three groups before and after treatment

注：与组内术前1 d 对比，bP＜0.01；与组1 相比，dP＜0.01

2.3 三组患者PPI 评分比较手术前1 d，三组患者PPI 评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者术后各时间点PPI 评分与术前1 d 相比，均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后1 个月时，组2 患者PPI 较组1 患者下降明显，差异有统计学意义（P＜0.01），组3 患者PPI 较组1 患者下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 个月时，组2、组3PPI 评分较组1 患者PPI 评分下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；组2 及组3 患者总体PPI 评分下降趋势与组1 差异无统计学意义（F=1.327，P=0.233）。见表4。结果表明低温等离子髓核成形术可显著降低患者疼痛强度，2 通道、4 通道及6 通道组无差异。

表4 三组治疗前后PPI 比较Tab.4 The comparison of PPI among the three groups before and after treatment

表4 三组治疗前后PPI 比较Tab.4 The comparison of PPI among the three groups before and after treatment

注：与组内术前1 d 对比，bP＜0.01；与组1 相比，cP＜0.05；与组1 相比，dP＜0.01

2.4 三组患者Macnab 标准比较术后3 个月，对三组患者进行Macnab 标准统计，差异无统计学意义（χ2=6.571，P=0.362），见表5。表明三组患者手术后3 个月疼痛情况及生活状态对比差异无统计学意义。其中部分患者术后复查腰椎CT，结果显示突出间盘缩小，见图2。

表5 三组患者术后3 个月Macnab 标准比较Tab.5 Comparison of Macnab criteria 3 months after surgery例

图2 术前（左）与术后3 个月（右）腰椎间盘突出CT 结果Fig.2 CT results of lumbar disc herniation before surgery（left）and 3 months after surgery（right）

2.5 三组患者满意度调查结果比较术后3 个月，对三组患者进行满意度调查，差异无统计学意义（χ2=7.455，P=0.281），见表6。结果表明三组患者手术后3 个月对于低温等离子髓核成形术满意度较高。

表6 三组患者术后3 个月满意度比较Tab.6 Comparison of three groups of patients′satisfaction at 3 months after surgery 例

3 讨论

腰椎间盘突出症主要表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等。腰椎间盘突出日益成为严重的公共卫生问题，发病率为2.2%～15.2%［6］，椎间盘髓核的主要成分是胶原蛋白、蛋白多糖［7］，椎间盘发生退变时，椎间盘内压力约达24.07 kpa［8］，严重影响纤维环对椎间盘中央的血液供应，导致髓核脱水、碎裂［9］以及组织脱水、碎裂，从而形成裂隙，即髓核物突出的通道。椎间盘突出会对神经根造成压迫，随之引起神经根水肿、渗出等炎症反应等。因此，解除压迫、清除神经根周围致痛介质或改善局部微循环是治疗腰椎间盘突出的关键［10］。如何利用最小的损伤，最有效的减少椎间盘纤维环及髓核组织的消融，成为目前研究热点。

低温等离子髓核成形术因其消融范围广、安全性高、有效性好［11］等优点，近年来广泛应用于临床，主要用以治疗腰椎间盘突出症及颈椎间盘突出症。低温等离子髓核成形术在消融模式下，产生40 ℃低温，刀头发射100 kHz 强射频电场可以在刀头表面生成等离子薄层（厚度仅100 μm）［12］，使椎间盘组织中的Na+获得足够的动能，撞击并打断组织中的分子链（肽键），形成元素分子（C）和低分子气体（O2H2CO2等）［12］，这些气体从穿刺通道逸出，从而达到移除突出椎间盘组织和减压的目的，同时不会伤及神经根。消融模式结束后，切换至射频模式，此时刀头产生70 ℃高温，髓核内的胶原纤维及蛋白因射频发生固缩，从而使突出物体积进一步缩小。NAU 等［13］研究发现等离子消融术对髓核外组织的干扰很小，基本不影响纤维环的完整性。同时，李靖等［14］发现，髓核消融术可明显使髓核减压；组织汽化凝固局限于髓核内，而纤维环、终板和椎体不受影响；髓核消融术达到了对椎间盘的容积性摘除，且对周围组织没有明显的热和结构性损伤，对脊柱的稳定性亦无影响。KIM等［15］发现相较于其他微创手术方法，其安全性较高。本文针对45 例患者经过3 个月的随访观察，无患者出现肢体无力、麻木、肌肉萎缩等并发症，因此低温等离子髓核成形术短期内的安全性具有保障。翟群威等［12］通过对比低温等离子靶点消融术及射频靶点热凝术对腰椎间盘突出症的疗效观察，得出低温等离子靶点消融术可较好地减轻患者疼痛症状，疗效更佳。杜随勇等［16］的回顾性研究发现，通过6 通道等离子髓核成形术治疗腰椎间盘突出症，可减轻患者神经痛表现，但对于间盘源性所致腰痛缓解症状欠佳。国内及国际尚无针对不同通道数低温等离子髓核成形术治疗腰椎间盘突出症的对比研究，本文发现低温等离子髓核成形术可明显缓解患者肢体疼痛症状，且4 通道及6 通道组疼痛缓解情况较2 通道组更佳，4 通道及6 通道在术后1 个月及以后腰椎功能恢复情况较好，两组无明显差别，三组患者疼痛强度评分下降程度无明显差别，Macnab 标准及满意度均较高。综合考虑手术时间、创伤大小、整体疗效等因素，认为低温等离子髓核成形术可选择4 通道手术缓解间盘突出相关神经痛。

本研究仍存在一些局限性。首先，因新型冠状病毒肺炎疫情影响，住院就诊患者较少，所以纳入研究患者数量较少，后续需进一步增加纳入研究患者人数；其次，本次研究随访时间为3 个月，后续研究将加长随访时间，以便了解低温等离子髓核成形术的远期疗效；最后，低温等离子髓核成形术所用耗材（低温等离子专用刀头）耗费较高（本院收费10 500 元/支，医保丙类），相较于疼痛科常用间盘微创治疗术所用耗材（穿刺套管针，1 340 元/支，医保乙类），患者花费较高，经济压力较高，但相较于骨科手术，经济压力尚可。

综上，低温等离子髓核成形术4 通道组患者与6 通道组患者对比疼痛恢复情况、腰椎功能恢复情况以及满意度均无明显差别，但6 通道手术更复杂、潜在损伤可能更大，所以，低温等离子髓核成形术治疗腰椎间盘突出引起下肢神经痛手术可选择4 通道。