基于RBRVS的绩效分配模式在绩效管理中的应用

文/孙稳（延庆区医院）

绩效改革是新医改背景下公立医院改革的一项重要内容，在过去很长的一段时期里，收支结余法(即(收入一支出)×提成比例)都是大部分医院主导的绩效考核方式。然而，随着收支结余法在医院中深入运用，越来越多的问题出现在人们面前。首先，在这种模式引导下，很多医院成为逐利型医院，偏离了其公益性的本质。并且传统绩效分配模式（收支结余法）不能全面体现医护人员劳动量、技术及风险的差异。相同职务、职称的员工不论干了多少活，拿的都是相同的钱，大家一起吃大锅饭，这样日积月累，就有越来越多的人开始混日子，丧失了原本进取的动力，也使医院失去了活力。按照党的十七大精神，2009 年3 月17 日，中共中央、国务院提出关于深化医药卫生体制改革的意见（中发［2009］6 号）。其中指出：要逐步规范医院的运行机制，尤其是公立医院；对现有的医院运行体制进行深化改革，对医院目前的法人治理结构逐渐完善，改革人事制度，完善分配激励机制，建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制；建立实用共享的医药卫生信息系统。文件对医院的行政管理、人力资源管理和信息管理等工作提出了更高的要求，医院管理工作逐渐受到重视。国家卫生计生委发布的《全国护理事业发展规划（2016-2020 年）》中也明确指出：“以绩效考核为基础，加强护理管理水平。实行岗位绩效工资制度，工资待遇与服务质量及岗位工作量综合挂钩，充分调动护士的积极性”[1]。以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）绩效分配模式是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度来支付医师劳务费用的方法[2]。研究表明，以 RBRVS 评价护理项目能反映护士所投入的时间、操作复杂程度、风险程度和不同专科之间的职业成本等内容，能明确到每个操作项目，实践证明用其评价护理项目的技术含量较公正，得到了管理者和护士的认可。将RBRVS 应用于医院绩效考评，能够更好地体现医护人员价值，提高其工作积极性，促进医院可持续发展。

为尝试转变绩效分配模式，更好地调动临床一线工作人员积极性，我院选择泌尿外科为试点部门，根据公立医院改革的文件精神，打破“收-支”为主的绩效考核模式，探索“主诊医师负责制”工作模式，建立以“工作量和工作质量”为主的绩效考核模式，尝试绩效分配医护分开，护理病区单独核算。于2019 年末在泌尿外科护理病区实行以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）绩效分配模式。使用一年效果满意，现将考核方案和应用体会介绍如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

我院泌尿外科护理单元设有床位43 张，护士17 名，均为女性，年龄21岁～50（31.7±6.25）岁；<25 岁者3 名（占比17.65%），25 岁～<30 岁者4名（占比23.53%），≥30岁者10 名（占比58.82%）；副主任护师1 名（占比5.88%），主管护师5 名（占比29.41%），护师3 名（占比17.65%），护 士8 名（占 比47.06%）。分别以传统绩效分配模式（收支结余法）和基于RBRVS 的新绩效分配模式对泌尿外科护理单元进行核算，分别作为对照组和实验组。

（二）分配方法

1.传统绩效分配模式（收支结余法）

传统绩效分配模式（收支结余法），即当月病人核算收入（检查费、治疗费、材料费、放射费、手术费、化验费、输血费、护理费、化验费、床位费、诊疗费等）减去科室应摊成本（人员成本、库房领用成本、设备折旧、保洁及垃圾处理、手术室分摊等）得出当月利润，利润乘以提笔比例作为科室绩效金额。加上特殊奖励（出院病人数奖励、平均住院日奖励、手术例数奖励、单病种奖励等），减去质控扣罚等。最终得到科室当月绩效总额，科室按照医护职称系数进行绩效分配。

2.基于RBRVS 的绩效分配模式

医院成立专门绩效领导小组，在院长、业务副院长领导下制定绩效考评方案和实施细则，建立基于RBRVS 的护理绩效津贴分配模式。每月根据各核算单元（区分医疗、护理、医技不同专业）的工作量绩效、综合绩效考评结果、成本控制等内容，对全院各护理单元绩效工资进行核算。不同于收支结余法，以RBRVS 为基础的新绩效分配模式根据诊疗项目的技术含量、人力成本、风险程度、劳动强度及占医疗项目比重等多种因素，通过比较医疗服务中投入的各类资源要素成本高低来计算每次服务的相对值，即相对价值点数[3]。我院参照1999 年北京市物价局和卫生局联合下发的《统一医疗服务收费标准》、2017年北京市正式启用的北京市医药分开综合改革政策文件中配套的《435项床位费等医疗服务项目及价格表》，及2019 年北京市医疗保障局、北京市卫生健康委员会、北京市人力资源和社会保障局联合发布的《部分医疗服务价格项目规范调整表》对与护理相关项目逐一进行评价。基于RBRVS 进行护理单元绩效分配护理单元绩效=[（护士执行点数+护理协作点数+护理服务量点数×护理单元分类系数）×点单价-护理单元可控成本]× 关键绩效指标（KPI）考核结果×100%+特殊奖励。其中，护士执行点数为医院信息系统（HIS）中提取的可收费的护理项目的点数总和，单项护理项目点数配置由绩效领导小组共同完成，确定纯护理项目343 项；护理协作点数为协助医生完成医生执行的项目，护理服务量点数包括出院数量、占床日数、手术人次等；护理单元分类系数是指由于不同的护理单元之间劳动强度和风险不同，需要定量给出差别的系数，国内同行对这个系数的获得方式已有较多的论述。我院是参考同行业的做法，组织本院护理专家通过专家评分法，最终计算出该系数；KPI 是医院综合考评指标的实际得分率。特殊奖励是指医院为鼓励科室紧跟医学发展趋势，多发展有较好社会效益和经济效益的新技术项目而给予短期的绩效鼓励。护理人员的绩效奖金实行院、科两级核算。医院核算到护理单元后，护理单元按护理人员的岗位班次、工作质量考评等指标进行二次分配。二次绩效分配指导意见如下：二次绩效分配方案应考虑人员工作量、工作质量、工作效率、岗位职称、出勤、班次、科研教学、患者满意度、医德医风、医疗保障、额外工作等情况。护士长具有全科总奖金10%～20%的调控权。科室月绩效奖金分配原则，80%及以上根据工作量进行分配，20%及以下根据职称（职称参照系数：主任医师1.8、副主任医师1.6、主治医师1.3、医师1.0。主任护师1.8、副主任护师1.6、主管护师1.3、护师1.0、护士0.8）、岗位职责等因素进行分配。

