基于Thinc-it工具对抑郁障碍患者认知功能研究

刘婉莹，张福旭，郑雁群，郭茜，许桦，刘彩萍，陈海莹，王晓良，胡瑶，张天宏，李冠军，刘晓华

越来越多证据[1-3]表明，认知功能障碍是抑郁障碍(MDD)患者功能结局的关键因素。已经发现MDD患者认知领域包括执行功能、注意力/集中力、学习和记忆，以及精神运动处理速度等存在功能障碍[4];认知异常可作为识别危险个体或评估疾病发生和发展的预后指标[5]。然而，目前尚无评估MDD认知功能障碍的金标准工具，而且现有用于评估认知功能的工具存在耗时长、成本高、不易于患者自我管理以及筛查MDD患者认知功能障碍缺乏敏感性等诸多局限。Thinc-it工具(Thinc-integrated Tool)(https://thinc.progress.im/en)是一种新近的数字化的认知评估工具，国外的研究[6]证实其作为MDD患者认知筛查工具的临床价值和实用性。因此，经本中心伦理委员会批准，本研究应用Thinc-it工具测试MDD患者认知功能损害的特点及其与抑郁各维度症状的相关性。

1 对象和方法

1.1 对象

MDD组：选取2020年6月至11月在本中心门诊就诊的MDD急性发作患者47例。纳入标准：①符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第5 版(DSM-5)MDD诊断标准；②年龄18～60岁，性别不限；③首次发作或复发，近2个月内未服用抗抑郁药或接受过电休克治疗(ECT)、重复经颅磁刺激(rTMS)治疗等物理治疗；④17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)≥17 分；⑤有足够的视听水平和理解能力；⑥知情同意且配合检查。排除标准：①目前患有可能干扰研究治疗的严重、活动性躯体疾病；②既往曾有躁狂或轻躁狂发作；③当前严重自杀风险，HAMD-17项目3(自杀项)≥3分；④妊娠及哺乳期妇女，或计划妊娠者。

健康对照(HC)组：来自同期经广告招募的社会志愿者34名。入组标准：①年龄18～60岁，性别不限；②经简明国际神经精神访谈(M.I.N.I)筛查，既往或目前不符合任何精神疾病诊断；③有足够的视听水平和理解能力。排除标准：①目前患有可能干扰研究治疗的严重、活动性躯体疾病；②妊娠及哺乳期妇女，或计划妊娠者。入组者自愿参加本研究，均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料及临床量表 评估采用自行设计的调查表收集入组者一般资料(性别、年龄、受教育年限)和临床资料(发作次数、病程)。采用HAMD-17、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和30项抑郁症状自评问卷(IDS-SR30)对MDD患者临床症状进行评估：HAMD-17分为焦虑/躯体化、体质量、认知障碍、迟滞及睡眠障碍5个因子；HAMA分为躯体性焦虑和精神性焦虑2个因子；IDS-SR30分为情绪/认知、焦虑/唤醒及睡眠因子3个因子[7]；各量表因子分的计算=组成该因子各条目总分/组成该因子结构的条目数。

1.2.2 Thinc-it工具测试 Thinc-it工具是第一个使用主观和客观的测试方法来评估MDD患者认知功能的工具，2016年由McIntyre等[8-9]开发，可在平板电脑、智能手机或电脑上免费下载使用。该工具的4个客观测试部分采用公认的认知范式来评估受试者的注意力、工作记忆和执行功能等关键认知领域的表现[10]。其中选择反应时间(CRT)主要反映注意力和执行功能，1-Back记忆任务(1-Back)主要考察记忆、注意力/集中程度及执行功能，数字符号替代测试(DSST)主要检测处理速度、注意力和执行功能，连线测试B(TMT-B)主要评估执行功能。认知损害5项问卷(PDQ-5-D)作为该工具的主观测试部分，可用于评估患者注意力/集中程度、计划/组织、回顾和前瞻记忆方面的表现[11]。Thinc-it工具针对不同人群可进行语言选择，本研究采用的是简体中文版，其在以往研究中被证实在中国成人人群中具有良好的信效度。受试者先根据最近7 d的情况完成PDQ-5-D，然后依次进行CRT、1-Back、DSST和TMT-B测试，在正式测试开始前，4个客观测试部分都会有一个演示，但是没有练习测试，评估人员可根据屏幕上出现的指导语进一步向受试者解释测试规则，整个测试约需10～15 min完成。

2 结果

2.1 入组者一般人口学资料及临床特征

MDD组：男11例，女36例;年龄26[21，32]岁;受教育年限为16(15，16)年;首发37例，复发10例;病程6(2，12)个月。HC 组：男9例，女25例；年龄24.5(23，32)岁；受教育年限为16(16，16)年。两组性别、年龄及受教育年限比较差异均无统计学意义。MDD组的临床特征见表1。

表1 47例MDD患者HAMD-17、HAMA、IDS-SR30评分结果

2.2 两组Thinc-it工具认知测试结果比较

客观测试中，与HC组相比，MDD组在CRT和TMT-B标准分明显下降，CRT平均反应时间明显延长，TMT-B总完成时间明显延长(P<0.05)；两组间1-Back和DSST标准分和平均反应时间差异无统计学意义。主观测试中，MDD组PDQ-5-D标准分显著低于HC组(P<0.01)。见表2。

