孕期膳食指导及体重管理对妊娠结局的影响

常进科 刘爱菊 张俊绘 赵文芳 谢 英 刘美英

妊娠期对能量、蛋白质、微量元素和碳水化合物等营养物质的需求增加，孕妇的膳食营养不仅要满足自身机体代谢所需，同时需支持胎儿生长发育，所以，孕期合理的膳食营养对改善母胎结局至关重要。而GWG是妊娠期的必然结果，适量的孕期体重增加(gestational weight gain,GWG)是母体能量储备、维持胎儿生长发育所必须的。随着生活水平的提高，育龄期女性的营养状况得到明显改善，受“一人吃，两人补”传统观念的影响，孕妇从孕早期便开始加强营养，孕期营养过剩的现象普遍。过度的GWG由于其高流行性和对母子健康的不利影响，已成为一个重要的临床和公共卫生问题。47%的孕妇妊娠期体重增加过度，过度的GWG不仅与大于胎龄儿、巨大儿、妊娠期糖尿病、子痫前期等不良妊娠结局相关，且子代患肥胖、2型糖尿病、心血管疾病、代谢综合征和神经系统改变等疾病的风险增加[1,2]。因此，孕期合理的膳食营养和体重增长，对降低剖宫产率、不良妊娠结局至关重要。为此，本研究对笔者医院产科营养门诊行孕期个体化膳食指导及体重管理后对妊娠结局的影响进行分析、探讨，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料：选取2020年5月～2021年3月在笔者医院建档常规行产前检查并分娩的孕妇180例，随机分为两组，其中在产科营养门诊行孕期个体化膳食指导及体重管理的孕妇90例作为观察组，孕期未行个体化膳食指导及体重管理的孕妇90例作为对照组。两组孕妇年龄、身高、孕次、分娩孕周、孕前体重指数(body mass index，BMI)等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组孕妇一般情况比较

2.纳入标准：①自然受孕初产妇且为单胎妊娠；②建档孕周<14周，常规行产前检查；③无高血压、糖尿病、心脏病、慢性肝肾疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病。所有孕妇均自愿加入项目研究，并签署知情同意书，本研究已通过笔者医院医学伦理学委员会审批。

3.方法：所有孕妇首次产前检查时进行孕妇学校40分钟健康教育，参照2016年《孕期女性膳食指南》[3]和2018年《孕前和孕期保健指南》[4]，常规给予孕期营养膳食建议、运动指导并告知孕期注意事项。观察组孕妇在此基础上由产科医生和营养门诊医生共同给予个体化膳食指导和体重管理，建档时打印营养状况评估单，发放膳食日志表、食物交换份表和体重增长记录表。(1)膳食日志表连续1周记录每日就餐时间、饮食类型和加餐情况等，了解孕妇的膳食习惯和营养知识掌握情况，根据孕妇孕前BMI和营养状况计算出日需总热量，制定膳食处方，结合食物模型和食物交换份表，指导孕妇根据个人喜好选择食物互换，满足营养合理搭配。根据孕妇个体体能水平，结合工作强度、生活习惯制定个体化运动方案。运动以不引起宫缩为宜，选择餐后1.0～1.5h散步、孕妇操等，每周3～4次中等强度有氧运动。嘱咐孕妇每周自行家中测量体重1次并做好记录，晨起空腹，排便后穿轻薄内衣并光脚，用同一体重秤测量体重。(2)孕妇每次产检时出示膳食日志表和体重增长记录表，参照美国医学研究院(institute of medicine，IOM)2009年的孕期增重指南[5]，根据孕前BMI和GWG情况分级管理，详见表2。检查医生根据体重增加情况给予指导、宣教，对于饮食结构不合理、妊娠期糖尿病、贫血、体重增加过速/过多者转入产科营养门诊，进行一对一个体化营养膳食指导，重新制定膳食处方及运动方案。(3)由专人负责定期电话随访和宣教，同时建立微信平台宣传孕期营养、运动等保健知识和食物交换份表的使用原则和方法，指导孕妇记录膳食日志、体重增长记录表和自我监测，对于自我监测异常或有疑问者，及时予以解答，提供个体化营养膳食指导和运动方案。