（三）评价指标

比较传统绩效分配模式（收入支出法）和基于RBRVS 的绩效新分配模式下，2020 年1 月至2020 年12 月泌尿外科护士人均绩效津贴差异程度。

（四）统计学方法

使用SPSS 18 统计软件进行分析。定性资料采用频数、百分比（%）进行描述，采用卡方检验进行比较，定量资料采用均数±标准差（x±s）进行描述，采用t 检验进行比较，以P<0.05 为差异有统计学意义。

二、结果

结果解释如下：

实施前、后两组的统计描述（见表1）：实施前x±s=2899.83±675.32，实施后x±s=3223.75±487.99。

表1 成对样本统计量

对x1（实施前）-x2（实施后）形成的新的变量进行单样本t 检验，其假设检验为差值是否为0，其差值的均数为-323.917，标准差为222.325，差值的95%的可信区间为（-535.701，-112.132），t=-3.366，P=0.006<0.01，故可以认为传统绩效分配模式与基于RBRVS 护理绩效分配模式核算下的绩效津贴有差异，且基于RBRVS 护理绩效分配模式高于传统绩效分配模式（表2）。

表2 成对样本检验

三、讨论

基于RBRVS 护理绩效分配模式为护理单元和护理人员建立了独立的工作量项目和考评体系，根据医生、护士岗位职责不同，将工作任务精细划分，单独核算，基本实现了“医护分开”，最大限度地提高了医护人员的工作积极性。并且通过不同护理单元分类系数，充分考虑由于收治病种的不同所带来的工作性质的差异。同时在成本控制上也更加精确，抛去传统全成本控制理念，把成本细化为可控成本和不可控成本[4]。可控成本为某一时期内，科室或核算单元通过一定的方法、手段，在特定责任范围内能够直接确定和控制的成本，包括：人员工资、低值耗材、办公耗材成本、医疗垃圾处理成本及供应室、洗衣房分摊成本等。不可控成本为科室总体上难以控制的成本，如高值耗材、检测试剂、设备折旧、房屋折旧、水电费和修护费等。对可控成本加以约束，弱化不可控成本影响，真正做到了精细化管理。

基于RBRVS 的绩效分配模式基本实现了“同岗同酬、多劳多得、优劳优得”等优势。传统核算方法((收入—支出)×提成比例)受收费价格影响较大，而基于RBRVS 的绩效分配模式则是按点值提成，同一项目各单元单价相同，不受价格因素制约，与核算收入无关，与工作量直接挂钩，更能体现劳动风险、负荷和效率，更趋于公平合理[5]。且运用RBRVS 评价护理的执行项目工作量，比单纯使用服务人次或护理时长作为工作量评价依据要全面、充分。表1 数据显示，改革后泌尿外科护理人员人均绩效均有所提升（P<0.05），并且危重症患者多、劳动强度大、技术风险高的时段，人均绩效提升更为明显，体现了向临床一线、艰苦岗位人员倾斜的导向，基本实现了“同岗同酬、多劳多得、优劳优得”的目标，达到了我院推行绩效改革的目标。

四、小结

绩效考评是一项复杂的系统工程，信息技术在其中发挥着重要的作用，医院信息化建设水平直接影响着RBRVS 绩效模式的实施，严格按照医疗规范和管理要求设计的、集成度较高的信息系统，将极大地简化绩效数据采集过程[6]，从而提高工作效率和决策水平等[9]。当然，绩效改革不能一挥而就，绩效奖金关系到每个人的切身利益。在改革之前需要做大量的前期准备工作，包括对职工的动员和宣传，使职工接受、理解这种新的方法，否则可能造成职工中的思想动荡。目前，我院对于新方案的探索还处于初级阶段，仅在个别试点科室执行。同时做好对数据的统计、分析工作以及完善信息系统，使其具备支持改革的能力。但是，RBRVS 只是一种绩效奖金分配的思路，它不是万能的，所以判断哪种方式更合理，还需要结合医院自身发展目标、文化、现状等实际情况来综合判断，最终成就具有本医院特色的绩效管理模式。