大数据背景下的病历档案管理及隐私权保护

王 丹

在医院病历档案管理中，要充分发挥大数据优势，创新病历档案管理水平，实现信息化管理，在为医疗工作提供全面精准病历档案信息的同时，也要做好病患隐私保护，全面提升医院服务水平和管理效率[1]。

一、医院病历档案管理和隐私权保护概念

1.医院病历档案管理。病历档案是患者在接受医疗过程中所有内容的记录，包括身体检查、病情问诊、疾病诊断护理和治疗等所有医疗活动，属于专门档案。根据《关于民事诉讼证据的若干规定》，医疗机构需要在医疗活动造成侵权诉讼的时候承担举证责任，如医疗事故的发生。而病患者的病历档案就是医疗机构举证的主要证据，所以医院开展病历档案管理十分重要，如果病历档案损毁或丢失，则病患对其进行起诉的时候，医疗机构很有可能会因为无法举证而败诉。医院病历档案管理可以进一步分为病案实体保护和病案信息保护两种类型，它是维护医疗机构和病患者合法权益的有效措施。

加强医院病历档案管理主要具有以下两个方面的作用：第一，医院病历档案具有原始性、真实性和特殊性，它可以对病患者的病史、病情、病患诊断和治疗进行真实完整的记录，属于病患者的终身档案，所以具有十分重要的教学价值和科研价值，可以为临床医学发展提供大量有价值的证据，也是处理医疗纠纷的重要法律文件，在构建和谐医患关系中具有重要的基础作用。第二，加强医院病历档案管理工作，也可以有效提升医疗机构的医疗水平和管理水平。特别是病历档案，可以为医院科研带教和医疗诊断等提供参考，为调研者和医生提供病患者最真实和最原始的信息，医生可以对病历档案进行查阅，对患者治疗进展进行了解，不断提高自身的医疗技术水平，从而更好地为更多的患者服务。

2. 患者隐私权。在接受医疗机构的医学治疗过程中，病患享有不公开自己的异常生理特点、接触史、家族史、病情、身体隐私部位的权利。因此，医疗机构必须重视和保护患者的隐私权，任何医疗机构和医疗人员都不得非法泄露患者隐私。病历档案是医疗机构对患者进行治疗原始信息记录的重要资料，病历档案管理人员必须对其严格加强管理，确保医疗工作可以顺利实施。

病历档案管理和隐私权保护之间具有紧密联系。由于对自身疾病类型和发展态势的考虑，患者一般不愿意自主公开个人信息，但是出于个人疾病治疗需要，必须向医疗机构公开自己的个人信息。如果在病历档案管理中出现问题，则可能会导致患者个人隐私信息被泄露，对患者身心造成困扰。因此，患者都拥有自己病历档案的隐私权，对疾病诊断结论、治疗方式和发展态势都要清晰。患者对于病历档案中误差信息，可以提出纠正要求。如果患者自愿公开病历档案，则医护人员也必须在特定医学研究目的下才可以调取，如果未经批准擅自公开或者泄露患者信息，则必须承担相应的法律责任。

二、病历档案管理和隐私权保护中存在的问题

1.对病历档案管理和隐私权保护重视程度不够。部分医院的医务人员对病历档案管理工作和隐私权保护工作没有给予充分重视，而只重视诊疗工作，未能把病历档案管理和隐私权保护工作当作重要任务，存在“重诊治、轻病历管理和隐私权保护”认知误区。而且，部分医疗机构在病历档案管理和隐私权保护制度建设、资源配置中缺乏前瞻规划与设计，从而导致此项工作缺乏足够人员，对医院病历档案管理实际工作产生影响。而且在医疗行为实际开展的过程中，仍有少量侵权行为存在。例如，在书面资料中公开患者病情、医务人员以口头形式对患者病情信息进行宣传，甚至有的医疗机构在病历档案管理工作中，因工作人员疏忽或失误，导致病历档案损毁或丢失情况的发生[2]。

2.病历档案管理方式有待进一步提升与完善。一些医疗机构在病历档案管理过程中，由于管理方式还不够完善，虽然已经把病历纳入档案中进行管理，但是对病历档案缺乏准确分类，导致病历档案的后期查询使用十分不便。同时，有的医疗机构病历档案管理制度不够健全，与患者隐私权保护要求相冲突。例如，有的医务人员或者研究人员要求对某类疑难杂症开展调查研究，在获取档案管理部门的批准以后，在实际调查使用过程中，缺乏对其准确分类，从而可能导致其他相关病历也被查询出来，无形之中就导致患者信息泄露、隐私权被侵犯的问题。

3.部分医疗机构病历档案管理人员专业能力不足。信息化时代的病历档案管理，对档案管理人员的信息化管理专业技能要求更高。在病历档案管理和隐私权保护实践过程中，部分医疗机构仍然在沿用传统的病历档案管理方式和管理思想，而且配备的病历档案管理人员工作能力不足，专业化程度不够，无法把大数据技术应用于医院病历档案管理工作中，无形之中限制了医院病历档案管理水平的提升。部分医务人员缺少相应的保密意识，在受到利益诱惑的情况下，可能会做出与患者隐私权保护要求不符的行为，向他人泄露患者的个人信息，侵犯患者隐私权。