表2 不同体重孕妇GWG范围

4.观察指标：GWG=分娩前体重(kg)-孕前体重(kg)，统计两组孕妇的GWG值，依据孕前BMI相应的推荐标准，将GWG分为不足、适度和过度3类。观察两组孕妇妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期贫血、巨大儿等的发生率以及分娩方式。

结 果

两组孕妇均无GWG不足者，观察组的孕期GWG平均值低于对照组，且观察组孕妇孕期体重适度增加比例高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，详见表3。

表3 两组孕妇GWG情况比较

观察组的妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期贫血的发生率均低于对照组，且观察组的阴道分娩率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组巨大儿发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 两组孕妇妊娠结局及分娩方式的比较[n(%)]

讨 论

妊娠期对各种营养素需求量增加，孕妇的体重增长是妊娠的必然结果。IOM 于2009年发布了孕妇GWG推荐标准，依据不同的孕前BMI水平，GWG的推荐范围不同[5]。一项针对低危妊娠的多中心横断面研究结果显示，根据IOM标准，GWG达标率仅45%，未达标者为26%，超标者为29%[6]。中国居民营养与健康状况监测项目随机抽样调查2010～2012年中国内地31个省份孕妇2805名，GWG不足、适度和过度者在孕中期孕妇分别占15.9%、30.5%和53.6%，在孕晚期孕妇中分别占18.8%、34.8%、46.5%[7]。另一项研究显示，妊娠早期66.4%孕妇GWG低于IOM推荐标准，仅有10.2%符合推荐标准，23.4%超过推荐标准[8]。本研究中虽无GWG不足者，但过度GWG在观察组和对照组分别占27.78%和55.56%。说明我国女性在孕期控制体重增长普遍不理想。

大量研究证实，个体化的营养膳食指导和体重管理可以有效降低GWG水平[9～11]。本研究中通过产科营养门诊进行孕期营养膳食、运动、健康生活方式指导和体重管理，结果显示观察组GWG平均值显著低于对照组，适度GWG率明显高于对照组，证实妊娠期饮食和体力活动是管理妊娠期体重的关键因素[12]。GWG可能与孕前BMI、孕期饮食、运动、社会人口学、社会心理及行为等因素有关[13～15]。孕妇对于孕期相关知识的认知水平普遍不高，绝大多数孕妇认为孕期运动很有必要，愿意接受专业人员的讲课培训[16，17]。然而，临床实践中用于孕期体重管理的一系列有效的干预措施在传统观念的影响下，似乎变得难以实施。因此，孕期如何加强膳食指导、控制体重增加是产科医生面临的新的挑战。

本研究观察组孕妇中妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期贫血的发生率分别为3.33%、2.22%、6.67%，均低于对照组(11.11%、10.00%、16.67%，P<0.05)；巨大儿发生率(6.67%)显著低于对照组，阴道分娩率(90.00%)显著高于对照组(78.89%)，与李春玲等[18]研究结果一致，提示孕期个体化膳食、运动指导，不仅满足了胎儿及孕妇的营养所需，有效控制GWG，达到吃-动平衡，也降低了妊娠并发症的发生率，从而在一定程度上降低了剖宫产率。过度的GWG，增加了巨大儿的发生率，且孕妇孕前BMI与GWG无交互作用[19]。孕前超重、肥胖和过度GWG的孕妇，因其阴道壁脂肪堆积增加了难产、剖宫产的概率。研究发现，妊娠后开始的运动和饮食干预并不能有效预防超重或肥胖女性妊娠期糖尿病的发生或者降低其剖宫产率[20]，但妊娠早期和中期体重增加过多是单胎妊娠女性妊娠期糖尿病的危险因素[21]。糖耐量正常孕妇，过度GWG可导致新生儿体重过快增长，控制GWG对于减少巨大胎儿的出生非常重要[22]。在屠越华等[23]的研究中发现，通过个体化营养示范餐的干预模式有助于超重及肥胖孕妇维持适宜的孕期体重增长并降低妊娠期糖尿病发病率，且随着孕周的增加，孕妇的完全依从率逐渐增加，说明孕期一切有益的干预措施需要持续的监测和长期的坚持。

综上所述，过度的GWG是妊娠不良结局的一个可改变的危险因素，合理的GWG 水平对母婴健康具有重要的意义。孕期个体化膳食指导及体重管理能有效降低不良妊娠结局的发生率，降低剖宫产率，可在临床中广泛推广。