表2 两组Thinc-it测试结果比较

2.3 MDD组Thinc-it测试结果与临床症状的相关性分析

MDD患者CRT标准分与HAMA中躯体性焦虑因子分呈负相关(r=-0.306，P=0.036)；TMT-B标准分与IDS-SR30中睡眠障碍因子分呈负相关(r=-0.315，P=0.031)；PDQ-5-D标准分与IDS-SR30总分、IDS-SR30中情绪/认知及焦虑/唤醒因子分均呈负相关(r=-0.530、-0.581、-0.324；P=0.001、0.001、0.026)。

3 讨论

MDD是一种常见的精神疾病，影响着全球约3.5亿人，据世界卫生组织预测，到2030年，MDD将成为全球疾病负担的主要原因[12-13]。根据DSM-5的定义，认知功能障碍被认为是MDD的一个核心特征。研究[14]发现，MDD患者社会功能缺陷很大程度上取决于认知功能的损害程度，而非MDD严重程度。越来越多的证据[5,15]表明认知功能受损可能是MDD的一种独立症状，其往往在情绪症状缓解后仍然存在，严重影响患者的生活质量和社会功能。因此，尽早评估认知功能障碍对于改善MDD患者预后至关重要。本研究应用的Thinc-it工具是一种经过验证的，可用于筛查18～65岁的MDD患者客观和主观认知缺陷程度的敏感工具[9]。由于其操作简便，耗时少，同时方便患者自我管理，测试完成即可直观呈现测试结果，有望成为临床实践中常规应用的认知功能筛查工具。既往研究[16]发现，MDD患者认知功能异常主要集中在注意力、记忆力、处理速度和执行功能。本研究结果显示，MDD患者在CRT和TMT-B这两项客观测试以及PDQ-5-D主观测试标准分数明显低于健康对照者；提示处于急性期的MDD患者在注意力集中程度和执行功能损害方面较为突出，主观认知方面相比于健康对照者存在明显的缺陷；这与Hou等[17]研究结果一致。此外，在CRT任务平均反应时间以及TMT-B总完成时间上，MDD组均明显长于HC组，进一步验证了MDD患者认知功能存在损害，但尚未发现两组受试者在1-Back任务存在显著性差异，这表明MDD患者在工作记忆方面没有显著下降；这与Davis等[18]的研究结果相一致。也有研究[19]结果与之不同；这可能是由于1-Back记忆任务主要用来评估视觉空间工作记忆，而非听觉工作记忆。另外，在实际评估过程中，1-Back记忆任务相比于其他任务难度较大，受试者对测试可能存在理解困难而得到较低的分数。本研究也没有发现两组DSST方面的差异，这与既往研究结果不一致，其可能由于本研究样本量较小。本研究对MDD患者认知功能与临床症状相关性的进一步分析显示，CRT标准分与躯体性焦虑因子分之间呈负相关；提示MDD患者认知功能缺陷可能与焦虑程度有关；这与国外学者的研究[20]较一致,其研究认为伴有显著焦虑症状的个体表现出认知/情绪处理缺陷。Basso等[21]的研究发现，共病焦虑的MDD患者认知功能明显低于没有共病焦虑的患者。此外，本研究也发现TMT-B标准分数与IDS-SR30中睡眠障碍因子分呈负相关，提示睡眠障碍可能会导致MDD患者执行功能的损害，执行功能作为很多基本认知功能的综合体现，与较差的功能结局密切相关[22]。以往研究发现，睡眠障碍包括入睡困难、睡眠不足、睡眠中断等，可导致注意力、记忆力的下降及反应时间延长，快速动眼期(REM)的改变则可使MDD患者认知功能损害加重[23-24]。另外，临床上常用HAMD-17和HAMA来评估MDD患者症状的严重程度，但这些量表似乎未显示出与客观认知测试较好的相关性[3]。本研究发现Thinc-it工具中的PDQ-5-D主观认知测试的标准分数与IDS-SR30总分及其因子分存在相关性，表明MDD患者自我报告的抑郁、焦虑症状与主观认知表现之间的类似关联[17,25]。

本研究存在一定的局限性，没有纳入更大的样本量，有较多混杂因素，部分受试者对规则不能完全熟悉，可能会影响测试结果。

本研究初步探索了抑郁症患者在Thinc-it工具测验下认知功能损害的特点以及与抑郁症状的关联，发现其在主观和部分客观认知测试下一些关键认知功能领域受损，并且与部分临床症状存在相关性。近年来，该工具由于简单、易于操作、耗时少，且方便患者自我管理，更重要的是研究发现其对于筛查成人MDD认知功能障碍有效且敏感，似乎有希望在临床实践中常规使用。未来研究中将进一步扩大样本量，同时增加纵向随访，为早期识别和预防MDD认知障碍及进一步研究抗抑郁药对认知功能的影响，更好地改善MDD患者功能预后提供理论依据。