前庭神经瘤的手术治疗进展及多学科协作前景展望

钟平

前庭神经瘤是后颅窝桥小脑角区域最常见的良性肿瘤，约占该部位肿瘤的80%～94%[1]，约占颅内神经鞘瘤的90%以上，发生率为1/10万或1.3/10万·年；发病年龄高峰为30～49岁。

一、前庭神经瘤的手术治疗进展

人类对前庭神经瘤的探索已有近两百五十年的历史，早期治疗手段包括水蛭、放血、针刺和艾草的使用等等，稍后开展的对前庭神经瘤的手术切除是用手指剥离肿瘤。第一例前庭神经瘤的成功切除是由Thomas Annandale于1895年完成，病人术后似乎没有明显的神经功能缺损并顺利分娩。但是同时期的绝大多数病人没有那么幸运，手术中经常找不到肿瘤，不了解小脑前下动脉的重要性，术中常撕裂和拉断该动脉，从而伴随着“令人震惊的死亡率”，曾高达80%以上。直至1917年，Cushing报道应用双侧枕下开颅及肿瘤囊内大部切除的办法进行手术，将死亡率降至15%，到1920年Cushing又将手术死亡率降至5.3%，但是他的肿瘤大部切除的方法不可避免地导致了大量的复发。随后,Dandy报道并描述了单侧枕下入路全部切除前庭神经瘤的方法，囊内切除肿瘤后再把囊壁从脑干上分离达到肿瘤全切，成为前庭神经瘤手术的经典术式；并真正进入了前庭神经瘤的现代手术治疗阶段。1963年House报告了10例经中颅窝入路和10例通过迷路入路切除前庭神经瘤的手术，从而确立了经迷路入路和经中颅窝入路切除前庭神经瘤的术式；同时面神经的早期识别使得面神经保留成为常规。结合在此之前大量的听力学测试被引入，由此人们开始认为，如果神经外科和耳科的技术联合起来，那么手术的效果可能会得到改善，这也是前庭神经瘤多学科合作的雏形[2]。

随着局部解剖认识的提高、麻醉技术和手术器械的不断改进，特别是显微镜在神经外科手术中的应用，前庭神经瘤的手术完全摆脱了早期高死亡率的阴影，转而可以专注于神经功能保护；更多的人意识到前庭神经瘤的治疗不仅需要全部切除肿瘤，而且应该保护重要的神经功能，特别是面、听神经功能。1977年Yasargil报道171例巨大前庭神经瘤手术，死亡率已降至2.3%，面神经保留率为79%。近20年来，高分辨率MRI、CT、三维影像技术、术中导航设备、超声刀、多组颅神经监测特别是听觉监测技术的应用，使前庭神经瘤的手术治疗迈入了全面保留面、听功能的阶段。2018年Samii报道有效听力保留率为T1 70%，T2 65%，T3 56%，T4 25%，面神经保留率T3，T4的大型肿瘤中可达100%，术后2周HB Ⅰ～Ⅱ级可达44.4%～76.6%[3-5]。复旦大学附属华山医院(2018年)报道了266例大型前庭神经瘤(肿瘤直径均大于3 cm)，肿瘤全切率达98.1%，围手术期死亡率为0；面神经解剖保留率95.6%，术后1年面神经功能，Ⅰ级和Ⅱ级73.0%，Ⅲ级14.3%，Ⅳ级或以上12.7%；总有效听力保留率为31.1%[6-7]。

值得一提的是，立体定向放射治疗的发展也为前庭神经瘤的治疗做出了贡献。伽马刀对肿瘤的控制率可达92%～100%，死亡率为0，听力保存率可超过50%[8]，但其治疗优势的持续性尚需长期的随访数据证实，且有报道伽马刀治疗后的肿瘤复发率要高于手术复发率。故目前手术治疗仍然是前庭神经瘤的最主要的治疗方法，立体定向放射外科治疗适用于肿瘤直径<2.5 cm的老年病人或者全身状态不适合开颅手术的以及术后肿瘤残留的病人[9]。

二、建立基于多学科协作的前庭神经瘤规范化治疗的必要性

目前，前庭神经瘤的诊断已相当成熟，且早期诊断并不困难，但治疗仍有多种考量，主要聚焦于面、听神经功能能否保留。对于较小的前庭神经瘤来说，治疗有多种选择，可以考虑随访观察，也可以接受显微外科手术，或立体定向放射外科治疗；而手术的话又有神经外科的枕下乙状窦后入路和五官科的经迷路入路这两个主要的入路的选择；这些问题需要多学科共同讨论以制定适宜的个体化的治疗方案。