4.部分医疗机构病历档案管理基础设施有待完善。随着社会的发展，大部分医疗机构的医疗设备配置十分先进，但是在病历档案管理工作上，由于重视程度不够，对其基础设施建设关注度不够，配置的人力物力财力也不充分，部分医疗机构甚至连最基本的病历档案管理基础设施都不具备，至今还停留在纸质档案管理阶段，与信息化时代的档案管理要求严重不符，也影响了病历档案信息查询和利用效率，给档案管理工作带来难度。而且，纸质档案在长期翻阅使用过程中，也容易出现档案丢失、字迹模糊、页面破损等问题，对纸质病历档案的使用产生影响。因此，医疗机构必须要紧随大数据时代病历档案信息化管理的要求，加强基础设施建设，提高病历档案管理效率和隐私权保护水平。

三、大数据时代的医院病历档案管理和隐私权保护措施

1.要重视医院病历档案管理的信息化建设。信息化是大数据的重要表现方式之一。我国部分医疗机构的病历档案管理和隐私权保护受传统档案管理方式的影响，在推进病历档案信息化建设中受到限制[3]。由于部分医疗机构在病历档案管理中存在病历档案保管场地较小，难以存放数量和内容都不断增长的病历档案，导致病历档案管理安全隐患问题；部分医疗机构病历档案仍然是纸质档案，虽然在电脑中对病历首页进行录入保存，但是仍然没有改变纸质病历档案占用库存空间的问题，主要还是采取传统纸质档案管理方法；随着病患数量的增加，医疗机构病历档案也呈现快速增加趋势，纸质档案占用的空间越来越多。因此，优化病历档案管理和隐私权保护工作势在必行，推进病历档案管理信息化建设是首要工作。医疗机构必须充分认识大数据时代病历档案管理信息化建设的重要性，扩大资源投入，对病历档案管理的技术与设备进行更新，更好地推进病历档案信息化建设，同时也要在推进信息化建设过程中，在提高病历档案管理效率的同时，注重对隐私权的保护。例如，医院可以通过对大数据技术的应用，建立电子病历档案，并对医院信息系统进行充分利用。对病历档案做好防盗监控管理，确保电子病历档案的完整性和安全性。在加大硬件投入的同时，也要不断完善软件设施建设，更好地促进病历档案信息化建设顺利实施。通过先进技术与设备的应用，对纸质病历档案进行扫描与建库，而且也要做好相应备份工作。医疗机构在开展病历档案信息化建设过程中，还要在收集、整理、保管、利用各个环节中做好隐私权保护，实现病历档案管理规范化操作。例如，在病历档案形成过程中，可以要求医务人员严格按照要求进行填写，保证档案资料的完整性和规范性，并对病历资料进行及时催缴，确保在患者出院72 个小时内病历档案管理部门及时收到病历，病历档案管理部门及时归档。

2.提高病历档案管理人员的职业道德和业务水平。第一，提高病历档案管理人员的业务水平。医疗机构负责人要勇于突破传统思维限制，重视对专业的病历档案管理人员的培养，积极引进符合病历档案管理要求的专业人才。医疗机构要加强对病历档案管理人员的培训，特别是要紧盯大数据时代的病历档案管理信息化建设趋势，对其开展定期培训，提高人员业务水平和专业素质，使他们不断学习和掌握病历档案管理新技术、新方法、新理论。医疗机构还要加大资金投入，加强对病历档案管理信息化建设的软硬件设施建设，应用大数据技术，推进网络化档案管理模式。第二，提高病历档案管理人员的职业操守。医疗机构要加强对职业操守的考核和品德教育，使其具备一定的医德修养，对患者隐私权重要性给予充分认识，时刻保持高度警醒，营造稳定和谐的就医氛围与环境。

3.加强病历档案管理制度化建设。为了稳步推进医疗机构的病历档案管理工作，对于病历档案管理中涉及的敏感信息等问题，必须要加强制度化建设。第一，要从国家立法层面，加强对病历档案管理和隐私权保护的制度规定，在《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构病历管理规定》等国家法律法规层面，对其进行完善。同时，要对医疗机构的病历档案管理责任进行明确，要求各个医疗机构必须成立病历档案管理机构，对病历档案管理的流程，特别是病历档案流转环节、验收环节、查阅利用环节等，进行制度完善，为病历档案的管理和合法利用奠定基础。要把主治医生和责任护士作为病历档案管理的第一责任人，要从规范化和精细化角度，加强对所属单位的病历档案管理，确保病历档案管理分工明确、责任清晰、流程清楚、利用高效。第二，在加强病历档案管理制度建设的同时，也要加强保密制度建设，重视对患者隐私权的保护，对病历档案的密级程度给予明确，对其查阅权限加以明确，确保病历档案在合法安全使用过程中患者个人隐私得到保护，重点是要强化惩戒制度和措施建设，对病历档案管理利用的责任加以明确，强化对隐私权的保护和保密以及泄密的惩罚，对于违犯法律的医务人员或病历档案管理人员必须追究法律责任，提高法律制度威慑力。

病历档案作为我国医疗机构重点管理内容，不仅可以增强医务人员临床经验，还可以为各类医疗事故纠纷处理提供法律依据，对医疗体系具有重要影响和作用[4]。大数据时代的病历档案管理，必须在推动信息化建设过程中注重对患者隐私权的保护。医疗机构必须严格遵守法律规定，对病历档案进行妥善管理，不断提高病历档案管理人员的职业操守和专业技能。同时，医疗机构在推进信息化建设过程中，必须建立合理完善的病历档案管理模式，避免患者隐私被泄露，从根本上保障医疗机构自身的可持续发展，为和谐医患关系的建立作出贡献。