对于大型和巨大前庭神经瘤，手术是最重要的治疗手段，虽然手术技术相对成熟，但仍面临诸多亟待解决的问题。现阶段前庭神经瘤的手术目标不仅在于切除肿瘤，更要最大限度地保留面听神经和其他颅神经功能，减少并发症。由于大型和巨大前庭神经瘤大多血供非常丰富，面、听神经大多受压变得菲薄，术中辨认困难，难以功能保留；同时术中处理容易影响动眼、滑车、三叉、外展、后组颅神经以及小脑、脑干功能，术后并发症较多；再者由于疾病本身和一系列的术后并发症，容易造成病人心理的困扰并影响病人生活质量[9]。前庭神经瘤手术的相关解剖涉及到小脑、脑干、岩骨、耳蜗、内听道、颈静脉孔等复杂结构；从Ⅲ～Ⅻ等多组颅神经及该区域的相关血管与肿瘤的复杂关系，与内听道处理有关的高位颈静脉球及过度气化的乳突气房等需要术前影像明确；同时术后的多种并发症涉及到面部、听力、运动、感觉、心理、精神状态等病人生活的方方面面[1,6-7,10-11]。这一系列复杂的躯体-心理病理生理过程，并非单一学科或者单一医生能够解决，应联合神经外科、五官科、影像科、精神科、整形外科、康复科、立体定向放射外科等共同完成。

因此基于多学科协作的前庭神经瘤规范化治疗流程逐步形成并不断完善，其主要内容包括：围手术期全面的面、听神经功能评估，影像学评估，神经心理评估；术中多组颅神经监测技术，规范化枕下乙状窦后入路结合内听道磨开肿瘤切除技术，面、听神经的锐性分离解剖技术；术后面神经功能的康复训练、面瘫的整形修复、神经吻合、术后并发症的处理等等。据复旦大学附属华山医院神经外科颅底外科小组多年的实践结果来看，建立和完善规范化治疗方案后，能够在术前全面评估病人的临床表现、影像学、及心理情况；术中枕下乙状窦后入路配合规范化的面、听神经保护技术应用与其他入路相比，更有利于大型前庭神经瘤的全面暴露及面、听神经保护[11]；术后规律随访，细致评估病人的躯体-神经心理状态，合理处理术后可能出现的并发症及规范化的面神经康复训练更有助于加快病人的恢复，提高生活质量。

三、前庭神经瘤多学科协作规范化治疗的具体方案

1.术前评估：(1)肿瘤评估：术前行头部平扫+增强MRI，并根据术前影像学检查结果，将肿瘤按汉诺威分级(Samii&Matthies)分为4级，或按听神经瘤国际分级(Sterkers)进行分级；后者的优点是可以明确区分大型和巨大前庭神经瘤。(2)治疗方法评估：根据病人年龄、肿瘤大小、听力情况等多学科讨论以决定是否观察、手术或立体定向放射外科治疗；另外如手术，则确定采用经迷路还是经枕下乙状窦后入路。(3)面神经功能评估：采用House-Brackmann(HB)评分和面神经肌电图对病人术前面部情况进行评价。并可使用磁共振弥散张量成像(diffusion tensor imaging，DTI)技术，追踪面神经纤维走行，可以基本了解大型前庭神经瘤面神经走行及大致位置，目前报道面神经追踪成功率在62.5%～100%左右。(4)听神经功能评估：使用电测听、言语识别率测试及脑干听觉反应(ABR)检测病人术前听力情况。采用美国耳鼻咽喉头颈外科研究所1995分级标准(American Institute of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,AAO-HNS)进行听力分级。(5)岩骨评估：内听道CT薄层平扫+骨窗位，可以了解内听道、乳突情况，明确内听道形态，是否明显扩大甚至伴有骨质破坏和吸收，识别是否有高位颈静脉球和过度气化乳突气房，并可以了解是否有异常弓下血管襻的弓下窝压迹。(6)心理评估：术前及术后随访均采用GAD-7量表及PHQ-9量表对病人心理状态进行评估。

2.术中处理：目前听力保留已成为继面神经功能保留后的前庭神经瘤手术的重要问题，故手术入路多选择枕下乙状窦后入路。病人取侧卧位，耳后发际内线形切口，骨窗成形后弧形剪开硬膜，打开枕大池，缓慢释放脑脊液减压，显露桥小脑区肿瘤，应用显微外科技术切除肿瘤，使用电生理技术全程监测三叉神经，面、听神经及后组颅神经[9]。(1)面神经保护：严密辨认、保护蛛网膜边界，采用锐性解剖技术结合内听道磨开分离保护面神经；全程使用面神经监护技术，包括术中面神经肌电图(EMG)和面神经运动诱发电位(FMEP)，并采用术中EMG的微小电流(0.03～0.05 mA)刺激技术识别面神经全长，并做预后判断[9]。Nonaka等[13]通过分析410例前庭神经瘤手术发现，次全切组与全切组在面神经解剖保留与功能保留方面无明显差别，与我们小组的结果相似。因此，我们不建议随意牺牲全切肿瘤而采取次全切除的办法来保留面神经功能。应该在面神经电生理监测数据发生改变、而且面神经结构完全无法判断时，准确评估是否放弃全切肿瘤。(2)听神经保护：对术前有有效听力、术中听神经形态较好的病例，在电生理监测下，包括应用脑干听觉诱发电位(BEAP)、听觉动作电位(NAP)等，同样使用全程锐性解剖技术保护听神经及内听动脉[9]。(3)术中血管的保护：根据影像学结果，术中充分游离肿瘤表面的蛛网膜，观察桥小脑角的血管情况，主要是小脑前下动脉的血管襻、内听动脉及分支、肿瘤上极有时可见的小脑上动脉、岩静脉等，均需锐性解剖、分离保护。另外应高度重视正常的弓下血管襻及其解剖变异，发生率约为2.4%。(4)岩骨处理：根据内听道评估情况，决定是否需要磨内听道及磨除范围。(5)肿瘤处理：准确识别蛛网膜边界，采用锐性分离肿瘤边界、肿瘤充分囊内减压、显微技术保护脑干和神经血管等策略切除肿瘤，并争取全切。在极少数病例中，肿瘤可能与脑干和神经血管粘连严重，在术前磁共振T2序列可见脑干明显水肿，术中证实粘连的话不应强行切除。(6)另外确认术中所见面神经位置，与影像学结果对照验证。

3.术后并发症处理和随访：如术后出现脑脊液漏，流量较大的应由五官科医生直接经迷路修补，简单可靠。术后3天，即由康复科会诊，进行早期面部康复训练。在出院前、出院后3个月、9个月及1年通过床旁检查、门诊、电话、信访等方式对病人进行跟踪评估并处理相应情况。分别使用House-Brackmann(HB)分级和面神经肌电图评估病人面神经功能；电测听、言语识别率测试评估听力情况；GAD-7量表及PHQ-9量表评估病人心理状态；3个月左右行内听道增强MRI，评估病人肿瘤切除情况；术后3～7天对所有病人康复科评估，根据面部情况行面神经复健治疗，包括理疗(激光、中频电刺激)、针灸、手法按摩、运动(包括EMG 生物电反馈等)。具体方法：术后12个月内的面神经麻痹病人行面神经康复训练；对术后9～18个月左右面瘫恢复进展不大的早期病人由整形外科行“咬肌神经面神经吻合术”或“咬肌神经面神经+跨面神经吻合术”；晚期面神经麻痹(术后24个月后仍有面神经麻痹者)行“颞肌瓣翻转或前移”或“背阔肌超长蒂肌瓣一期游离移植”整形修复改善面瘫情况。

四、多学科协作规范化治疗的效果

从2010年开始，我们开始建立并在华山医院神经外科颅底外科亚专科逐步推广了基于多学科协作的前庭神经瘤规范化治疗方案，并不断完善。到2016年运用该方案治疗大型前庭神经瘤(肿瘤直径>3 cm)266例，肿瘤全切除261例(98.1%)，次全切除5例(1.9%)，死亡率 0。术中行电生理监护266例(100%)，面神经解剖保留248例(95.6%)，围手术期心理评估266例(100%)，术后行面神经康复训练266例(100%)。与我们前期报道的1999～2009年1 167例前庭神经瘤手术治疗结果对比，肿瘤全切率提升了11.9%，死亡率降低了0.87%，面神经解剖保留率提升了2.4%，术后短期(1个月)面神经功能保留率提升了10.8%，各类并发症比率降低了28.7%，足见其优势明显[6-7]。近年来随着多学科协作流程的日益完善，治疗效果又有较大提升。

五、前庭神经瘤的多学科协作治疗前景展望

虽然前庭神经瘤的多学科协作诊疗模式已经有效地促进了治疗效果的提高，但是在下列几个方面仍需进一步强化改进：(1)如何构建稳定有效的前庭神经瘤诊疗的多学科协作团队需要进一步努力。(2)大型前庭神经瘤术前面神经影像显影是当前研究的热点之一，但我们和放射科及磁共振工程师的联合研究多年，结果表明，面神经追踪技术并不稳定，我们的追踪成功率只有60%左右，特别是在巨大型肿瘤、面神经菲薄者，具有局限性。如何在小规模病人测试的基础上获得大样本的、稳定的术前面神经显影的参数并进行推广是目前研究的难点[6]。(3)大型前庭神经瘤的听力保留仍然相当困难，相较于面神经保护的显微外科操作，听神经保护在解剖结构及血供保留上均有更大难度。(4)面、听神经的电生理监测技术也存在各种影响因素，从而导致监测结果不稳定。(5)内镜辅助显微镜切除前庭神经瘤的前景值得期待，但是缺乏大宗病例报道及长期随访数据。(6)虽然面神经解剖保留率越来越高，但在巨大前庭神经瘤手术中面神经仍有可能断裂，目前均主张术中一期行神经吻合重建，其效果牵涉到面神经的再生修复的研究，目前仍然处于实验室研究阶段。(7)前庭神经瘤手术后神经系统与非神经系统并发症的有效预防。(8)已经证实面部康复训练可以有效促进面瘫恢复，如何摸索更有效的康复手段，以及设计更适合的神经心理评估量表并准确进行评估，需要进一步研究。(9)前庭神经瘤的复发相关因素研究、肿瘤生长速度监控以及药物治疗均是未来研究的方向[6]。